基于ERAS的腹腔鏡肝切除術手術室護理研究進展

郭棟 付秀榮 李恒

作者簡介 郭棟，護士，碩士

通訊作者 付秀榮，E?mail：940813036@qq.com

引用信息 郭棟，付秀榮，李恒.基于ERAS的腹腔鏡肝切除術手術室護理研究進展[J].護理研究，2024，38（13）：2346?2349.

Research progress on laparoscopic hepatectomy nursing in operating room based on ERAS

GUO Dong， FU Xiurong， LI Heng

Taiyuan Hospital， Peking University First Hospital， Shanxi 030032 China

Corresponding Author? FU Xiurong， E?mail： 940813036@qq.com

Keywords??? enhanced recovery after surgery， ERAS； laparoscopy； hepatectomy； operating room； nursing； review

摘要? 對快速康復護理（ERAS）的概念、基于ERAS的腹腔鏡肝切除術手術室護理研究和病人結局進行綜述，探討現階段研究的不足并指出研究方向，以期為腹腔鏡肝切除術的手術室護理提供更優化、更適合的ERAS護理方案，提高病人的生存質量。

關鍵詞? 快速康復護理；腹腔鏡；肝切除術；手術室；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.016

肝癌是全球第六大常見癌癥，肝切除術是早期和中期肝癌的首選治療方法[1]。腔鏡手術具有創傷小、出血少、恢復快和并發癥較低等優勢[2]，但由于肝臟具有解剖結構特殊、血供豐富及脈管復雜等特點，腹腔鏡肝切除術病人手術風險高、難度大、病人應激反應大、術后易發生并發癥、疼痛管理不理想和住院時間延長等問題[3?4]，因此，需要建立腹腔鏡肝切除術特有的快速康復護理（enhanced recovery after surgery，ERAS）護理方案來規范圍術期的管理，以提高手術護理安全性。研究顯示，基于ERAS理念的規范化手術室護理流程能夠加強多學科合作，降低術后并發癥發生率，加速病人康復[5?7]。現通過介紹ERAS概念以及基于ERAS的腹腔鏡肝切除術手術室護理研究現狀及其病人結局，探討現階段研究的不足并指出未來研究方向，旨在為手術室護理人員基于ERAS理念的腹腔鏡肝切除術手術室循證護理與實踐提供參考。

1? ERAS概述

ERAS于1997年首次提出[8]，是基于循證醫學的一系列圍術期優化措施，其核心是在外科醫生、麻醉醫生、護士及其他專家等多學科合作的基礎上，采取多模式疼痛管理減少手術應激以及術后并發癥的發生，從而達到快速康復的目的[9]。ERAS理念和腹腔鏡肝切除術均是21世紀肝臟外科發展的重要方向，是21世紀微創手術發展的必然選擇，其在減少病人應激、促進病人快速康復中起到十分重要的作用。2016年，國際ERAS協會發布了“肝臟手術的ERAS指南”[10]，2017年，我國微創外科醫師委員會制定了“腹腔鏡肝切除術加速康復外科中國專家共識”[11]，但基于ERAS理念的圍術期護理方案的規范和有效實施仍需進一步的臨床探索。

2? 基于ERAS的腹腔鏡肝切除術護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視

術前訪視是手術室護士的工作之一，在調動病人能動性及提高手術配合質量方面有重要作用[12?14]。手術室護士須在術前1 d告知對病人腹腔鏡肝切除術前不需常規進行腸道準備，僅在術前6 h禁食固體食物，2 h禁食清流質食物即可[11]。同時，可聯合康復科與營養科為病人進行營養風險篩查，制定關于病人腹腔鏡肝切除術前營養支持、術后康復計劃、日常活動和營養目標清單[15]，以促進病人的術后康復。相關研究顯示，醫護一體化的病人個體術前訪視可顯著提高病人術前知曉率和手術服務質量[16]，手術室護士需在訪視結束后將病人需求與科研證據和臨床經驗相結合制訂護理決策[5]，及時與手術團隊成員溝通，建立手術醫生、麻醉醫生、巡回護士與器械護士微信討論群，主動向醫生了解該病人手術在麻醉及護理方面的需求，提前備好手術用物，以縮短手術時間[17]。當前的術前訪視體現了針對病人的個性化護理，今后研究者應在循證基礎上進一步制訂針對不同程度病情病人的術前訪視方案，同時加強多學科聯合實踐，形成適用于腹腔鏡下肝切除病人手術室護理的術前訪視模式。

