從倫理視角看醫患共同決策的多種模式

〔摘要〕醫患共同決策是一種道德要求，源于醫務人員接受患者或患者家屬的基本權利，如自主權、知情同意權和選擇權。為實現醫患共同決策，醫務人員和患者擔任了不同的角色，醫務人員的任務是引入專業知識和具體經驗，為患者提供診斷和治療選擇的多項建議，而患者的任務是根據其對治療效果目標、健康價值、基本權利等醫學和倫理知識的理解程度，選擇其在共同決策中認可的治療方案。從倫理視角出發，立足于醫患共同決策，深入分析其倫理意義，圍繞倫理基本要求，從醫生-患者共同參與模式、醫生-患者-家屬共同參與模式、醫生-護士-患者共同參與模式、醫務部介入的高風險病例談話模式、多學科團隊共同協作模式等多種實踐模式，展開多角度、深層次的探討，為進一步促進醫患共同決策的實現，提供一些參考依據。

〔關鍵詞〕醫患共同決策；醫學倫理；自主權；知情同意；選擇權

〔中圖分類號〕R-052 〔文獻標志碼〕A 〔文章編號〕1001-8565（2024）03-0261-05

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 03. 02

*基金項目：長沙市社科規劃一般項目“關于加快長沙市三級公立醫院高質量發展的研究”（2021csskkt01）

Multiple modes of doctors-patients shared decision-marking from the ethical perspective

MO Juan1， LIU Jiyang2

（1. Medical Department of the First Hospital of Changsha， Changsha 410005， China；2. Office of Changsha Municipal Health Commission， Changsha 410013， China）

Abstract： The shared decision marking between doctors and patients is a moral requirement，which stems from the basic rights of medical staff to accept patients or their families，such as autonomy，informed consent and choice.In order to achieve the shared decision marking between doctors and patients，medical staff and patients play different roles.The task of medical staff is to introduce professional knowledge and specific experience，provide patients with multiple recommendations for diagnosis and treatment choices，and the task of patients is to choose treatment plans recognized in the shared decision marking based on their understanding of medical and ethical knowledge such as treatment goals，health values，and basic rights. From the ethical perspective，based on the shared decision marking between doctors and patients，this study deeply analyzes its ethical significance. Centering on the basic requirements of ethics，this study explores various practical models such as the doctor-patient joint participation model，the doctor-patient-family joint participation model，the doctor-nurse-patient joint participation model，the high-risk case conversation model of medical intervention，and the multidisciplinary team collaboration model from multiple perspectives and depths，to further promote the implementation of the shared decision marking between doctors and patients and to provide some reference basis.

Keywords： doctor-patient shared decision-marking；medical ethics；autonomy；informed consent；choice

“共同決策”（shared decision marking，SDM）是一種科學合理的決策模式。在該模型中，醫生和患者共同決定臨床診斷和治療計劃，在SDM中，醫生告知患者治療計劃的功效、益處和風險；患者告知醫生其對疾病和相關風險的看法和擔憂；最后，醫患雙方就醫療過程中的診療問題共同作出正確合理的選擇[1-3]。SDM概念一直被提倡作為一種倫理框架，特別是在對患者最佳醫學治療不確定的情況下可供選擇的作出決定的決策模式。醫患共同決策（shared decision marking between doctors and patients），描述了醫務人員與患者或患者家屬之間的討論、商定過程，旨在就診斷和治療方案達成雙方共同認可、理解和支持的決策方案。本文從倫理視角出發，立足于醫患共同決策，深入分析其倫理意義和倫理要求，從多種實踐模式展開多角度、深層次、廣視角的探討，為進一步促進醫患共同決策的實現，提供一些參考。

1 醫患關系

醫患關系是一種基本的社會關系，融洽互信的醫患關系能有效地推進醫療服務良性發展，而醫患沖突卻常常導致醫患關系惡化，當矛盾升級為醫療糾紛時，事態往往進一步發展至復雜緊張而更難以處理。有研究[4]報道，醫生和患者對醫療糾紛的促成程度各不相同：86.1%與醫生有關，13.9%與患者有關。對于醫生來說，其中溝通不充分（28.80%）是醫方因素中最突出的因素；對患者而言，其中對治療方法的錯誤理解（43.48%）是患方因素中最突出的因素。

