T市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理及價格政策現(xiàn)狀分析

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格動態(tài)調(diào)整，不僅包含醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格水平的動態(tài)調(diào)整，還包含醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目立項(xiàng)的科學(xué)程度和完整程度的動態(tài)調(diào)整。近年來，價格相關(guān)研究從文獻(xiàn)關(guān)鍵詞共現(xiàn)及聚類分析，多圍繞醫(yī)療服務(wù)成本定價、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范管理、價格動態(tài)調(diào)整進(jìn)行理論與實(shí)證研究，在按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的背景下，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目立項(xiàng)質(zhì)量、數(shù)量和結(jié)構(gòu)少有分析。本文基于T市近20年醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價格相關(guān)的政策文件，梳理T市現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格政策基本情況及存在的問題，為后續(xù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價格動態(tài)調(diào)整提出建議。

資料與方法

本文采用政策分析法對T市2000―2022年醫(yī)療服務(wù)價格相關(guān)政策文件進(jìn)行回顧性分析。資料來源于T市衛(wèi)生健康委（原衛(wèi)生局、衛(wèi)生計生委）編印的《物價管理文件匯編》（1998―2006年版）（2006―2009年版）（2010―2018年版）（2019―2021年版）；T市衛(wèi)生局、物價局印發(fā)的《T市各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》（1995年版）（1999年版）；T市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局官方渠道發(fā)布的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價格相關(guān)正式文件，文件資料匯總截止日期為2022年12月31日。

結(jié)果

一、 T市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量及分布現(xiàn)狀

2021年11月1日T 市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委第一次聯(lián)合印發(fā)《T市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格目錄》（津醫(yī)保局發(fā)〔2021〕93號，以下簡稱93號文），其中包含綜合醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)醫(yī)療、檢查治療、專科檢查治療、核醫(yī)學(xué)、放射線檢查、超聲檢查、功能及內(nèi)窺鏡檢查、化驗(yàn)費(fèi)、監(jiān)護(hù)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、輔助操作、麻醉費(fèi)、醫(yī)師互聯(lián)網(wǎng)診察費(fèi)、互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程項(xiàng)目、新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目共計16大類28亞類49子類5235項(xiàng)。截至2022年12月31日，津醫(yī)保局發(fā)〔2021〕94號、津醫(yī)保局發(fā)〔2022〕19號、津醫(yī)保局發(fā)〔2022〕22號等9份文件陸續(xù)對93號文目錄中醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行新增、取消、更新和價格調(diào)整；最終現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目共計5234項(xiàng)，其中4371項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目缺少項(xiàng)目內(nèi)涵，占比83.5%。

《全國醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目規(guī)范》2012年版（以下簡稱國家12版）發(fā)布的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目共計9360項(xiàng)；目前T 市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目并未完全對接國家12版，已完成對接的項(xiàng)目主要包括綜合醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目、康復(fù)類項(xiàng)目及部分手術(shù)類項(xiàng)目，因此T 市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目很難與其他省市進(jìn)行橫向的項(xiàng)目質(zhì)量及價格水平的比較；此外，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類與國家12版項(xiàng)目分類也存在差異，本文初步將T市項(xiàng)目分類與國家12版醫(yī)療項(xiàng)目分類進(jìn)行比對，根據(jù)國家12版項(xiàng)目分類規(guī)則，T市臨床手術(shù)治療類項(xiàng)目共計1475項(xiàng)，占比28.18%，而國家12版臨床手術(shù)治療類項(xiàng)目5477項(xiàng)，占比58.51%；T市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室診斷類項(xiàng)目1503項(xiàng)，占比28.72%，而國家12版實(shí)驗(yàn)室診斷類項(xiàng)目1104項(xiàng)，占比11.79%。由此可見，T市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分布結(jié)構(gòu)與國家12版項(xiàng)目分布結(jié)構(gòu)存在明顯差異。

二、T市現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相關(guān)文件發(fā)布情況

本文對2000年（含2000年）至2022年（含2022年）T市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格主管部門發(fā)布的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相關(guān)文件進(jìn)行分析，分析對象不包括以下文件：1.血液及血液制品相關(guān)項(xiàng)目價格文件；2.僅應(yīng)用于急救中心或預(yù)防疾控中心的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相關(guān)文件；3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用已有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的批復(fù)文件。最終納入本文分析的文件共155份，結(jié)果見圖1。