2.1.2 術前用藥

術前用藥的目的是降低手術后并發癥發生率。腹腔鏡肝切除病人一般術前用藥為口服糖類與輸注抗生素。研究顯示，術前口服糖類對肝切除術病人維持肌肉組織的正常功能和氮平衡、顯著降低術后胰島素抵抗發生率方面有重要作用，病人須在術前2 h口服10%葡萄糖溶液250～500 mL以達到降低胰島素抵抗的效果[15， 18]，對于抗生素的輸注須在切皮前半小時才能達到最佳效果[19]。而實際臨床手術受到連臺手術、術前準備、手術間清潔速度等的影響，延遲率為10%以上[20?21]，對于嚴格把控腹腔鏡肝切除術前糖類與抗生素的應用時機是手術室護理工作的難點，如何進一步提高腹腔鏡肝切除病人預防性用藥的規范性和高效性有待進一步研究。

2.2 術中護理

2.2.1 術中低體溫的預防護理

ERAS推薦術中常規監測病人體溫不低于36 ℃[19]，但腹腔鏡肝切除術中低體溫發生率高，對術后譫妄、術后感染和住院時間延長有消極影響[22]。有研究顯示，對二氧化碳（CO2）加溫、加濕可以預防術中低溫的發生[23]，但是不同的研究及Meta分析得出的結論尚存在爭議，還需要國內外學者的繼續研究。雖然不同研究結果略有不同，但均顯示年齡、體質指數（BMI）、基線體溫、沖洗液量和手術持續時間是術中低體溫的危險因素[24]。潘張華等[25]針對以上危險因素，將手術病人分為低危與中高危，在低危病人進入手術室前半小時將手術室溫度維持在24～26 ℃，濕度維持在50%～60%，進入手術室后將棉被覆蓋在病人身上以減少散熱，非手術部位直接加蓋37～40 ℃的保溫毯，術中密切監測并及時處理病人異常的耳溫或鼻咽溫，手術結束前半小時調整麻醉恢復室溫、濕度至與手術室相同；在此基礎上，將中高危病人術中需用到的沖洗液或補液預熱至37～40 ℃，提前將血袋取出置于室溫下，同時將加熱毯平鋪于手術床床單下以保持中高危病人體溫穩定等措施降低了手術病人低體溫發生率。李彩花等[26]應用基于循證的預見性綜合保溫護理措施后顯示病人體溫維持良好。因此，通過以循證為基礎的綜合保溫干預可以明顯改善病人術中不同時間體核溫度，降低低體溫的發生。

2.2.2 術中獲得性壓力性損傷的預防護理

評價手術室護理質量的重要指標之一是術中獲得性壓力性損傷發生情況。有研究顯示，腹腔鏡下肝切除術中獲得性壓力性損傷發生率為20%以上[27]，當前針對腹腔鏡下肝切除術中獲得性壓力性損傷的預防護理主要圍繞危險因素和預防措施展開。Ma等[28]通過對手術室器械相關壓力性損傷的臨床特征及危險因素分析發現損傷來源包括生命監測設備（31.62%）、輔助治療設備（27.94%）、治療設備（19.12%）和敷料（3.67%），病人的BMI、平均動脈壓和器械工作時間是獲得性壓力性損傷的獨立危險因素。針對術中獲得性壓力性損傷，國內外學者已制定了不同類型的評估工具[29?30]，均顯示有良好的預測效果，并且提出了有效的預防工具和措施。Cunha等[31]研究發現，病人仰臥位的錯誤體位擺放會導致眼內壓升高或腹壓過高，并設計規范體位擺放，輔助以新型泡沫敷料等保護具可有效降低病人術中壓力性損傷的發生[32?35]。針對術中獲得性壓力損傷的預防研究已經很多，包括評估工具、預防工具及預防措施，手術室護士應根據病人需求，同時考慮節力原則，加強預防用具的研發與預防措施的改進。