從倫理視角來看，醫生和患者都應該更多地加強同理心建設，增進相互信任，進而共同戰勝疾病。2020年3月，有研究者招募了509名醫生參與在線調查[5]，基于不確定性減少理論，該研究從醫生的角度考察了以患者為中心的溝通（patient-centered communication，PCC）與醫療沖突之間的關系，以及感知患者信任、醫生同理心和專業知識的作用，該研究表明，PCC與醫患沖突呈負相關，患者信任在醫患關系中起到積極作用，同時醫生的同理心更能進一步取得患者信任。

近幾十年來，醫患關系模式發生了重大變化，從以醫生為主導進行指導治療決策的家長式模式轉變為基于尊重患者自主權的醫患共同決策模式。醫患共同決策被描述為患者和醫生之間的積極對話，目的是就治療計劃達成相互理解和一致意見。醫患共同決策是一種道德要求，源于醫務人員接受患者或患者家屬的基本權利，如自主權、知情同意權和選擇權。醫務人員根據他們的醫學專業知識和實踐經驗，向患者全面闡述、綜合評估現有的多種醫學選擇方案。因此為實現醫患共同決策，醫務人員和患者擔任了不同的角色，醫務人員的任務是引入專業知識和具體經驗，為患者提供診斷和治療選擇的多項建議，而患者的任務是根據其對治療效果目標、健康價值、基本權利等醫學和倫理知識的理解程度，選擇其在共同決策中認可的治療方案。

2 倫理要求

醫學倫理學對醫生提出了更高層次的要求，醫生不僅要履行一些職責，更要注重醫患關系中的患者個性化需求，結合具體患者的各種不同情況進行精細化應對。首先，醫務人員應尊重患者及其家屬，以此保證患者自主作出合理的治療決策。研究[3]表明，在當前醫患關系緊張的情況下，醫生對SDM的強烈傾向反映了他們高度的醫德意識、強烈的責任感和積極的主觀意愿，由此強調醫生和患者在交流中應彼此真誠，相互尊重。其次，醫務人員應向患者提供最大利益的診療方案，這要求醫生在SDM中，為患者提供正確、善于理解、可選的最優方案。例如，研究[6]顯示，人乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗可預防90%的由HPV感染引發的相關癌癥，基于HPV疫苗的接種而言，顯然對個人有益，HPV暴露發生之前接種更有效。因此，醫生有責任對患者進行HPV疫苗和有效策略的宣教和溝通，以傳達建議背后的科學和基本原理，推薦符合條件者接種HPV疫苗顯然符合患者的最大利益。最后，在醫患共同決策中考量患者知情、選擇時，也應關注到患者對待風險的態度。在掌握臨床醫學知識的背景下，醫生必須經常為患者提供不同方案，但不同方案會有各自相應的風險，不同的患者所承受風險的能力有所差別。研究[7]提出，患者面臨醫學治療的風險態度在醫療決策中很重要。因此醫生的評估不僅包括對患者健康狀況的評估，還包括患者對風險態度的評估。

3 實施模式

3. 1 醫生-患者共同參與模式

臨床醫生和患者之間常存在溝通不夠的現象，包括雙方溝通過程不順暢、溝通信息不充分、醫生未解釋清楚治療方案，以及患者未向醫生表達治療期望值等[8]，通過醫生-患者共同參與模式，改善臨床醫患的有效溝通，以此提高患者對臨床治療的依從性，更有利于形成共同決策。