經(jīng)文件分析發(fā)現(xiàn)2000―2010年醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目處于不斷擴(kuò)充及完善階段，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價格逐漸規(guī)范，數(shù)量也不斷增加；2011―2015年處于相對穩(wěn)定和成熟階段；2016年T市響應(yīng)國家政策印發(fā)《推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格改革的通知》（津發(fā)改價綜〔2016〕1113號）后出現(xiàn)一波醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目更新熱潮，文件數(shù)量不多但內(nèi)容比較豐富；2019―2022年由于“新型冠狀病毒核酸檢測”項(xiàng)目的出現(xiàn)且多次調(diào)價，文件數(shù)量有明顯的提升。

三、T市現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價格調(diào)整情況

醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整應(yīng)以價格調(diào)整方法為核心，基于相應(yīng)的啟動及約束條件，其合理性影響調(diào)整問題的產(chǎn)生。本文對現(xiàn)行5234項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價格的最新更新文件進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果見表1。

由表1可知，在T市現(xiàn)行的5234項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，名稱及價格執(zhí)行1999年版小紅本的項(xiàng)目占比33%左右，執(zhí)行2005年之前文件的項(xiàng)目占比50%左右，2016年價格改革文件批復(fù)以來，T 市大規(guī)模地更新醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價格，包括津發(fā)改價綜〔2016〕488號文件取消藥品加成、津發(fā)改價綜〔2017〕634號文件上浮分級手術(shù)中甲級手術(shù)的價格，取消耗材加成、增設(shè)10%的手術(shù)附加費(fèi)項(xiàng)目及價格，等等。因此，2016―2022年批量更新了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價格，其中手術(shù)類項(xiàng)目占主要部分。

四、T市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格管理形式的淵源與現(xiàn)狀

目前，我國各地區(qū)項(xiàng)目價格管理形式較為相似。政府指導(dǎo)價取代了政府定價后，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的定價受政府管制力度仍然較大，“放管服”效果不佳。T市早期的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（《T市各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》1995年版、1999年版等）價格管理形式絕大多數(shù)屬于當(dāng)前的“政府指導(dǎo)價”管理形式，極個別兩項(xiàng)為“非政府指導(dǎo)價”管理，一是“燒傷換藥”項(xiàng)目，1999年版中提出“燒傷、燙傷換藥應(yīng)按照實(shí)際成本進(jìn)行核算，必須報衛(wèi)生局審批后方可收費(fèi)”；二是“新生兒水療”項(xiàng)目，津衛(wèi)財〔2007〕413號文件中提出該項(xiàng)目“屬保健護(hù)理性質(zhì)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和新生兒家屬協(xié)商議定”；在93號文規(guī)范后，此兩項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格管理均納入了自主定價管理范疇。

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格管理形式第一次明確規(guī)范分類是在《T市發(fā)展改革委市衛(wèi)生計生委市人力社保局市財政局關(guān)于推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格改革的通知》（津發(fā)改價綜〔2016〕1113號）文件中作為公布醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目政府定價范圍的主要任務(wù)正式提出，文件闡明了兩類價格管理形式并劃定清晰的適用范圍，一是政府最高指導(dǎo)價；二是市場調(diào)節(jié)價，由醫(yī)院自主制定價格。此后，多形式的價格管理模式得以逐漸衍生和發(fā)展。本文經(jīng)對文件資料匯總，T市現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格管理形式及項(xiàng)目數(shù)量見表2。

由表2可知，現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格管理形式在2016年提出后，至今已在2種分類基礎(chǔ)上衍生出了5種表達(dá)形式。

經(jīng)文件分析發(fā)現(xiàn)，2016―2019年“市場調(diào)節(jié)價”類管理項(xiàng)目在正式文件中的表達(dá)形式主要為“自主定價”，以市發(fā)展改革委市衛(wèi)生計生委市人力社保局《關(guān)于公布綜合類康復(fù)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格的通知》（津發(fā)改價綜〔2017〕745號，以下簡稱745號文件）為例，特需類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格標(biāo)注為“自主定價”；2020年后“自主定價”從正式文件中淡出，隨后“市場調(diào)節(jié)價”正式出現(xiàn)并使用至今。“自主制定試行價格”伴隨“營養(yǎng)風(fēng)險篩查”等項(xiàng)目最早出現(xiàn)于津發(fā)改價綜〔2018〕407號文件，同“自主定價”價格管理形式一樣，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主制定價格；“試行價格”最早出現(xiàn)在津醫(yī)保局發(fā)〔2019〕28號文件中，而后在正式文件中沿用至今。

