T市醫療服務項目管理及價格政策現狀分析

醫療服務項目價格動態調整，不僅包含醫療服務項目價格水平的動態調整，還包含醫療服務項目立項的科學程度和完整程度的動態調整。近年來，價格相關研究從文獻關鍵詞共現及聚類分析，多圍繞醫療服務成本定價、醫療服務項目規范管理、價格動態調整進行理論與實證研究，在按照醫療服務項目收費的背景下，醫療服務項目立項質量、數量和結構少有分析。本文基于T市近20年醫療服務項目及價格相關的政策文件，梳理T市現行醫療服務項目價格政策基本情況及存在的問題，為后續醫療服務項目及價格動態調整提出建議。

資料與方法

本文采用政策分析法對T市2000―2022年醫療服務價格相關政策文件進行回顧性分析。資料來源于T市衛生健康委（原衛生局、衛生計生委）編印的《物價管理文件匯編》（1998―2006年版）（2006―2009年版）（2010―2018年版）（2019―2021年版）；T市衛生局、物價局印發的《T市各級醫療機構收費標準》（1995年版）（1999年版）；T市衛生健康委、市醫保局官方渠道發布的醫療服務項目及價格相關正式文件，文件資料匯總截止日期為2022年12月31日。

結果

一、 T市醫療服務項目數量及分布現狀

2021年11月1日T 市醫保局、市衛生健康委第一次聯合印發《T市醫療服務項目價格目錄》（津醫保局發〔2021〕93號，以下簡稱93號文），其中包含綜合醫療服務、康復醫療、檢查治療、專科檢查治療、核醫學、放射線檢查、超聲檢查、功能及內窺鏡檢查、化驗費、監護費、手術費、輔助操作、麻醉費、醫師互聯網診察費、互聯網遠程項目、新增醫療服務項目共計16大類28亞類49子類5235項。截至2022年12月31日，津醫保局發〔2021〕94號、津醫保局發〔2022〕19號、津醫保局發〔2022〕22號等9份文件陸續對93號文目錄中醫療服務項目進行新增、取消、更新和價格調整；最終現行醫療服務項目共計5234項，其中4371項醫療服務項目缺少項目內涵，占比83.5%。

《全國醫療服務價格項目規范》2012年版（以下簡稱國家12版）發布的醫療服務項目共計9360項；目前T 市醫療服務項目并未完全對接國家12版，已完成對接的項目主要包括綜合醫療服務類項目、康復類項目及部分手術類項目，因此T 市醫療服務項目很難與其他省市進行橫向的項目質量及價格水平的比較；此外，醫療服務項目分類與國家12版項目分類也存在差異，本文初步將T市項目分類與國家12版醫療項目分類進行比對，根據國家12版項目分類規則，T市臨床手術治療類項目共計1475項，占比28.18%，而國家12版臨床手術治療類項目5477項，占比58.51%；T市醫療服務項目實驗室診斷類項目1503項，占比28.72%，而國家12版實驗室診斷類項目1104項，占比11.79%。由此可見，T市醫療服務項目分布結構與國家12版項目分布結構存在明顯差異。

二、T市現行醫療服務項目相關文件發布情況

本文對2000年（含2000年）至2022年（含2022年）T市醫療服務項目價格主管部門發布的醫療服務項目相關文件進行分析，分析對象不包括以下文件：1.血液及血液制品相關項目價格文件；2.僅應用于急救中心或預防疾控中心的醫療服務項目相關文件；3.醫療機構使用已有醫療服務項目的批復文件。最終納入本文分析的文件共155份，結果見圖1。

經文件分析發現2000―2010年醫療服務項目處于不斷擴充及完善階段，醫療服務項目及價格逐漸規范，數量也不斷增加；2011―2015年處于相對穩定和成熟階段；2016年T市響應國家政策印發《推進公立醫療機構醫療服務價格改革的通知》（津發改價綜〔2016〕1113號）后出現一波醫療服務項目更新熱潮，文件數量不多但內容比較豐富；2019―2022年由于“新型冠狀病毒核酸檢測”項目的出現且多次調價，文件數量有明顯的提升。

三、T市現行醫療服務項目及價格調整情況

醫療服務價格動態調整應以價格調整方法為核心，基于相應的啟動及約束條件，其合理性影響調整問題的產生。本文對現行5234項醫療服務項目及價格的最新更新文件進行了回顧性分析，結果見表1。

由表1可知，在T市現行的5234項醫療服務項目中，名稱及價格執行1999年版小紅本的項目占比33%左右，執行2005年之前文件的項目占比50%左右，2016年價格改革文件批復以來，T 市大規模地更新醫療服務項目及價格，包括津發改價綜〔2016〕488號文件取消藥品加成、津發改價綜〔2017〕634號文件上浮分級手術中甲級手術的價格，取消耗材加成、增設10%的手術附加費項目及價格，等等。因此，2016―2022年批量更新了醫療服務項目及價格，其中手術類項目占主要部分。

