警惕“要命”的牙痛：心源性牙痛

牙痛是大多數口腔科患者就診時常見的臨床癥狀。導致牙痛的原因通常是齲病等牙齒疾病。但是，個別心絞痛或心肌梗死患者也會表現為牙痛而到口腔科就診。如果將這些心源性牙痛的患者誤診為牙髓炎牙痛，輕者增加患者不必要的治療和痛苦，重者則可能延誤病情，危及患者生命。因此，醫生和患者都應警惕心源性牙痛這種“要命”的牙痛。

老百姓中流行著這樣一句話：“牙疼不是病，疼起來要人命。”形容牙痛發作時疼痛的程度讓人難以忍受。這里主要指的是牙齒疾病導致的牙痛。但引起牙痛的原因除了我們熟悉的齲齒等牙齒疾病以外，心絞痛或心肌梗死發作時也會表現為牙痛，甚至部分心絞痛或心肌梗死患者是以“牙痛”為主要癥狀，首先到口腔科就診的。此時若不仔細鑒別，就有可能延誤病情，真的是會“要人命”了。

案例回放

48歲的王先生平日里有晚飯后到操場散步的習慣?？墒沁@一年多來，王先生圍著操場走個三五圈后，就隱約覺得左下頜的牙齒疼，具體是哪顆牙齒疼，王先生不能辨別清楚。然而最近一周，王先生只走了不到一圈就開始出現牙疼。別人牙痛時不思飲食，王先生的牙痛并不影響他吃飯，但是只要王先生圍著操場散步就會出現牙痛。王先生很奇怪，怎么自己的牙痛和別人不一樣呢？王先生決定去口腔科進行檢查。醫生詳細詢問了王先生牙痛發作時的情況和全身健康狀況后了解到，王先生的牙痛只發生在運動時，冷熱飲食都不會引起疼痛。王先生有高血壓病史，卻沒有規律性用藥控制血壓。之前沒有發生過心絞痛或者心肌梗死。醫生又仔細檢查了王先生的口腔狀況，排除了牙齒疾病引發牙痛的可能性。于是，醫生立即聯系了心內科的醫生前來會診。經檢查確定王先生是心絞痛引發的心源性牙痛。經心內科治療后，牙痛完全消失了。王先生回想起來不禁后怕，幸虧及時明確了診斷，否則后果不堪設想。

什么是心源性牙痛

急性心肌梗死或心絞痛通常表現為心前區或胸骨后疼痛，亦可反射到左肩、背部等。但個別不典型病例的疼痛則反射到牙齒或牙頜部，有時患者以“牙痛”或“牙頜痛”為首發癥狀或主要癥狀就診于口腔科。此類病例被稱為心源性牙痛。國外文獻報道，冠心病患者中心源性牙痛的發生率為18%。

心源性牙痛屬于一種源于心臟的牽涉痛，具體發生機制尚不明確。多數學者認為是心肌缺血、缺氧時，積聚的心內代謝產物刺激心內感覺纖維，在反射到大腦皮層的過程中發生“錯位”而導致牙痛或牙頜痛。

心源性牙痛有哪些臨床表現

心源性牙痛常見于左側上、下頜牙齒，也可發生在右側上、下頜牙齒，甚至有的患者表現為左、右下頜牙交替痛。疼痛程度較為劇烈，間歇性發作，每次持續3～10分鐘不等，也有的患者疼痛持續2小時。常見的誘因有勞累、情緒波動或夜間睡眠中痛醒。心源性牙痛發生夜間痛的原因是由于平臥時回心血流量增加，使心臟容積增大，心肌收縮力增強，心率、血壓升高，致使心肌耗氧量增加；而硬化狹窄的冠狀動脈無法提供充足的供氧，導致心肌缺血、缺氧誘發心絞痛。有些患者牙痛發作時伴有胸痛、胸悶等心前區癥狀，呼吸困難伴大汗淋漓等癥狀；但也有患者不伴有心前區癥狀。發生心源性牙痛時口服一般止痛藥無效，但服用硝酸甘油可迅速緩解。

如何鑒別心源性牙痛與牙髓炎牙痛

國內報道顯示心源性牙痛的誤診率高達76%，死亡率為24%。心源性牙痛本質上屬于急性冠脈綜合征，起病急、病程短，反復發作頻度高或呈惡化趨勢。當心源性牙痛患者不伴有心前區癥狀或恰好口內存在可能引起急性牙髓炎的齲齒等牙齒疾病時，更容易被誤診。那么，如何鑒別心源性牙痛與牙髓炎牙痛呢？

