老年髖部骨折病人跌倒恐懼評估工具的研究進展

董芳輝 胡三蓮 韋小梅 張亞娟

基金項目 上海市第六人民醫院醫院管理研究中心醫院管理健康聯合體科研專項項目，編號：lylht202303；上海現代護理職業教育集團特聘兼職教師資助計劃項目，編號：hlzjtpgr202308

作者簡介 董芳輝，副主任護師，碩士研究生在讀

通訊作者 胡三蓮，E?mail：liuliu9027@163.com

引用信息 董芳輝，胡三蓮，韋小梅，等.老年髖部骨折病人跌倒恐懼評估工具的研究進展[J].護理研究，2024，38（13）：2341?2345.

Research progress on fall fear assessment tools in elderly patients with hip fracture

DONG Fanghui， HU Sanlian， WEI Xiaomei， ZHANG Yajuan

Shanghai Sixth People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200233 China

Corresponding Author? HU Sanlian， E?mail： liuliu9027@163.com

Keywords??? the elderly； hip fracture； fear of falling； assessment tools； nursing； review

摘要? 對國內外老年髖部骨折病人跌倒恐懼評估工具的內容與特點、應用情況及應用局限性等進行綜述，并提出建設性的解決措施，以期為我國老年髖部骨折病人跌倒恐懼評估和管理提供參考依據。

關鍵詞? 老年人；髖部骨折；跌倒恐懼；評估工具；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.015

隨著社會老齡化加劇，骨質疏松癥病人數量急劇上升，髖部骨折是骨質疏松癥最嚴重的后果，65歲及以上老年女性、男性髖部骨折的發病率分別為957.3/10萬、414.4/10萬，具有高發生率、高致殘率和高病死率的特點[1]。2018年，骨質疏松學會亞洲聯合會的研究表明，亞洲的髖部骨折人數將會由2018年的112.406萬例增加至2050年的256.349萬例[2]。老年人髖部骨折后普遍存在跌倒恐懼（fear of falling，FOF），一項對208例髖膝關節置換術后病人的調查中顯示，42.2%的老年病人在第1次活動時存在嚴重的跌倒恐懼[3]。跌倒恐懼指在進行某項活動時為了避免跌倒而出現的自我效能或信心降低，進而產生恐懼、回避的行為[4]。跌倒恐懼是老年髖部骨折病人術后康復的重要影響因素，存在跌倒恐懼的病人會因懼怕跌倒而影響早期的功能鍛煉，進而可導致關節囊粘連、關節萎縮以及靜脈血栓等嚴重并發癥[5]。通過有效的護理評估，早期識別跌倒恐懼的嚴重程度，進行針對性干預是重要的治療手段。現對國內外不同跌倒恐懼評估工具的內容以及特點進行比較，并分析其利弊，旨在為老年髖部骨折病人跌倒恐懼評估提供參考。

1? 老年髖部骨折病人跌倒恐懼的發生現狀

髖部骨折是老年人的一個主要健康問題。有研究報道，在住院病人中，50%～68%的髖部骨折病人存在跌倒恐懼[6?8] ，并導致了較差的康復結局。Bower 等[9]研究也顯示，老年髖部骨折病人 4 周和 12 周跌倒恐懼的發生率分別為 61%和 47%。跌倒恐懼影響了髖部骨折后的恢復，也是限制老年病人功能恢復的重要因素。有研究指出，在髖部骨折的康復期，隨著跌倒恐懼程度的增加，病人愈加回避活動，從而導致自理活動能力降低，影響其生活質量[10]。 張華果等[11]對老年髖部骨折術后病人跌倒恐懼心理體驗的質性研究也得出同樣的觀點。Klaus等[12] 的研究結果也支持了先前的研究，即跌倒恐懼是影響功能恢復的一個重要因素，而且在老年髖部骨折后3個月內很常見。目前臨床上關于髖部骨折病人跌倒恐懼的測量工具可分為直接測量跌倒恐懼的工具和關注與跌倒相關的平衡信心或自我效能的工具2類。

