2023年美國預防臨床服務指南工作組《妊娠期高血壓疾病篩查》推薦聲明解讀

張鵬 劉力滴 楊梓鈺 楊榮 呂垚 周伊恒 方湘 雷弋 代華 廖曉陽

基金項目：四川省科技廳軟科學項目（2022JDR0325）

引用本文：張鵬，劉力滴，楊梓鈺，等. 2023年美國預防臨床服務指南工作組《妊娠期高血壓疾病篩查》推薦聲明解讀［J］. 中國全科醫學，2024，27（29）：3581-3586. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0149. ［www.chinagp.net］

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? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

【編者按】 美國預防臨床服務指南工作組（USPSTF）致力于通過對預防疾病和延長壽命的有效方法提出循證建議來改善人群健康。《中國全科醫學》開辟“美國預防臨床服務指南解讀系列”欄目，特邀請USPSTF核心成員LiLi教授作為該欄目的執行主編，把握翻譯和解讀的準確性。

《中國全科醫學》2024年11期刊登了USPSTF關于阿司匹林用于成年人心血管疾病的一級預防、肺癌篩查推薦的解讀，12期刊登了他汀類藥物用于成年人心血管疾病的一級預防、成年人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征篩查推薦的解讀，14期刊登了慢性阻塞性肺疾病篩查、成年人焦慮障礙推薦的解讀，15期刊登了成年人抑郁癥和自殺風險篩查、兒童和青少年血脂異常篩查推薦的解讀，17期刊登了成年人進行行為咨詢干預促進合理膳食和身體活動預防心血管疾病推薦的解讀，本期刊登妊娠期高血壓疾病篩查推薦的解讀。掃描右側二維碼查看美國預防臨床服務指南解讀系列合輯。

【摘要】 妊娠期高血壓疾病（HDP）是導致全球孕產婦及圍生兒死亡的主要原因之一，其發病率和死亡率呈逐年增加趨勢。2023年美國預防臨床服務指南工作組通過評估最新研究證據并分析HDP篩查的獲益和危害，更新發布了《妊娠期高血壓疾病篩查》推薦聲明（以下簡稱“推薦”）。該推薦與2017版推薦相比，進一步肯定了血壓測量篩查HDP的重要性，肯定其具有實質性的凈獲益，建議在整個妊娠期測量血壓以篩查HDP。本文基于《指南解讀類文獻報告規范的制訂指南（RIGHT for INT）》，探討分析該推薦的核心要點及其對我國全科醫生的指導意義。

【關鍵詞】 妊娠期高血壓疾病；篩查；指南解讀；美國預防臨床服務指南工作組

【中圖分類號】 R 714.246 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0149

Interpretation of the 2023 Recommendation Statement by the U.S. Preventive Services Task Force on the Screening for Hypertensive Disorders of Pregnancy

ZHANG Peng1，LIU Lidi2，YANG Ziyu2，YANG Rong2，LYU Yao2，ZHOU Yiheng2，FANG Xiang3，LEI Yi2，4，DAI Hua1，2，LIAO Xiaoyang1，2，4*

1.Teaching&Research Section，General Practice Medical Center，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China

2.General Practice Ward/International Medical Center Ward，General Practice Medical Center，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China

3.Department of General Internal Medicine，Key Laboratory of Birth Defects and Related Diseases of Women and Children（Sichuan University），Ministry of Education，West China Second University Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China

4.General Practice Medical Center and General Practice Research Institute，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China

*Corresponding author：LIAO Xiaoyang，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：625880796@qq.com

【Abstract】 Hypertensive disorders of pregnancy（HDP） is one of the leading causes of maternal and perinatal mortality worldwide，with increasing incidence and mortality year by year. In 2023，the U.S. Preventive Services Task Force（USPSTF） updated the recommendation statement on screening for hypertensive disorders of pregnancy by evaluating the latest research evidence and analyzing the benefits and harms of screening for HDP. The recommendation，compared with the 2017 version，further affirms the importance of blood pressure measurement in screening for HDP，affirms substantial net benefit，and recommends blood pressure measurement throughout pregnancy to screen for HDP. This article explores and analyzes the key points of this recommendation based on the RIGHT statement for introductions and interpretations of guidelines in Chinese（RIGHT for INT） and its implications for guiding general practitioners in China.

