基層醫療衛生機構財務管理問題研究

近年來，醫療衛生體制改革的不斷深入及新《政府會計制度》的實施，對基層醫療衛生機構的財務管理提出了更高的要求，基層醫療衛生機構現有的財務管理水平已無法滿足自身業務發展的需求。加強財務管理有助于基層醫療衛生機構順利開展業務，提升業務水平，以及落實各項醫療衛生方針政策，因此基層醫療衛生機構亟需提升財務管理水平。本文分析了基層醫療衛生機構財務管理的重要性及其在日常財務管理中存在的問題，并提出了醫共體模式下財務管理的改進對策，以促進基層醫療衛生機構財務管理水平的提升。

基層醫療衛生機構是醫療服務體系的基礎，其業務涉及基本醫療、公共衛生及村衛生所管理等方面，具有管理領域面廣點多、業務復雜、項目繁多、人才隊伍不穩定、人員素質不高等特點。

一、基層醫療衛生機構加強財務管理的重要性

（一）有助于平衡社會效益與經濟效益的關系

目前國家正在大力推進鄉村振興，通過構建緊密型縣域醫共體，引導資源和患者向基層醫療衛生機構下沉，讓廣大人民群眾就近獲得更加公平、系統、連續的醫療衛生服務。加強財務管理能夠對國家投入的資源進行合理配置使用，實現相關者利益最大化，平衡社會效益與經濟效益的關系。

（二）有助于防范財務風險，促進醫改政策的制定實施

政府決策及相關政策的制定實施依賴于對醫療衛生機構各項財務數據的準確掌握和分析，基層d6dae6b90fbeaae9a8bd4483df2a7a98b27c3a5eb881aa2ca45b8d5a71b71508醫療衛生機構只有通過加強財務管理，對資源的獲取、分配、使用等進行全過程的管理控制和準確核算，才能防止出現資源浪費或者濫用的財務風險，為政府政策制定，特別是醫改政策的制定實施提供依據。

二、基層醫療衛生機構財務管理存在的問題

（一）預算管理不規范

1.全面預算管理未實現全員參與

一些基層醫療衛生機構業務部門未深度參與年度預算編制，對預算績效管理態度消極，僅由財務部門負責相關工作，相關工作開展難度較大。

2.預算內容未能全面覆蓋

多數基層醫療衛生機構年度預算僅編制財政補助方面的預算，預算內容不完整、不科學、不細化，未能真實反映單位財務收支全貌。

3.預算約束軟化，預算執行力度不夠

部分基層醫療衛生機構未能合理控制預算支出，沒有很好地發揮預算的約束作用；部分預算執行不到位，存在資金沉淀、浪費或閑置現象，導致項目低效或無效。

（二）收支管理不到位

1.醫療收入核對入賬不規范

POS機刷卡、微信支付、支付寶支付等新型支付收費模式的普及，加大了基層醫療衛生機構醫療收入對賬的難度，其不但要與單位的業務管理系統核對，還要與第三方支付公司進行對賬，經常出現對賬不及時，收入金額不符，退款不規范等問題。

由于新《政府會計制度》中財務會計與預算會計對收入確認的條件不一致，同時基層醫療衛生機構又執行醫保統一結算藥品貨款制度，應收醫保款要抵付藥品貨款，容易導致基層醫療衛生機構賬務處理不規范，財務會計與預算會計收入出現差異。

2.經費使用管理不嚴謹

基層醫療衛生機構在經費使用過程中，經常出現支出授權審批執行不嚴格，報銷審核把關力度不夠，現金結算及公務卡結算制度執行不到位，項目資金使用范圍、支出標準不明確等問題，導致資金結算進度緩慢、利用效率低。

3.收支失衡

基層醫療衛生機構醫療收入中診察收入、治療收入、手術收入及護理收入等體現醫護人員價值的收入占醫療總收入的比例較低，收入質量不佳。基層醫療衛生機構主要的費用補償渠道為財政撥款，經費自給率低，成本概念淡化。

（三）資產管理不嚴格

1.資產采購不規范

基層醫療衛生機構開展采購需求調查或論證不充分，采購項目審批流程不完整，采購行為不規范，特別是對目錄外的藥品器械的采購，未嚴格按政府采購法相關規定要求履行政府采購手續，采購合同審核把關不嚴，大額采購合同未實行聯簽制，存在合同糾紛風險。

2.物資出入庫管理不嚴格

由于缺乏統一的信息化系統支撐，基層醫療衛生機構物資出入庫管理，特別衛生材料的領用管理不夠嚴格，物資購置、驗收、保管、領用等相互牽制的內控管理制度不夠完善，很多單位對領用科室及用途無法進行明確分類統計，給費用成本歸集核算帶來一定困難。

