破解“疸”危機(jī)，快速解救“小黃人”

專家簡(jiǎn)介

劉現(xiàn)忠 南京市第二醫(yī)院肝膽胰治療中心副主任醫(yī)師。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)肝膽胰腫瘤多學(xué)科綜合治療專家組委員，江蘇省抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)青委會(huì)副主任委員，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)肝膽腫瘤學(xué)組委員兼秘書(shū)等。擅長(zhǎng)肝膽胰及胃腸腫瘤的外科根治性手術(shù)切除和規(guī)范化淋巴結(jié)清掃，常規(guī)開(kāi)展胰十二指腸切除、肝門(mén)部膽管癌根治術(shù)、肝臟移植術(shù)等大型手術(shù)。

在我們普通人眼中，提到小黃人很多人腦海中可能會(huì)浮現(xiàn)出一個(gè)圓頭圓腦、有著香蕉黃一樣的皮膚，身著藍(lán)色牛仔褲，說(shuō)話語(yǔ)速快、總是帶著笑容的卡通人物。而在醫(yī)生眼中，“小黃人”可能又是另外一個(gè)模樣：可能是全身皮膚發(fā)黃、肚大如鼓，整個(gè)人病懨懨的。

為什么有人會(huì)突然“變黃”

皮膚顏色是健康的重要指標(biāo)之一，皮膚或鞏膜變成“不自然”的黃色時(shí)，主要有以下2個(gè)原因：一是生理性因素，一是病理性因素。

（1）生理性因素：可能是因?yàn)榇罅窟M(jìn)食含有胡蘿卜素的食物，如胡蘿卜、南瓜和橘子等；還可能是因?yàn)榉昧四承┧幬?，如米帕林、新霉素等。停止進(jìn)食這類食物或藥物后，皮膚顏色會(huì)慢慢恢復(fù)正常，無(wú)須緊張。

（2）病理性因素：黃疸是引起皮膚發(fā)黃的常見(jiàn)病因之一，黃疸并不是一種疾病，而是一種體征。黃疸是膽紅素代謝障礙引起血清內(nèi)膽紅素濃度升高所致，在臨床上可表現(xiàn)為鞏膜、黏膜、皮膚及其他組織被染成黃色。

皮膚變黃，如何區(qū)分是生理性因素，還是病理性因素呢？臨床上，可根據(jù)抽血檢驗(yàn)血清膽紅素值的高低來(lái)判斷。當(dāng)血清膽紅素d4f6ac0717484104a69e9009b93f5b10b59c331ee9fb69e5aeca8adf0920a3b2大于17.1微摩/升，則可認(rèn)為有病理性黃疸。

出現(xiàn)黃疸，主要是因?yàn)槿梭w內(nèi)膽紅素在某一個(gè)或幾個(gè)代謝環(huán)節(jié)發(fā)生了障礙。在人體內(nèi)，衰老的紅細(xì)胞釋放出血紅蛋白，血紅蛋白經(jīng)過(guò)破壞和分解生成含鐵的血紅素，血紅素經(jīng)過(guò)去鐵作用又生成無(wú)鐵血紅素，最后轉(zhuǎn)化為膽紅素。膽紅素與蛋白質(zhì)在肝臟內(nèi)結(jié)合形成膽素原，這是尿液和大便顏色的來(lái)源。膽紅素與肝臟中的膽汁酸結(jié)合就形成膽汁，膽汁通過(guò)膽道排入腸道，參與消化吸收。膽紅素的生成和排泄是一個(gè)復(fù)雜的生理過(guò)程，涉及多個(gè)器官和多種酶的參與。一旦膽紅素生成過(guò)多不能及時(shí)排出，就會(huì)導(dǎo)致血液中總膽紅素濃度升高，造成皮膚、痰液、淚液、汗液、尿液、大便等呈現(xiàn)異常的黃色。如果整個(gè)代謝過(guò)程中任何一步出現(xiàn)了異常，膽紅素在血清中積累超過(guò)一定的閾值，就會(huì)變成“小黃人”。