【Key words】 Hypertensive disorders of pregnancy；Screening；Guideline interpretation；U.S. Preventive Services Task Force

妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorders of pregnancy，HDP）是導致孕產婦及圍生兒死亡的主要原因之一［1］，全球因HDP死亡的人數占孕產婦總死亡的10%～16%［2］。2017—2019年美國孕產婦因HDP死亡的人數占6.3%［1］，最新數據顯示2021年中國孕產婦因HDP死亡的人數占8.0%［3］。最新證據表明，與血壓正常的孕婦相比，患任何HDP（尤其是子癇前期）均與將來患高血壓和心血管事件風險增加有關，產后1年高血壓風險高4倍，產后10年和20年高血壓風險高2倍，心血管疾病事件高2～4倍［4］。HDP發病和死亡是可以預防的［5］，美國預防臨床服務指南工作組（U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF）致力于為美國初級保健醫生提供臨床預防服務的循證建議，2017年USPSTF已肯定了通過血壓測量篩查子癇前期具有凈獲益［6］。USPSTF在2023年對最新研究證據進行了系統評價以評估HDP篩查的利弊，并于2023年9月在JAMA雜志上發表了《妊娠期高血壓疾病篩查》推薦聲明［2］（以下簡稱“推薦”）。該推薦與2017版推薦相比，進一步肯定了血壓測量篩查HDP的重要性，肯定其具有實質性的凈獲益，建議在整個妊娠期測量血壓以篩查HDP。但我國目前暫無相應指南或共識系統地探討HDP篩查的利弊及其推薦建議，因此，本研究基于我國《指南解讀類文獻報告規范的制訂指南（RIGHT for INT）》［7］對該推薦的核心要點進行解讀并探討其對我國全科醫生的指導意義，同時采用國際公認的指南研究與評價工具RIGHT［8］評價該推薦的報告質量。解讀團隊由心血管專業、全科專業心血管亞專業的臨床醫生、妊娠期高血壓疾病專家、循證醫學方法學專家及指南制訂方法學專家組成，解讀團隊與原指南團隊無任何利益沖突。

1 推薦制訂背景和方法

該推薦適用于所有未診斷為HDP的孕婦。該推薦未報告其主要使用者和應用的具體環境，報告了USPSTF成員信息、其可能存在的利益沖突及其采取的管理方式，聲明了資助情況（USPSTF的運作由美國醫療保健研究與質量局支持）。USPSTF委托進行了HDP篩查有效性最新證據的系統評價［5，9］，數據來源于Medline、PubMed、Embase和Cochrane Library對照試驗注冊中心在2014-01-01—2022-01-04（并持續監測到2023-02-01）的研究。審查重點在于評估因妊娠時間、頻率和方式而異的不同篩查方法的相對有效性。最終納入了6項中等質量的研究［5項隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）和1項歷史對照研究］。USPSTF根據證據強度和預防服務的利弊平衡，為其建議賦予A、B、C、D級或Ⅰ級聲明［10］。

2 推薦意見及其相關內容

該推薦共形成1條推薦意見，就該推薦意見及相關內容（表1）解讀如下。

2.1 HDP相關定義

國內外對HDP分類并沒有統一的標準，比較經典的分類為妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓伴發子癇前期［2，11］。妊娠期高血壓是指妊娠20周后新發的高血壓［收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg］［11］，尿蛋白檢測陰性。當收縮壓≥160 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg時為重度妊娠期高血壓［11］。子癇前期是妊娠20周后出現高血壓，伴有蛋白尿或無蛋白尿但伴有以下任意1項：血小板減少、肝功能受損、腎功能不全、肺水腫、對藥物無反應的新發頭痛或視力障礙。重度妊娠期高血壓的任何全身癥狀或體征均提示重度子癇前期［2］。子癇是在沒有癲癇等其他潛在病因的情況下新發作的抽搐。妊娠合并慢性高血壓是指孕婦既往存在高血壓或在妊娠20周內被診斷為高血壓［2］。此外，我國最新妊娠期高血壓疾病診治指南（以下簡稱“我國診治指南”）將“妊娠20周后首次發現高血壓但持續到產后12周以后”也歸入妊娠合并慢性高血壓范疇［11］。慢性高血壓伴發子癇前期是指慢性高血壓孕婦妊娠20周前無蛋白尿，妊娠20周后出現蛋白尿［11］；或妊娠20周前有蛋白尿，在妊娠20周后尿蛋白量明顯增加；或出現重度子癇前期的任意表現［11］。應注意各類HDP的診斷之間存在轉換性和進展性。