討論及建議

一、部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目信息不完整，立項(xiàng)模糊

大部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目缺少項(xiàng)目內(nèi)涵，項(xiàng)目技術(shù)服務(wù)內(nèi)容（包括操作過程、主要路徑、方法或步驟）缺失，建議完善項(xiàng)目內(nèi)容或參考國家12版。

部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目存在于章節(jié)說明或計價說明中，沒有標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目名稱及編碼，例如：包間費(fèi)用；部分檢驗(yàn)項(xiàng)目計價說明中的另收或加收固定費(fèi)用的情況；同一項(xiàng)目不同方法對應(yīng)不同價格的情況；同一項(xiàng)目第二次使用有減收的情況；等等。因此，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行此類政策時項(xiàng)目名稱、分類存在差異，建議此情況單獨(dú)立項(xiàng)，與常規(guī)項(xiàng)目一樣明確項(xiàng)目名稱及內(nèi)涵。

二、部分項(xiàng)目及價格不適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)及經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀

過半的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目執(zhí)行2005年以前的項(xiàng)目名稱及價格，其中部分項(xiàng)目已被現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)所淘汰，本文認(rèn)為應(yīng)按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、參考國家12版項(xiàng)目對此部分項(xiàng)目進(jìn)行更新和重新定價是當(dāng)前迫切需要完成的工作。

三、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目立項(xiàng)結(jié)構(gòu)、概念粗細(xì)不均衡

檢驗(yàn)項(xiàng)目過于冗雜，占總項(xiàng)目數(shù)近三成，參考國家12版，部分檢驗(yàn)項(xiàng)目老舊，建議梳理合并、更新及淘汰。2016年以前審批的手術(shù)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目立項(xiàng)名稱較為寬泛，對部位、路徑?jīng)]有明顯的區(qū)分，建議細(xì)化項(xiàng)目立項(xiàng)，規(guī)范內(nèi)涵及操作步驟。

四、項(xiàng)目歸類有偏差，耗材混入項(xiàng)目目錄

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類存在不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那闆r，比如按部位的非手術(shù)治療部分和手術(shù)治療類別中存在不適配項(xiàng)目，建議根據(jù)國家12版分類進(jìn)行規(guī)范梳理。部分一次性醫(yī)用材料仍以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的形式存在，如93號文中編碼TT E0130―TT E0141項(xiàng)目均為一次性醫(yī)用材料，項(xiàng)目與材料混淆直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析結(jié)果，建議在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄中刪除一次性醫(yī)用材料單獨(dú)立項(xiàng)的部分。

五、多種價格管理形式界限不清，存在混用情況

“自主定價”“自主制定試行價格”“市場調(diào)節(jié)價”價格管理形式概念不清，缺乏明確定義和區(qū)分；本文發(fā)現(xiàn)在近年來相關(guān)部門發(fā)布的正式文件中不乏出現(xiàn)混用的情況，建議定義概念并統(tǒng)一價格管理形式口徑。

“自主定價”“自主制定試行價格”價格管理形式項(xiàng)目調(diào)整存在滯后的情況。根據(jù)《關(guān)于新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格管理通知》（津發(fā)改價綜〔2017〕741號）文件要求，實(shí)行政府定價管理（含授權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）制定試行價格的新增項(xiàng)目執(zhí)行一年后按照國家相關(guān)規(guī)定由相關(guān)部門制定價格或調(diào)整價格管理形式。本文發(fā)現(xiàn)2018年第一批自主制定試行價格項(xiàng)目至今仍執(zhí)行此價格管理形式，建議對于此類項(xiàng)目制定詳細(xì)的價格管理形式調(diào)整政策，及時更新。［作者單位：天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院（天津市腫瘤醫(yī)院）］

（責(zé)任編輯：吳輝）