2.2.3 術中靜脈血栓栓塞癥的預防護理

腹腔鏡下肝切除術病人圍術期常見的并發癥之一是深靜脈血栓，促凝劑和抗凝劑之間的平衡可能使血栓形成風險增加，評估肝切除術的研究報道了靜脈血栓栓塞的發生率為2.8%～4.7%[36?38]，且在初始發生深靜脈血栓后的20年內，深靜脈血栓的復發率為10%～36% [39]。ERAS協會建議術后繼續深靜脈血栓預防，直到病人可完全活動[40]。目前關于深靜脈血栓的機械性預防主要以壓力彈力襪、間歇性氣囊加壓和空氣波壓力治療儀的單用或聯合使用為主[41?43]，均證明對降低術中靜脈血栓栓塞癥有顯著效果。因此，手術室護士需要不斷提高預防病人術中深靜脈血栓的主動性，保障病人術中安全。

2.3 術后護理

腹腔鏡肝切除術后疼痛影響因素復雜，若采用傳統的疼痛管理模式，約半數病人術后經歷中重度疼痛，嚴重影響術后快速康復，因此手術室護士術后回訪的重要內容之一是做好病人的鎮痛指導[11]。ERAS理念推薦病人術后以多模式鎮痛為主，通過不同類藥物和鎮痛方式的組合使用來達到術后最佳鎮痛效果[44]，在泌尿外科、骨科和婦科等手術術后得到了廣泛應用[24， 45]。柯琦等[44， 46]針對不同肝切除術病人術后病情，采用階梯式用藥、替代療法、意念轉移等多模式進行鎮痛護理，有效降低了病人圍術期的疼痛程度[47]。因此，建議手術室護士在基于循證的基礎上，主動對病人術后的鎮痛方式選擇進行指導，以降低病人術后不良反應發生率。

3? 基于ERAS理念的腹腔鏡肝切除術病人結局

不同研究對腹腔鏡下肝切除術病人結局指標的選擇不同，但均包括肝切除術后恢復和長期預后的影響。國內學者將ERAS理念應用于腹腔鏡下肝切除術病人的手術室護理，縮短了病人術后首次排氣時間與住院時間，減輕了術后應激，降低了并發癥發生率，提高了病人對護理的滿意度[48?49]。國外學者將ERAS理念應用于腹腔鏡下肝切除術，病人的術后疼痛程度減輕、再次住院與再次手術率下降[50?51]，但術后并發癥如膽漏和肝衰竭發生率明顯下降。與傳統手術室護理相比，ERAS理念指導的腹腔鏡肝切除術護理降低了一般并發癥的發生率，但肝切除術特有的并發癥未明顯減少。因此，基于ERAS理念，還需術前與外科醫生共同評價病人的肝臟狀態，合理設計肝臟切除方式與手術配合流程，進一步降低腹腔鏡肝切除術并發癥發生率。

4? 小結

微創外科與ERAS的緊密結合必將是21世紀外科學發展的方向，ERAS也必將應用于腹腔鏡肝切除的術前、術中及術后的全程管理中。盡管現有的研究顯示，肝切除術中開展ERAS在一定程度上具有安全性、可行性和有效性，但在對腹腔鏡下肝切除術病人實施ERAS時，應考慮到肝臟手術復雜性的特點，遵循個體化原則，對病人進行規范化的護理，同時提升手術室護士的積極性，加強與外科醫生、麻醉醫生及營養康復專家的多學科合作，進一步進行臨床實踐探索與總結，加強質量控制與持續改進策略，在循證醫學指導下繼續優化ERAS理念，促進更優、更合適的腹腔鏡肝切除術ERAS護理方案實施。

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（收稿日期：2023-05-29；修回日期：2024-04-03）

（本文編輯 崔曉芳）