2.2 HDP風險評估

USPSTF提到與子癇前期最密切相關的危險因素為孕產婦合并癥［妊娠前的1型或2型糖尿病、妊娠期糖尿病、慢性高血壓、腎臟疾病、自身免疫性疾病（特別是抗磷脂綜合征或系統性紅斑狼瘡）］和使用輔助生殖技術受孕的妊娠［9］；與子癇前期風險增加相關的因素包括既往妊娠并發子癇前期或其他高血壓疾病、既往不良妊娠結局（胎盤早剝或死產）［9］；與子癇前期和妊娠期高血壓風險增加獨立相關的因素為一些個人史和妊娠特征［9］（表2）。我國子癇前期風險因素與上述內容基本一致，細節略有不同并分為高度、中度、低度風險（表2）。我國診治指南建議將孕婦合并基礎內科疾病或病理因素、既往子癇前期病史、多胎妊娠、肥胖列為高度風險因素［11］；將孕婦本次妊娠存在的風險因素列為中度風險［11］，包括一般情況、家族遺傳史、本次妊娠情況、本次妊娠的產前檢查情況；低度風險是指經歷過成功妊娠且無并發癥者［11］。應特別注意多數子癇前期發生于沒有明顯危險因素的健康未經產女性中。

為了識別發生子癇前期風險的孕婦，我國《妊娠期血壓管理中國專家共識（2021）》［12］（以下簡稱“我國共識”）建議對所有孕婦在首次產前檢查、妊娠11～13周、妊娠19～24周及妊娠30～34周進行子癇前期風險動態評估。在醫療資源條件有限的地區基于危險因素和平均動脈壓進行評估，條件允許時可結合胎盤生長因子和子宮動脈搏動指數進行評估［12］。目前已經開發了幾種評估子癇前期風險的模型，許多模型包括了病史、孕婦特征、平均動脈壓、血清生物標志物（如胎盤生長因子）和超聲讀數（如子宮動脈搏動指數）變量。其中應用最廣泛的是英國胎兒醫學基金會模型［13］，也是我國共識所推薦的子癇前期風險計算器，當風險值≥1/100時評為高風險，建議預防性使用小劑量阿司匹林［12］。然而，目前尚不清楚根據風險預測模型進行的評估是否一定優于基于臨床病史采集的風險評估［9］。

2.3 篩查方法

血壓測量通常被用作整個妊娠和產后高血壓疾病的篩查工具。準確的血壓測量需遵循監管機構關于正確測量血壓技術的建議，經認證的可在妊娠期間使用的設備以及適合患者尺寸的袖帶［14-15］。我國共識也建議在具備條件的機構使用通過妊娠期及子癇前期特殊認證的上臂式電子血壓計［12］。這是因為普通電子血壓計的血壓算法通常沒有考慮正常妊娠和子癇前期患者出現的血管順應性變化和血管外間隙水腫等問題，會導致計算值低于實測值［16］。妊娠期新發高血壓的定義為同一手臂2次血壓讀數升高（在沒有慢性高血壓的情況下，收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg），2次測量至少間隔4 h［15］。

該推薦建議的篩查間隔為妊娠期每次產前檢查應測量血壓。基于標準的診室血壓測量篩查HDP可識別需要進一步監測和循證管理的個體［9］。USPSTF曾評估過診室、家庭和動態血壓測量確定成年人高血壓的準確性，建議通過診室血壓測量對≥18歲成年人進行高血壓篩查［17］。沒有證據表明HDP替代篩查策略比產檢常規血壓測量更有效［5］。雖然眾所周知，風險會持續到產后，但幾乎沒有產后篩查的證據。較好的辦法是在出院時告知患者子癇前期的癥狀和體征，并對高血壓疾病患者進行后續的血壓隨訪。我國共識提到產后72 h是血壓波動的高峰期，建議產后72 h內密切監測血壓，至少4～6次/d，產后6周回訪時也應測量血壓［12］。

此外，在懷疑子癇前期時應進行蛋白尿篩查。已有充分的證據證明尿蛋白即時檢測（例如尿液試紙測量）診斷妊娠期蛋白尿的準確性較低［6］，目前證據不支持即時尿檢篩查子癇前期。我國診治指南與之略有不同，建議所有孕婦每次產前檢查應查尿蛋白或尿常規，可疑子癇前期孕婦應檢測24 h尿蛋白定量［11］。