2? 老年髖部骨折病人跌倒恐懼的評估工具

2.1 單條目問題法

用于判斷是否存在跌倒恐懼，通過詢問“您害怕／擔心跌倒嗎？”進行評定，回答“不害怕“者則不存在跌倒恐懼；回答“略微害怕”“有些害怕”和“非常害怕”則認為存在跌倒恐懼。盡管單條目問題法簡單易行，能快速識別跌倒恐懼的存在，老年病人容易理解，且李鶯等[13]對該單條目問題法的重測信度良好，但這種方法無法判斷不同難易活動中跌倒恐懼的程度，易導致跌倒恐懼的發生率偏高[14] 。此外，還有跌倒恐懼視覺評估量表（Visual Analogue Scale?Fear of Falling，VAS?FOF），該量表最初由荷蘭研究者設計，是使用可視的一個數字刻度來測量跌倒后的感知，刻度數值為1～10，1表示“沒有跌倒恐懼”，10表示“極度恐懼”，通過調查650例跌倒后到急診科就診的老年人進行信效度檢驗，應用組內相關系數（ICCs）和斯皮爾曼相關系數（SCCs）分別評估證據的信度和效度，組內相關系數為0.57[15]。伊朗研究者應用該量表對60歲以上且3個月內進行過老年髖部骨折手術的病人進行調查研究[16]。該量表優點是可以方便、快捷識別病人的跌倒恐懼情況，但是VAS?FOF無法判斷不同難易活動中的跌倒恐懼程度，且評估依賴于病人的主觀判斷，因此只能作為跌倒恐懼的篩選手段。

2.2 跌倒效能量表（Falls Efficacy Scale，FES）

該量表由Tinetti等[17]于1990年在班杜拉自我效能理論的基礎上研制，用來測評老年人在不跌倒的情況下完成一些日常活動 （如穿脫衣服、打掃房間、購物等） 的信心水平。FES共計10個條目，每個條目賦值1～10分，總分共100分，得分越高表示老年人的跌倒效能越好，以70分為界，<70分為低跌倒效能，≥70分為高跌倒效能。研究者在社區老年人進行應用，得出量表的Cronbach′s α系數0.90，重測信度為0.71，具有良好的信效度。瑞典研究者應用該量表對55例老年髖部骨折術后病人進行評估，證實FES測量的跌倒效能與跌倒恐懼之間存在顯著關系，對病人術后功能鍛煉有指導作用[18]。該量表有一定的局限性，它主要評估室內簡單的活動，不能用于測評戶外活動的情況。FES可以很好地評估老年病人的跌倒效能，但該量表幾乎只是涉及非常基本的日常活動，對評估衰弱或者身體殘疾的病人適用性更強，對于髖關節術后需要進行復雜功能鍛煉的病人適用性不強。此外，FES的條目沒有直接評估社會環境對跌倒恐懼的影響。

2.3 國際版跌倒效能量表（the Falls Efficacy Scale? International， FES?I）

該量表是由Yardley等[19]于2005年基于FES研制的，共16個條目，分別為打掃衛生、穿脫衣服、做飯、洗澡、外出購物、轉移到凳子上、上下樓梯、室外活動、腰部活動、接聽電話、光滑的地面上行走、拜訪朋友、在人口聚集的地方行走、在不平坦的地方行走、上下斜坡、外出參加社交活動。用于測量在不發生跌倒的情況下對從事難易不等的日常活動和社會活動的擔憂程度。量表采用Likert 4級評分法進行賦值，總分16～64分，得分越高表明跌倒恐懼的程度越高。研究者通過對704名60～94歲的社區老年人進行應用，得出量表的Cronbach's α系數為0.96[19]。Visschedijk等[20]應用該量表對100例年齡≥65歲的老年髖關節骨折術后病人進行驗證，得出Cronbach's α系數為0.94，FES?I的信度和結構效度良好，證明該量表可用于評估髖部骨折后病人的跌倒恐懼。FES?I被翻譯為多國語言，得到廣泛的驗證與應用，被公認為跌倒恐懼評估的“金標準”。郭啟云等[21]于2015年將其引入中國，通過對421名社區老年人進行評價，得出量表Cronbach's α系數為0.921，Guttman 分半信度系數為0.914。FES?I彌補了FES缺少室外活動相關維度測評的缺陷。考慮到測量各種難易程度活動的需求及病人語言和文化的多元性，同時增加了心理測量的特性，可以很好地滿足跌倒恐懼的測評。國內研究者僅將該量表應用于社區老年人、腦梗死病人中，未對髖關節骨折病人進行應用。