解鎖“疸”危機(jī)，不做小黃人

引起黃疸的常見(jiàn)病因通常包括4種，以肝細(xì)胞性黃疸和膽汁淤積性黃疸最為常見(jiàn)。

（1）溶血性黃疸：由大量紅細(xì)胞破壞引起。皮膚顏色多呈淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢。急性溶血時(shí)可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿 （尿呈醬油色或茶色），嚴(yán)重者可有急性腎功能衰竭；慢性溶血多為先天性的，除伴貧血尚有脾大。

（2）先天性非溶血性黃疸：是肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄缺陷所致。臨床較少見(jiàn)，大多發(fā)病于小兒及青年期，有家族史。

（3）肝細(xì)胞性黃疸：肝細(xì)胞病變?cè)斐善鋽z取、轉(zhuǎn)化和排泄膽紅素的能力降低所致。肝細(xì)胞性黃疸既有結(jié)合型膽紅素的升高，也有非結(jié)合型膽紅素的升高，往往分布均勻，呈金黃色，此類患者面部毛細(xì)血管擴(kuò)張呈紅色，也被稱為“紅黃疸”。

（4）膽汁淤積性黃疸：膽汁淤積性黃疸分為肝內(nèi)膽汁淤積和肝外膽汁淤積兩大類，其中以肝外膽汁淤積最為常見(jiàn)。膽汁淤積性黃疸以直接膽紅素升高為主，同時(shí)伴有堿性磷酸酶的顯著增高，其指標(biāo)可遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于轉(zhuǎn)氨酶。

變身“小黃人”，可能是腫瘤的“危險(xiǎn)信號(hào)”

臨床上，要確定是否有黃疸，除了肉眼觀察是否為“小黃人”，還要結(jié)合有無(wú)肝臟、脾、膽囊腫大，用藥輸血史等，還需經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查（血尿便常規(guī)、生化、血清酶學(xué)檢查等）及其他輔助檢查項(xiàng)目（B超檢查、X線檢查、經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影、上腹部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振成像、磁共振胰膽管造影、肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查）等來(lái)最終確診。

成年人出現(xiàn)黃疸問(wèn)題，須盡早排查惡性腫瘤的發(fā)生。腫瘤性因素引起的黃疸一般均有肝外梗阻性黃疸的特點(diǎn)，一類常見(jiàn)于肝外膽道系統(tǒng)腫瘤、胰頭癌、十二指腸乳頭腫瘤等，另一類見(jiàn)于肝內(nèi)梗阻性黃疸，如原發(fā)性肝內(nèi)膽管癌或繼發(fā)性膽管周圍癌。

1. 肝癌

無(wú)論是急慢性肝炎、肝硬化或肝癌，都可能在病情不同時(shí)期出現(xiàn)黃疸，因此膽紅素是臨床上判定黃疸的重要依據(jù)，也是判定肝功能是否異常的重要指標(biāo)。

肝癌晚期發(fā)生黃疸，大多因?yàn)槟[瘤侵犯正常的肝組織，肝功能失去代償能力、肝內(nèi)的膽道系統(tǒng)阻塞，如腫瘤壓迫肝內(nèi)的膽管系統(tǒng)或膽管內(nèi)癌栓形成，膽汁不能排泄到腸道而引起的。肝癌并發(fā)的黃疸可以是肝細(xì)胞性黃疸，也可以是梗阻性黃疸，或兩者并存。當(dāng)然，并不是所有合并黃疸的肝癌都是晚期肝癌，如位于肝門(mén)處的肝癌。肝門(mén)處肝癌雖然腫瘤體積不大，但緊鄰肝門(mén)區(qū)的膽管容易被壓迫引起阻塞性黃疸，此類肝癌經(jīng)過(guò)積極治療可以獲得較好的療效。