研究[9]發現，SDM已成為促進以患者為中心的溝通的有用工具，并且高度適用于避孕決策，在避孕咨詢過程中，在很大程度上是通過患者和醫生之間反復來回的信息共享和審議，包括優先考慮患者自主權和患者先前存在的偏好等，從而達到共同決策的目的。研究[10]報道，對22名65歲及以上的患有早期乳腺癌的老年女性探討部分乳房照射和全乳照射的決策過程，通過使用醫生-患者敘述訪談方式，收集定性數據展開主題內容分析，發現在提供有關早期乳腺癌治療方案的信息時，應考慮患者對副作用的感受，同時激發老年患者對乳腺癌治療的重視程度以及她們的治療目標，從而推動她們參與到治療決策過程中。國外有學者對耳鳴患者治療的決策過程進行了深入研究[11]，發現不同臨床醫生對于處理耳鳴患者的治療效果存在差異，通過加深臨床醫生和患者之間的接觸、溝通和理解，能夠有效地促進真正的共同決策，以此作出確定耳鳴診斷和治療的最佳方案。有研究[12]顯示，通過線上或線下調查共招募了中國902名醫生和1 432名患者（總體回復率為69.8%），使用中文版醫患溝通技能評價量表（SEGUE）測量醫生和患者對醫生溝通技巧的看法，研究發現醫生和患者都認為醫生的同理心技能對醫患關系的影響大于溝通技巧，并且醫生的共情比他們的溝通具有更大的積極作用。因此，在醫生-患者共同參與模式中，醫生的共情有助于幫助患者共同實現最適合的決策方案。

3. 2 醫生-患者-家屬共同參與模式

目前，大部分民眾的醫學知識還相當匱乏，當遇到部分老年或者兒童患者對于醫學知識極其不熟悉的情況下，往往需要患者家屬參與一起決策，特別是接受過高等教育和溝通能力較強的家屬，能夠更有利于達成共同決策意見。例如，兒科中的醫患共同決策較為復雜，因為決策涉及三方：兒童、父母和臨床醫生。此時患者家屬的參與就顯得尤為重要，兒科中的大多數醫療決策都涉及代理決策者。許多研究建議在醫生和兒童及其父母之間建立良好的溝通。研究[13]顯示，在管理小兒重癥哮喘時，聚集了兒科哮喘醫學專家、敘事醫學專家和患兒家屬，參與者一致認為，良好的醫患關系會轉化為積極的結果，并就需要實施的治療策略達成共識。在針對患有慢性病的老年患者更愿意以何種形式接收有關其治療選擇和疾病進展預后信息的橫斷面調查[14]中，研究發現76%的老年患者選擇了醫生傳統的口頭交流預后，并附上書面總結作為參考，并與家屬分享，發現大多數患有慢性病的老年住院患者想知道關于他們病情的一切信息，愿意討論臨終問題，了解他們的預后，并參與共同決策。

3. 3 醫生-護士-患者共同參與模式

由于患有癌癥的老年患者身體虛弱、認知能力下降、合并基礎疾病等原因，使得醫患在達成決策的過程中充滿了復雜性和不確定性，而護士在支持患者作出合適決策方面的作用越來越重要[15]，護士的作用主要是激發患者更具體的健康和社會護理需求，尊重患者的喜好和價值觀，以促進以患者為中心的醫生-護士-患者共同決策。在疾病治療中，醫生會提供比較多的治療選擇方案。例如，乳腺癌有多種治療方式，選擇根治術還是改良根治術；選擇術后放療、術后化療還是不放療不化療？醫生負責乳腺癌患者從診治到康復的全過程。護士為患者提供健康教育等重要信息，了解患者的偏好，并有效促進患者和醫生之間進行溝通。研究[16]顯示，在探討研究中國早期乳腺癌患者對初次手術決策的參與度時，護士向患者提供醫療信息、疾病科普和心理支持等，強調護士為面臨初次手術的早期乳腺癌患者在作出治療決策過程中起著非常重要作用。研究[17]提出，風濕免疫病中藥物治療選擇方案時，需要兼顧治療效果和副作用發生率，提倡在醫師、護士及患者的合作下共同制定方案，最終真正踐行“以患者為中心”的醫療服務理念。