2.4 修正版跌倒效能量表（Modified Falls?efficacy Scale，MFES）

該量表是由加拿大研究者Nancy等[22]于2008年在借鑒FES的基礎上研制的，主要用于評估在進行活動時不跌倒的信心，該量表可以分成2個組成部分，一部分是評估日常的基本活動，另一部分是評估更具挑戰性的活動。量表共14個條目，每個條目評分為0～10分，分數越高表明信心越足，跌倒恐懼的程度越低，最后得分為各項目累計所得。Oude 等[23]使用該量表調查了髖部骨折術后2周內病人的跌倒恐懼、疼痛以及抑郁并行相關性分析，結果顯示跌倒恐懼比疼痛和抑郁更能預測髖部骨折術后的功能恢復情況。郝燕萍等[24]于2005將該量表引入我國，通過對廣州260例住院和社區老年人應用，評價其信效度，得出分半信度為0.95，具有較好的信效度。MFES與FES相比，新增了室外活動的項目，同時強調了在進行活動時特定輔助設備的使用。目前國內關節置換術后的跌倒恐懼研究大多使用該量表作為研究工具[25?26]。

2.5 簡明跌倒效能量表（the Short Falls Efficacy Scale?International，Short FES?I）

Short FES?I是Kempen等[27]于2008年考慮FES?I的條目較多臨床實施起來困難的情況，在保留初始量表心理特性的基礎上，將原有的16個條目縮減為7個條目（穿脫衣服，洗澡、淋浴，從椅子上站起來/坐下，上下樓梯，拿高過頭頂/撿地上的東西，上下斜坡，出去參加活動），采用Likert 4級評分法進行賦值，總分為7～28分，分值越高表明跌倒恐懼越強。研究者修訂完畢后選取193名70～92歲的老年人進行應用研究，比較FES?I與Short FES?I信效度情況，得出量表Cronbach's α系數為0.97，Short FES?I與FES?I相關系數為0.97，在評估時間較短或受訪者填寫較長問卷的能力較低時，Short FES?I效果更好 。Short FES?I在國外已被廣泛應用于社區老年人群、腦卒中、帕金森病、脊髓側索硬化癥、髖關節骨折病人等[28?29]。鄧寧等[30]將該量表進行本土化后，對105例腦梗死病人進行應用，評價其信效度，得出量表Cronbach's α系數為0.9774。Short FES?I各選項設置簡明易懂，測評所需時間較短，更適合臨床篩查使用。

2.6 修訂版跌倒恐懼量表 （Fear of Falling Questionnaire?Reversed，FFQ?R）

該量表是由Bower等[31]于2015年研制的，共計15個條目，采用Likert 4級評分法進行賦值，總分值為15～60分，分值越高表示越害怕跌倒，研究者通過對405例髖部骨折術后恢復期的老年人進行應用，得出量表的信效度為Cronbach's α系數為0.72～0.83[31]。Dautel等[32]將FFQ?R翻譯為德語版并應用于156例住院髖部或者骨盆骨折術后的老年人，得出Cronbach's α系數為0.78。王蕾等[33]于2022年將該量表進行漢化，并對140例老年住院病人進行應用，結果顯示量表的條目水平的內容效度指數（I?CVI）為0.87～0.93，量表水平的內容效度指數（S?CVI）為0.90，Cronbach's α系數為0.747，具有良好的信效度。初始量表的制作者考慮到原有的跌倒恐懼量表更多的是考慮特定的運動以及自我效能的測量，很少關注到病人恐懼的情緒，為了彌補先前量表的不足，進行該量表的研制，共有威脅程度、未來預期、應對潛力和傷害后果4個維度，條目的內容包括諸如“我擔心再次跌倒”“如果我跌倒了，我的生活將會發生很大變化”等心理恐懼的內容，更能獲得病人跌倒恐懼的情況，但目前該量表在國內老年髖部骨折病人中的適用性和可靠性尚有待進一步驗證。

2.7 老年人活動與害怕跌倒量表（Survey of Activities and Fear of Falling in the Elderly，SAFE）

該量表是由Lachman等[34]制定，可調查活動期間的跌倒恐懼及其引起的不良結局，包含日常活動和社會活動2個維度，該量表共22個條目，采用Likert 4級評分法進行賦值，得分越高表示越害怕跌倒和活動受限程度越高[23]。2019年，Liu等[35]翻譯為中文版SAFE?C，并對108例腦卒中病人進行調查研究，結果顯示其Cronbach's α系數為0.90。該量表可調查活動期間的跌倒恐懼及其引起的不良結局，包含日常活動和社會活動2個維度，然而，國內外尚未有此工具應用于髖部骨折病人的研究報告。