肝癌的治療方法臨床首選手術(shù)治療，手術(shù)治療目的在于盡可能切除原發(fā)病灶，提高腫瘤局部控制率，防止癌細(xì)胞繼續(xù)擴(kuò)增轉(zhuǎn)移。早期肝癌通過(guò)手術(shù)切除臨床治愈率高，局部進(jìn)展期肝癌通過(guò)轉(zhuǎn)化治療，腫瘤降期后再手術(shù)切除仍可臨床治愈，而中晚期治療的目的應(yīng)以提高肝癌患者生活質(zhì)量為主，盡可能延長(zhǎng)生存周期。

2. 膽囊癌

膽囊癌是一種惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤，在我國(guó)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。膽囊癌早期缺乏特異性癥狀，故早期診斷困難，一般臨床癥狀、體征極易與膽囊炎或膽囊結(jié)石相混淆而被誤診。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)往往已是進(jìn)展期或晚期，生存時(shí)間少于1年。

隨著癌腫的擴(kuò)散，有將近三分之一的人會(huì)出現(xiàn)黃疸，也有一些人在患病初期就會(huì)出現(xiàn)黃疸。一開(kāi)始患者膽囊疼痛，然后出現(xiàn)黃疸，且黃疸是持續(xù)性的，此時(shí)患者還會(huì)出現(xiàn)身體消瘦、乏力及不同程度的皮膚瘙癢等癥狀。

目前，膽囊癌患者的總體預(yù)后不容樂(lè)觀，究其原因依舊是確診時(shí)間太晚。加強(qiáng)膽囊癌的早期診斷，提高手術(shù)切除率，是治療膽囊癌的唯一手段。合并膽囊癌高危因素的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患者盡早行手術(shù)治療是預(yù)防膽囊癌的關(guān)鍵。每年一次的深度體檢是及早發(fā)現(xiàn)重大疾病及早期癌癥的首選方法。

3. 胰腺癌

“癌中之王”胰腺癌常常一發(fā)現(xiàn)就是晚期，胰腺癌有個(gè)特點(diǎn)是侵襲式生長(zhǎng)，癌細(xì)胞會(huì)浸潤(rùn)周圍脈管組織，進(jìn)而擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移。晚期胰腺癌一經(jīng)確診，大多數(shù)患者活不過(guò)半年，且5年生存率也不超過(guò)10%。

胰腺癌早期常常無(wú)癥狀或僅僅是癌胚抗原、糖類抗原199指標(biāo)升高，容易被忽視或誤診。有些胰頭癌患者最初只是全身皮膚發(fā)黃，并沒(méi)有其他不適。胰腺癌之所以會(huì)出現(xiàn)黃疸，是因?yàn)橐认倌[瘤壓迫甚至堵塞膽管，膽汁無(wú)法順利進(jìn)入小腸，從而導(dǎo)致黃疸，使小便呈濃茶色，大便顏色變淺，呈灰陶土色。

當(dāng)皮膚出現(xiàn)發(fā)黃且上腹部絞痛，絞痛多為陣發(fā)性、持續(xù)性或進(jìn)行性加重，疼痛向腰背部放射，同時(shí)伴有消化不良、不明原因的迅速消瘦等，此時(shí)若胃腸鏡檢查正常，則要高度懷疑是胰腺癌?？蛇M(jìn)一步行腹部增強(qiáng)CT或磁共振成像檢查。胰腺癌的治療方法通常需要根據(jù)病情、分期和患者的身體狀況來(lái)確定，包括手術(shù)切除、放療、化療、靶向治療和免疫療法等多種方法的組合。

對(duì)于成年人而言，黃疸很可能是疾病的“危險(xiǎn)信號(hào)”。當(dāng)出現(xiàn)不明原因的皮膚發(fā)黃，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，完善相關(guān)檢測(cè)，避免病情加重，危及生命。

（編輯 王 幸、周逸寧）