3. 4 醫務部介入的高風險病例談話模式

患者是一個復雜的個體，尤其當醫生面對一位基礎疾病較多、病情較復雜、治療措施風險較高、心理較脆弱的患者時，更需要不同專業學科的醫生們共同集體商議。因此，在面臨病情特殊、復雜、疑難的患者時，醫院常由醫務部作為主導，召集各個專業的醫生、患者、家屬、律師等組成談話主體，以患者為中心，開展高風險病例談話，共同抉擇治療方案。高風險病例談話的內容包括：疾病診斷、存在風險、可能預后、可供選擇的診療措施、可替代醫療方案、需患者及家屬配合的事項等。啟動流程為醫生確定談話病例，填寫《高風險談話申請表》并上報醫務部，醫務部審核通過后，確定談話時間和參加人員，由醫務部工作人員主持，在醫患溝通辦公室進行高風險談話，全程錄音錄像，不僅充分告知患者及其家屬相關病情、風險等，更體現了醫院管理部門、醫生對患者的高度重視，真誠幫助患者及其家屬共同作出決策。研究[18]顯示，醫院對老齡人、高危產婦、重癥兒童等開展手術治療時，組織高風險談話，能有效地減少醫患糾紛的發生，促進醫患雙方都能較好地相互理解，更有利于實現醫患共同決策，提升患者滿意度。

3. 5 多學科團隊協作模式

在危重疾病面前，生命往往是脆弱的，尤其是在難以抉擇的情況下，僅憑單個科室的力量較難達到預期治療目標，因此，每一步治療決策常常需要多個學科一起討論適合患者的最佳治療方案。醫院會組建各種專業的多學科團隊，共同協作、齊心協力地挽救各個瀕危的生命。

卒中救治都有“黃金時間窗”，中風急救就好比一場接力賽，第一棒是患者及其家屬，家人和親友便成了挽救患者生命的第一決策人。因此，醫患作好共同決策尤為重要。醫院設立專門的卒中急診，推行神經醫學中心（包括神內、神外、介入、重癥監護）、放射影像及急診醫學等多學科協作，通過建立快速高效的急性期腦血管病多學科聯合救治模式，與患者及家屬充分溝通，為腦血管病急救提供“精準診療”，為拯救生命、降低病殘爭取黃金時間。

時間就是生命，以急性胸痛為主要表現（包括急性心肌梗死等疾?。┑募蔽Ｖ匕Y患者更是如此，醫院胸痛中心由急診科、心血管內科、心胸外科、放射科等多學科組成，整合資源、通力協作，采用快速、標準化的診斷方案，提供診療綠色通道，積極與患者家屬共同決策，為患者搭建起了一條“心”的快速通道，為胸痛患者救治提供全面保障，從而提高胸痛患者救治效果。

HIV感染者因自身常有自卑心理和低落情緒，更需要得到社會理解和醫生關愛，研究[19]顯示，心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是HIV感染者發病率和死亡率的主要原因，基于多學科團隊協作的模式，傳染科醫生、心血管內科醫生、護士、藥劑師和營養師等加入共同決策，關注患者社會心理和身體健康素養等綜合因素，一起參與啟動CVD風險評估并提供可具操作性、考慮周全的建議。

面對錯綜復雜、困難重重的疑難病情，醫務人員常常需要運用集體的智慧來共同呵護生命健康，圍繞倫理基本要求，在敬佑生命、救死扶傷的崇高職業精神引導下，以醫生-患者共同參與模式、醫生-患者-家屬共同參與模式、醫生-護士-患者共同參與模式、醫務部介入的高風險病例談話模式、多學科團隊共同協作模式等多種實踐模式，充分考慮患者所需與意愿，醫患共同決策，真正做到以患者為中心，以健康為目的，使患者的治療獲益最大化，進一步促進醫患關系和諧發展。

〔參考文獻〕

[1]FAIMAN B，TARIMAN J D. Shared decision making：improving patient outcomes by under？ standing the benefits of and barriers to effective communication[J]. Clinical Journal of Oncology Nursing，2019，23（5）：540-542.

[2]ZISMAN-ILANI Y，ROTH R M，MISTLER L A. Time to support extensive implementation of shared decision making in psychiatry[J]. JAMA Psychiatry，2021，78（11）：1183-1184.