2.8 修訂版老年人活動和害怕跌倒量表（Survey of Activities and Fear of Falling in the Elderly，SAFFE）

由Lucy等[36]在原版SAFE的基礎上研制而成。SAFFE共17個條目，每個條目計1～3分，得分越高說明跌倒及活動受限程度越高。2014年，郭啟云等[37]將其漢化，并對200例老年住院病人和400名社區老年人進行應用，結果顯示量表Cronbach's α系數為0.940。SAFFE在國外已在老年人髖部骨折和帕金森病中進行應用，可用于評估老年人因害怕跌倒而使活動能力受限的風險，該量表內容簡單、容易理解，便于回答。

3? 老年髖部骨折病人跌倒恐懼評估工具的比較

3.1 老年髖部骨折病人跌倒恐懼評估工具評估內容比較

對國內外目前常用的8種老年髖部骨折病人跌倒恐懼評估工具進行總結，并對不同評估工具的評估內容進行總結，見表1。老年髖部骨折病人跌倒恐懼評估工具經歷了如下轉變。1）由單維度到多維度變化：VAS?FOF主要是單維度評估跌倒恐懼的感知，FES主要是測量室內活動的跌倒恐懼，SAFE包含日常活動和社會活動2個維度，Short FES?I涵蓋低、中、高水平活動以及戶外活動項目4個維度，跌倒恐懼評估量表內容、維度更全面，經歷了由單向的直接測量恐懼到關注與跌倒相關的平衡信心或自我效能的工具。2）由基本日常活動的評估到更具挑戰性活動的評估：FES大多只是涉及非常基本的日常活動，FES?I、SAFE增加了社會活動的評估，FES?I被翻譯成多國語言并得到驗證，被公認為跌倒效能測量的“金標準”，彌補了FES缺少室外活動維度測評的缺陷。3）由單純評估活動到心理因素的評估：FES?I考慮到測量各種難易程度活動的需求，增加了文化因素及心理測量的特性；Short FES?I考慮到FES?I的條目較多、臨床實施起來困難的情況，在保留初始量表心理特性的基礎上，將原有條目進行了縮減；FFQ?R關注到病人恐懼的情緒，彌補了先前量表對心理因素關注不足的問題[31]，條目的內容涵蓋了諸如“我擔心再次跌倒”“如果我跌倒了，我的生活將會發生很大變化”等心理恐懼的內容，更能獲得病人跌倒恐懼的情況。

3.2 老年髖部骨折病人跌倒恐懼評估工具適用性比較

通過文獻回顧發現，不同老年髖部骨折病人跌倒恐懼評估工具具有不同的特點，各有利弊，但是在臨床應用的過程中需要結合髖部骨折病人的自身特點并對其進行信效度檢驗及臨床檢驗。跌倒恐懼篩選可選擇VAS?FOF，因其可以方便、快捷識別病人的跌倒恐懼情況；評估不同難易活動中的跌倒恐懼程度，可優先考慮選擇FES?I，FES?I評估的活動內容更全面，考慮到文化的多元性，增加了心理測量的特性，臨床實用性更強，得到廣泛應用，且經過信效度驗證。FFQ?R更加關注髖部骨折病人恐懼的情緒，維度設置為威脅程度、未來預期、應對潛力和傷害后果，且被證明具有良好的信效度[31]，但該工具只在美國和德國髖部骨折病人中得到廣泛應用，我國學者將其漢化并在老年住院病人中進行信效度檢驗。但目前該量表在國內老年髖部骨折病人中的適用性和可靠性尚有待進一步驗證。

4? 小結

綜合文獻發現，國外老年髖部骨折病人跌倒恐懼評估工具比國內評估工具的開發過程更為嚴謹，且大多進行了信效度檢驗，因此，建議我國研究者在充分借鑒國外先進評估工具的基礎上，開發適合我國需求及文化背景的評估工具。未來應開展高質量、多中心的研究以檢驗評估工具的有效性，為我國老年髖部骨折病人跌倒恐懼的評估提供科學、有效的工具。

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（收稿日期：2023-05-09；修回日期：2024-04-07）

（本文編輯 崔曉芳）