3.固定資產管理不到位

部分基層醫療衛生機構在固定資產驗收、領用、維保、報廢等過程中履行相關程序不到位，多數未經過評估與論證，致使固定資產賬實不符，造成國有資產流失。部分醫療設備因各種原因閑置時間較長或使用率不高，未能發揮設備使用效益，造成資源浪費。

（四）內控機制不完善

1.內部控制未實現全員參與

內部控制需要全員參與，但受領導重視程度較低及人員緊缺等因素影響，多數基層醫療衛生機構內控工作都僅由財務科負責，難以全面開展內控工作。

2.不兼容崗位未有效分離，授權審批流于形式

因基層醫療衛生機構業務雜、人員少，多數職工身兼數職，造成職責權限不清或不相容崗位未有效分離，未執行內部審計制度或進行輪崗替代，內部監督缺失，廉政風險隱患大。單位負責人也未深入研究相關審批業務，導致審批流于形式。

（五）績效激勵機制不科學

醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵。基層醫療衛生機構在運營的過程中，常出現績效激勵機制不夠科學，績效方案的形成過程沒有廣泛征求職工意見，績效量化評價內容、評價方式、績效獎金的分配不夠科學、合理、公平等問題，無法調動職工的積極性。

（六）財務隊伍不穩定

基層醫療衛生機構對財務人員的招收培養工作不夠重視，多數使用編外或兼職財務人員，其綜合業務素質不高，職業能力不強，會計基礎較為薄弱，且多數未參與單位的重要經濟決策，對本單位重要事項的決策、實施過程和結果不夠了解，工作出現與業務脫節的現象。由于基層醫療衛生機構既有普通事業單位的特征，又有公立醫院的特征，導致財務知識培訓的難度較大。此外，編外財務人員的工資相對較低，工作地點又遠離居住地，造成崗位穩定性不強，人員流動大。

三、加強基層醫療衛生機構財務管理的對策

（一）強化預算管理，提高資金使用效率

1.健全全面預算管理體系

醫共體總醫院層面應制定統一的全面預算管理制度，明確預算管理流程及各成員單位、各科室職責；成立由各成員單位負責人及各業務中心負責人組成的預算管理委員會和總醫院及各成員單位財務負責人組成的預算工作小組，并每年召開預算工作部署及相關業務培訓會議，對各成員單位預算管理情況進行考核。

在基層醫療衛生機構層面成立由財務部門和業務部門共同參與的預算工作領導小組及工作小組，負責全面預算相關事宜，由單位負責人主持召開預算編制會，各科室共同完成預算編制、預算績效目標及指標設定、績效監控、績效評價等工作，促進業財融合，減輕財務部門負擔。

2.科學編制全面預算

基層醫療衛生機構各科室要根據現有實際情況及下一年工作計劃、收入計劃、用款需求提出本科室的全面預算收支建議，報單位財務部門分析審核匯總；單位財務部門要綜合考慮單位的戰略發展規劃、在醫共體中的目標定位、年度計劃及現有資源情況，審核編制單位的全面預算及財政補助預算，以提高預算編制的科學性、完整性和前瞻性，經單位預算工作領導小組審批同意后上報總醫院。

3.強化預算執行剛性約束，保證預算執行效果

基層醫療衛生機構應當維護預算的嚴肅性，不得隨意調整預算。同時加強對預算執行的過程管理，定期通報各科室預算執行情況，召開預算執行分析會議，研究解決預算執行中存在的問題，并提出改進措施。對進度落后的項目，要督促業務科室加快預算執行進度，項目結束時要及時上繳清理結余資金，提高預算執行的有效性。年度終了，應當按規定編制財務報告及決算報告，全面分析預算執行情況及出現差異的原因，并提出改進措施。

（二）強化收支管控，規范運營行為

1.統一進行收入管理

通過區域衛生信息平臺升級，搭建醫共體層面的醫療業務管理系統及人財物管理系統。在醫共體總醫院財務部門設立專門的醫療收入稽核對賬小組，開立醫療收入專戶，制定統一的對外醫療收費標準，開立統一的醫療收費票據，各成員單位所有醫療收入及預繳款應及時存入總醫院醫療專戶。同時制定各成員單位交叉收入的分配標準及管理辦法，以及雙向轉診的補助辦法。基層醫療衛生機構財務部門要及時與總醫院核對確認醫療收入，總醫院應定期將分配后的醫療收入轉還基層醫療衛生機構，醫保與藥品結算由總醫院統一與醫保中心對賬結算，簡化基層醫療衛生機構賬務處理工作。

2.規范支出管理

由醫共體總醫院層面出臺支出管理制度，實行分級授權審批制，明確審批流程、審批人員和審批權限，對重大事項、重大項目和大額資金使用等實行分級集體決策；加強支出審核力度，制定統一的報銷審批單、付款申請單，按照統一的標準口徑審核報銷支出，做到各項支出有預算安排、支出標準及制度依據，并嚴格遵守現金及公務卡結算制度。