2.4 治療或干預

目前，除了分娩沒有其他治療子癇前期的方法，分娩時機取決于胎齡及是否存在嚴重的子癇前期表現。HDP的管理策略包括密切監測胎兒和孕產婦、使用降壓藥和有指征時使用硫酸鎂預防癲癇發作［2］。HDP患者產后血壓測量和臨床監測也很重要，因為分娩后死亡風險仍存在。提高臨床醫生對HDP風險增加人群的認識有助于改善預防措施的公平傳播。如USPSTF建議考慮所有妊娠的黑種人使用低劑量阿司匹林預防子癇前期［18］。還應注意高危人群結局不佳的風險，如患HDP的黑種人和西班牙裔/拉丁裔人卒中風險比白種人高2倍［9］，這提醒臨床應將資源集中在最有可能患病或死亡的患者。此外，該推薦還為臨床醫生和孕婦提供了額外的工具和資源，如HDP相關工具和資源［19］，關于妊娠期高血壓的信息［20］，先兆子癇和子癇信息［21］，孕婦鍛煉計劃［22］等。

2.5 篩查和治療獲益

雖然沒有證據直接比較HDP篩查者與未篩查者的孕產婦和圍生期的發病率和死亡率，但已有充分的證據證明標準的子癇前期管理可以降低孕產婦和圍生期的發病率和死亡率，為母親和嬰兒帶來巨大益處［6］。篩查益處的證據審查納入了4項RCT和1項歷史對照研究［5，9］。將家庭血壓測量、減少HDP低風險人群產檢次數以及僅在有指征時進行蛋白尿篩查3種篩查方法分別與常規方法進行了比較，發現與常規方法相比，上述3種篩查方法并沒有減少或增加HDP的診斷，健康結局也沒有統計學差異［5，9］。一項評估家庭血壓測量作為常規診室篩查補充的RCT（n=2 441）發現干預組和對照組在診斷HDP的天數、HDP診斷數量、重度高血壓發生率、HDP相關產婦并發癥方面沒有差異［5，9，23］。減少低風險孕婦產檢次數（6～9次）與標準產檢計劃（13～14次）兩組間產婦結局（子癇前期診斷比例、圍生期死亡率、胎盤早剝、前置胎盤、剖宮產、產后出血、早產等方面）和新生兒結局（低出生體質量兒、死產等）無差異［5，9］。美國的1項歷史對照研究評估了僅在有指征（如體質量減輕、血壓升高、泌尿癥狀）時進行蛋白尿篩查與每次產前檢查常規尿液篩查的影響，發現有指征的篩查組早產風險降低36%，兩組間HDP診斷比例、剖宮產風險無差異［5，9］。但因研究設計相關的潛在混淆因素，還需更高質量的研究來證實這一結果。總體上，HDP篩查替代方法的益處證據有限。

2.6 篩查和治療的潛在危害

已有高質量證據表明血壓測量幾乎沒有危害［6］。在此次證據審查中，HDP篩查導致嚴重或顯著危害的證據有限。2項研究［5，9］評估了家庭血壓測量篩查的危害，發現常規診室血壓測量聯合家庭血壓測量與常規診室血壓測量兩組在高血壓相關并發癥的引產率和剖宮產率或緊急剖宮產率、妊娠期或產后焦慮、產后抑郁發生率方面無差異。減少低風險孕婦產檢次數與標準產檢計劃兩組在剖宮產或引產率、焦慮和產后抑郁方面差異無統計學意義［5，9］。HDP治療的潛在危害主要與引產、降壓藥和硫酸鎂治療的已知危害相關，但未經治療的HDP可能導致孕產婦和圍生期嚴重不良結局。

3 推薦的優勢與局限性

該推薦的優勢將HDP管理關口前移，從傳統的疾病診治前移到健康保障和促進，這正是全科醫學理念之一。此外，該推薦基于最新高質量證據的系統評價形成，同時考慮了亞組人群特征及其偏好、公平性及可接受性等，為臨床實踐提供了循證證據和決策依據。該推薦局限性在于主要為美國人群制訂，缺乏發展中國家HDP流行病學特征及研究證據，需要考慮發展中國家適用性問題。此外，未報告其使用者、應用環境、外部評審、質量保證，可能會影響其應用。