[3]CHEN Z R，ZHANG L，CHEN Y W，et al.Cor？ relation analysis between physicians’ evaluations of doctor-patient relationship and their preferences for shared decision-making in China[J].Frontiers in Psychiatry，2022，13：946383.

[4]LIU Y，WANG P，BAI Y H.The influence fac？ tors of medical disputes in Shanghai and implications-from the perspective of doctor，pa？ tient and disease[J]. BMC Health Services Re？ search，2022，22（1）：1128.

[5]CHEN L，TANG H J，GUO Y.Effect of patient-centered communication on physician-patient con？ flicts from the physicians’ perspective：a moder？ ated mediation model[J].Journal of Health Com？ munication，2022，27（3）：164-172.

[6]HEALY C M，SAVAS L S，SHEGOG R，et al. Medical ethics principles underscore advocating for human papillomavirus vaccine[J]. Human Vaccines Immunotherapeutics，2022，18（1）：1989926.

[7]MAKINS N. Patients，doctors and risk attitudes[J]. Journal of Medical Ethics，2023，49（11）：737-741.

[8]KIRCIK L H，GOLD L F S，PARISER D M.Im？ proving adherence to topical therapies through im？ proved clinician-patient communication and shared decision making[J].Cutis，2019，103（4S）：S13-S15.

[9]CHEN M，LINDLEY A，KIMPORT K，et al.An in-depth analysis of the use of shared decision making in contraceptive counseling[J].Contracep？ tion，2019，99（3）：187-191.

[10]GAUNA F，BENDIANE M K，AIM M A，et al. Lived experience and perceived advantages of therapeutic de-escalation：a qualitative study of older patients with breast cancer[J]. Journal of Geriatric Oncology，2022，13（5）：600-605.

[11]PRYCE H，HALL A，MARKS E，et al. Shared decision-making in tinnitus care-an exploration of clinical encounters[J]. British Journal of Health Psychology，2018，23（3）：630-645.

[12]WANG Y J，WANG P J，WU Q，et al.Doctors’and patients’ perceptions of impacts of doctors’communication and empathy skills on doctorpatient relationships during COVID-19[J].Jour？ nal of General Internal Medicine，2022，38（2）：428-433.

[13]CAPPUCCIO A，BUGLIARO F，CAIMMI S M E，et al. Consensus communication strategies to improve doctor-patient relationship in paediat？ ric severe asthma[J]. Italian Journal of Pediat？ rics，2019，45（1）：31.

[14]LEWIS E T，HAMMILL K，CULBERT R，et al. Delivering prognostic news to older people with chronic disease：what format preference and level of involvement in decision making？A hospital sur？ vey[J].Healthcare （Basel），2023，11（3）：444.

[15]KOMATSU H，KOMATSU Y. The role of nurse on the treatment decision support for older people with cancer：a systematic review[J]. Healthcare （Basel），2023，11（4）：546.

[16]TANG H，DONG S Q，WANG S，et al. Per？ ceived participation in decision-making on pri？ mary surgery and associated factors among early breast cancer patients：a cross-sectional study[J]. Cancer Nursing，2023，46（2）：111-119.

[17]王妍華，羅靜，何嵐.醫學倫理學視角下風濕免疫病慢病管理問題及對策探討[J].中國醫學倫理學，2021，34（9）：1214-1217. WANG Y H，LUO J，HE L.Discussion on prob？ lems and countermeasures of chronic disease man？ agement of rheumatic immune disease from the perspective of medical ethics[J].Chinese Medical Ethics，2021，34（9）：1214-1217.

[18]嚴文廣，潘祎穎，劉華慶，等.高風險診療措施特約視頻談話10 005例[J].邵陽學院學報（自然科學版），2020，17（2）：106-109. YAN W G，PAN Y Y，LIU H Q，et al. Special video talks for 10 005 patients with high-risk diag？ nossis and treatment[J].Journal of Shaoyang Uni？ versity（Natural Science Edition），2020，17（2）：106-109.

[19]OBER A J，TAKADA S，ZAJDMAN D，et al. Factors affecting statin uptake among people liv？ ing with HIV：primary care provider perspectives[J].BMC Family Practice，2021，22（1）：215.