四、T市醫療服務項目價格管理形式的淵源與現狀

目前，我國各地區項目價格管理形式較為相似。政府指導價取代了政府定價后，公立醫院醫療服務項目的定價受政府管制力度仍然較大，“放管服”效果不佳。T市早期的醫療服務項目（《T市各級醫療機構收費標準》1995年版、1999年版等）價格管理形式絕大多數屬于當前的“政府指導價”管理形式，極個別兩項為“非政府指導價”管理，一是“燒傷換藥”項目，1999年版中提出“燒傷、燙傷換藥應按照實際成本進行核算，必須報衛生局審批后方可收費”；二是“新生兒水療”項目，津衛財〔2007〕413號文件中提出該項目“屬保健護理性質，收費標準由醫療機構和新生兒家屬協商議定”；在93號文規范后，此兩項醫療服務項目價格管理均納入了自主定價管理范疇。

醫療服務項目價格管理形式第一次明確規范分類是在《T市發展改革委市衛生計生委市人力社保局市財政局關于推進公立醫院醫療服務價格改革的通知》（津發改價綜〔2016〕1113號）文件中作為公布醫療服務項目政府定價范圍的主要任務正式提出，文件闡明了兩類價格管理形式并劃定清晰的適用范圍，一是政府最高指導價；二是市場調節價，由醫院自主制定價格。此后，多形式的價格管理模式得以逐漸衍生和發展。本文經對文件資料匯總，T市現行醫療服務項目價格管理形式及項目數量見表2。

由表2可知，現行的醫療服務項目價格管理形式在2016年提出后，至今已在2種分類基礎上衍生出了5種表達形式。

經文件分析發現，2016―2019年“市場調節價”類管理項目在正式文件中的表達形式主要為“自主定價”，以市發展改革委市衛生計生委市人力社保局《關于公布綜合類康復類醫療服務項目價格的通知》（津發改價綜〔2017〕745號，以下簡稱745號文件）為例，特需類醫療服務項目價格標注為“自主定價”；2020年后“自主定價”從正式文件中淡出，隨后“市場調節價”正式出現并使用至今?！白灾髦贫ㄔ囆袃r格”伴隨“營養風險篩查”等項目最早出現于津發改價綜〔2018〕407號文件，同“自主定價”價格管理形式一樣，由醫療機構自主制定價格；“試行價格”最早出現在津醫保局發〔2019〕28號文件中，而后在正式文件中沿用至今。

討論及建議

一、部分醫療服務項目信息不完整，立項模糊

大部分醫療服務項目缺少項目內涵，項目技術服務內容（包括操作過程、主要路徑、方法或步驟）缺失，建議完善項目內容或參考國家12版。

部分醫療服務項目存在于章節說明或計價說明中，沒有標準的項目名稱及編碼，例如：包間費用；部分檢驗項目計價說明中的另收或加收固定費用的情況；同一項目不同方法對應不同價格的情況；同一項目第二次使用有減收的情況；等等。因此，不同醫療機構執行此類政策時項目名稱、分類存在差異，建議此情況單獨立項，與常規項目一樣明確項目名稱及內涵。

二、部分項目及價格不適應當前醫療技術及經濟發展現狀

過半的醫療服務項目執行2005年以前的項目名稱及價格，其中部分項目已被現有醫療技術所淘汰，本文認為應按照經濟發展水平、參考國家12版項目對此部分項目進行更新和重新定價是當前迫切需要完成的工作。

三、醫療服務項目立項結構、概念粗細不均衡

檢驗項目過于冗雜，占總項目數近三成，參考國家12版，部分檢驗項目老舊，建議梳理合并、更新及淘汰。2016年以前審批的手術類醫療服務項目立項名稱較為寬泛，對部位、路徑沒有明顯的區分，建議細化項目立項，規范內涵及操作步驟。

四、項目歸類有偏差，耗材混入項目目錄

醫療服務項目分類存在不嚴謹的情況，比如按部位的非手術治療部分和手術治療類別中存在不適配項目，建議根據國家12版分類進行規范梳理。部分一次性醫用材料仍以醫療服務項目的形式存在，如93號文中編碼TT E0130―TT E0141項目均為一次性醫用材料，項目與材料混淆直接影響醫療機構費用數據的統計和分析結果，建議在醫療服務項目目錄中刪除一次性醫用材料單獨立項的部分。

五、多種價格管理形式界限不清，存在混用情況

“自主定價”“自主制定試行價格”“市場調節價”價格管理形式概念不清，缺乏明確定義和區分；本文發現在近年來相關部門發布的正式文件中不乏出現混用的情況，建議定義概念并統一價格管理形式口徑。

“自主定價”“自主制定試行價格”價格管理形式項目調整存在滯后的情況。根據《關于新增醫療服務項目價格管理通知》（津發改價綜〔2017〕741號）文件要求，實行政府定價管理（含授權醫療機構）制定試行價格的新增項目執行一年后按照國家相關規定由相關部門制定價格或調整價格管理形式。本文發現2018年第一批自主制定試行價格項目至今仍執行此價格管理形式，建議對于此類項目制定詳細的價格管理形式調整政策，及時更新。［作者單位：天津醫科大學腫瘤醫院（天津市腫瘤醫院）］

（責任編輯：吳輝）