牙髓炎牙痛的特點主要有以下幾點。①自發性陣發性疼痛，即在未受到任何外界刺激的情況下，突然發生劇烈的、尖銳的疼痛。一天之內可多次發作，每次疼痛持續數分鐘。隨著牙髓炎癥的發展，疼痛發作頻率增加，持續時間延長，甚至沒有疼痛間歇期。當炎癥牙髓化膿時，可產生搏動性跳痛，患者的感覺是“一跳一跳的疼”。②疼痛常在夜間發作，或者是夜間疼痛比白天劇烈，患者因牙痛難以人眠或者是從睡眠中痛醒。一般認為這是由于仰臥位或側臥位狀態時牙髓腔內部壓力增加，壓迫神經的癥狀就更加明顯了。③溫度刺激加劇疼痛。冷、熱刺激可以激發患牙劇烈的疼痛，或者是加劇了正在發生的疼痛。當牙髓化膿或者部分壞死時，患牙表現出“熱痛冷緩解”的癥狀，即熱刺激加劇疼痛，冷刺激緩解疼痛?；颊叱Ｗ詭Ю渌烤驮\，隨時含漱冷水緩解疼痛。這可能是因為化膿或壞死的牙髓組織中有氣體產生，受熱膨脹使牙髓腔壓力增加，產生劇痛；而冷水使氣體體積收縮，壓力減小，疼痛緩解；④疼痛不能自行定位。疼痛發作時，患者大多不能明確指出患牙所在，甚至患者不能分清楚是上頜牙還是下頜牙，是前牙還是后牙痛。疼痛還可放射至同側的頭、面、顳、耳等部位。但這種放射性疼痛一般是局限在頭面部的一側，不會向對側放散。

通過以上介紹，我們可以發現，心源性牙痛與牙髓炎牙痛有相似之處，比如自發性陣發性疼痛、夜間痛和疼痛不能定位。但牙髓炎牙痛的誘因主要是和冷熱刺激有關，而心源性牙痛的誘因主要是勞累、情緒波動等，與冷熱刺激無關，這一點是鑒別牙髓炎牙痛與心源性牙痛的一個關鍵性癥狀。案例中的王先生具有疼痛不能定位的情況，牙痛是勞累誘發的，與進食、冷熱刺激無關。

除了臨床癥狀外，詳細的口腔檢查是必不可少的。醫生通過視診、探診、叩診等檢查手段查找口腔中是否存在能夠引起牙髓炎的患牙，比如齲齒、牙隱裂、楔狀缺損等牙體疾病，以及重度牙周炎、不良修復體等口腔問題。拍攝X線片，對牙齒進行冷、熱刺激的溫度刺激試驗，牙髓電活力測試，或者對高度懷疑的患牙進行麻醉，都是幫助我們確定是否為牙髓炎牙痛的重要檢查手段。如果通過上述檢查不能找到引起牙髓炎牙痛的病源牙，就不能輕易進行牙髓治療。

對患者的治療史和全身健康狀況的掌握，在鑒別心源性牙痛與牙髓炎牙痛中具有重要意義。心源性牙痛的患者服用止痛藥無效，有高血壓或冠心病病史，甚至有的患者因為牙痛而治療過或者拔除過口腔中的牙齒，但是疼痛卻沒有緩解。王先生有高血壓病史，但卻沒有規律用藥進行控制，這是他發生心絞痛的根本原因。這些既往病史，對醫生建立心源性牙痛的診斷具有重要價值。對患者治療史和既往病史的詢問，是臨床診療過程中必不可少的一環。因此，在醫生問診時，患者朋友，尤其是中老年患者和有高血壓、冠心病病史的患者，一定要向醫生詳細講述，幫助醫生及時診斷。

經過以上對心源性牙痛和牙髓炎牙痛疼痛特點的比較并結合案例中王先生病情的分析，我們可以做出如下總結：心源性牙痛的部位為主要是左下頜后牙區，也可發生在右側上下頜牙齒；牙痛的誘因通常是勞累或情緒激動和夜間平臥時疼痛，與冷熱刺激、飲食無關；服用止痛片甚至拔牙等方法不能減輕疼痛，休息或含服硝酸甘油后可緩解疼痛；可以伴有或不伴有心前區癥狀、呼吸困難、大汗淋漓等情況；在口腔的疼痛區域內，沒有充分理由可引起疼痛的牙齒；有冠心病及高血壓病史。存在這些特點的患者應高度警惕心源性牙痛的發生。