3.加強成本管控

通過醫共體對區域內的醫療資源進行整合，建立分級診療體系，引導群眾在生病初期到就近的基層醫療衛生機構進行首診和治療，增加基層醫療衛生機構的門診量及醫療收入；通過醫共體整體對外參加藥品、耗材的帶量采購議價，降低藥品耗材成本，提升醫務性收入的占比；通過醫共體統一的精細化管理制度及成本管控系統，強化基層醫療衛生機構的成本意識，促進增收節支，改善基層醫療衛生機構的自有資金收支結余狀況。

（三）強化資產管理，提高資產運營效益

1.規范資產采購行為

基層醫療衛生機構要根據分級授權審批權限，加強政府采購項目內部審批流程管理。對集采目錄外的藥品器械采購由總醫院統一對外招標采購并調配。對于社會影響突出、風險隱患較大、預算金額較大的政府采購事項，要進行法律和技術咨詢，公開征求意見，并實行集體決策及聯簽制審批。

2.加強物資庫存管理

基層醫療衛生機構要以總醫院人財物管理系統為支撐，建立二級、三級庫存物資管理系統，同時完善單位內部的庫存物資管理制度，明確物資耗材領用審批流程，定期、不定期對庫存物資進行盤點核對，防止異常損耗及賬實不符。定期編制物資庫存報表，按科室、用途等類別統計物資領用情況，為成本管控提供依據。

3.強化固定資產管理

將基層醫療衛生機構所有固定資產納入總醫院統籌管理，對固定資產領用、調出、維保、報廢等活動，要嚴格按照總醫院統一的固定資產管理辦法及內控流程履行相關手續；對于閑置時間較長或使用率不高的固定資產，由總醫院盤活存量，統一調配使用，防止國有資產流失，提高資產的使用效益。

（四）完善內控機制，堵塞風險漏洞

1.健全工作機制

基層醫療衛生機構要在總醫院內部領導小組的帶領下，成立由本單位主要負責人牽頭、各科室共同參與的內部控制建設領導小組及工作小組，專門負責單位內部控制相關工作，通過梳理業務流程、分析活動風險等流程，建立健全單位各項內部管理制度。同時，根據現有人員情況，合理設置崗位、分配權限，確保不相容崗位與職責相分離，重點崗位定期輪崗，建立相互制約、相互監督的工作機制。

2.完善授權審批制度

總醫院要制定出臺各成員單位的分級授權審批制度，對容易出現決策錯誤、滋生腐敗的工作環節和職能實行聯簽制；重大決策要由領導班子集體研究決定，防范決策風險和腐敗風險。加強成員單位領導內控知識的學習培訓，使其掌握基本的會計法規和財務知識，強化主要領導的內控管理意識，定期聽取財務匯報，及時發現和解決存在的問題。

3.加強內部會計監督及審計監督

總醫院要通過財務派遣，提高財務人員業務水平、職業道德，強化財務人員崗位責任等手段，確保財務人員在基層醫療衛生機構正確行使職權。對涉及資金支出的審批事項，需經財務部門審核；重要經濟決策要由財務部門參與，進行集體決策。同時在總醫院層面成立內部審計部門，負責對各成員單位進行定期的內部審計和專項審計，確保各成員單位業務活動合法合規、資產完整，防范瀆職、腐敗等違法犯罪行為。

（五）加強績效考核，提高職工工作積極性

總醫院要根據有利于推動分級診療體系建設的目標，制定各成員單位績效考核制度及職工內部績效考核制度，按照多勞多得、優績優酬原則，通過合理設置量化指標，對成員單位及職工進行考核，并通過“工分制”方式對職工工作量進行積分統計。基層醫療衛生機構應在核定的績效工資總量內提取發放績效工資，發放方案要與職工的量化績效考核結果和工分積分情況掛鉤，并廣泛征求職工意見，提交職工代表大會討論通過后實施。

（六）加強財務人員招聘培養工作，提升財務人員業務素質

對基層醫療衛生機構財務人員由總醫院統一管理、招聘并派遣，保障其工作的獨立性。總醫院要加強對成員單位財務人員的培訓交流學習，結合實際任務或制度更新情況，通過以會代訓等方式，經常組織財務人員學習交流財務相關政策、法規、制度；同時，要根據行業及單位管理模式特點，編制財務管理案例及賬務處理模板，供成員單位財務人員學習參考使用，以提升基層醫療衛生機構財務管理水平。

結語：

目前，國家正在推動構建緊密型縣域醫共體，基層醫療衛生機構應以此為契機，強化預算、收支及資產管理，完善內部控制機制，加強績效考核管理，優化財務人員隊伍建設，從而改善基層醫療機構財務管理現狀，提升其服務能力。

（作者單位：平潭綜合實驗區社會事業發展服務中心）