4 對我國指南制訂和臨床研究的意義

我國目前暫無相應指南或共識系統地探討HDP篩查的利弊及其推薦建議，該推薦可為我國HDP篩查決策及指南制訂提供參考及循證證據。USPSTF提到了未來需要研究的空白：（1）檢測慢性高血壓合并子癇前期發展的最佳血壓監測方法及預防其發展的策略；（2）關于檢測和減輕產后妊娠高血壓疾病后果的最佳方法；（3）評估HDP風險分層篩查方法的臨床價值；（4）評估妊娠和產后期間遠程醫療和遠程血壓測量的使用情況，以增加服務可及性；（5）進一步闡明蛋白尿評估在產前護理中的價值和作用；（6）評估孕早期、孕晚期和產后篩查時機的差異以減少不良結局；（7）孕前和孕中保健的障礙；（8）預防HDP患者心血管并發癥。

5 推薦報告質量評價

RIGHT評價顯示該推薦報告較透明規范（表3）。僅其使用者、應用環境、外部評審、質量保證和局限性未報告。

6 小結

本文基于指南解讀類文獻報告規范總結該推薦的重要信息，采用RIGHT清單呈現該推薦報告質量（目前指南解讀類文獻所缺乏的［7］），結合我國情況進行分析，不僅有助于讀者快速了解該推薦總體情況，提高其閱讀效率，而且有利于促進該推薦在我國的傳播與應用。

該推薦建議在整個妊娠期間測量血壓來篩查HDP，且證據審查發現產檢常規血壓測量可能是目前篩查HDP最有效的策略，而且更為重要的是篩查呈陽性的人需要持續監測和接受HDP循證管理［2］。應注意妊娠并不是進行篩查、咨詢和治療的唯一時間，USPSTF提到所有具有生殖能力和/或計劃懷孕及產后的人應該接受高血壓疾病篩查。HDP已被公認為是將來心腦血管風險的預測因素，鑒于HDP不僅使孕產婦的不良結局風險增加而且對未來健康影響顯著，HDP的篩查、咨詢和治療應早于且不限于妊娠階段，而且HDP篩查和管理應該在全科醫生的職權范圍。

全科醫生作為最大的初級保健醫生群體，即使孕婦本身可能由產科醫生管理，但仍是居民在妊娠前、妊娠期和產后的主要聯系人，承擔著轄區內常住孕產婦整個妊娠期健康管理、產后訪視和產后42 d健康檢查的責任，對孕產婦進行全程追蹤與管理［24］。因此，全科醫生在HDP的篩查和管理中發揮著重要作用。然而許多全科醫生缺乏足夠的知識技能水平，公眾也缺乏對HDP的認識［25］。因此，應加強全科醫生培訓，重視HDP的篩查。在孕婦的每次訪視中應該測量血壓，秉承“動態評估、序貫診斷、全程管理”的原則［12］，同時應在孕前、孕早期及妊娠期任何時期首診時進行高危因素的篩查、預測和預防［11］。全科醫生還應提升使用血壓測量篩查HDP的能力，增加對HDP的認識，早期識別預警信息并進行相應的處理，延緩病情進展和贏得轉診救治時機。全科醫生還應加強對公眾的健康教育，增進公眾對HDP的了解。此外，應注意臨床決策所涉及的因素不僅是證據，全科醫生應了解證據，但要根據具體患者或情況個性化決策。如西部經濟條件落后或偏遠地區孕婦產前檢查率較低，其產后發病和分娩后再次住院的風險較大，而確定HDP需要充分的產前檢查、監測和循證管理。因此，對于該類人群，僅妊娠期篩查并不足以改善健康結局的不平等，全科醫生應注意產后篩查和監測以避免嚴重并發癥，從而減少衛生不公平。

致謝：感謝四川大學華西第二醫院婦產科賈瑾對本文的校訂。

作者貢獻：張鵬負責文章的構思與設計、資料收集與整理分析、論文撰寫與修訂，對文章整體負責；劉力滴、楊梓鈺、楊榮、呂垚、周伊恒、方湘、雷弋、代華對論文修訂；廖曉陽進行文章的可行性分析、參與論文修訂、負責監督管理、文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。

張鵬：https：//orcid.org/0009-0005-8323-3460

廖曉陽：https：//orcid.org/0000-0003-4409-9674

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（收稿日期：2024-04-10；修回日期：2024-06-04）

（本文編輯：賈萌萌）