經皮經肝膽囊穿刺引流術聯合腹腔鏡膽囊切除術治療中重度急性膽囊炎的效果分析

【摘要】目的 探討經皮經肝膽囊穿刺引流術（PTGD） 聯合腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療中重度急性膽囊炎（AC）患者的臨床效果，為臨床治療提供參考。方法 選取2020年1月至2022年12月隴南市第一人民醫院收治的87例中重度AC患者為研究對象，進行回顧性分析，根據治療方法不同分為LC組（43例，行LC治療）與聯合組（44例，行PTGD聯合LC治療）。比較兩組患者圍手術期指標、臨床療效、實驗室指標及并發癥發生情況。結果 聯合組患者LC手術用時短于LC組，總住院時間長于LC組，臨床療效優于LC組（均P＜0.05）；兩組患者LC術后住院時間、治療總有效率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。治療后，兩組患者白細胞計數（WBC）、白細胞介素-2（IL-2）水平、白細胞介素-4（IL-4）水平均低于治療前，且聯合組均低于LC組（均P＜0.05）。聯合組患者并發癥總發生率低于LC組（P＜0.05）。結論 PTGD聯合LC治療中重度AC患者的短期療效較好，能夠改善圍手術期指標，抑制炎癥反應，減少并發癥的發生，值得臨床應用。

【關鍵詞】經皮經肝膽囊穿刺引流術；腹腔鏡膽囊切除術；中重度急性膽囊炎

【中圖分類號】R657.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.12.0016.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.012.006

急性膽囊炎（acute cholecystic， AC）是肝膽外科常見的急腹癥，該病主要臨床表現為腹部疼痛、發熱等，若病情未得到有效控制，會導致膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫等并發癥發生，嚴重威脅患者身體健康[1]。腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy， LC）是臨床治療AC患者的首選術式，其治療效果較好，但易受并發癥與其他因素的影響，不適用于部分高齡及耐受性較差的患者[2]。經皮經肝膽囊穿刺引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）是一種操作簡單的膽囊減壓措施，能夠迅速緩解膽道壓力，減少膽汁感染、急性炎癥等因素對患者機體造成的不良影響。當患者不能接受LC治療時，通過PTGD方式進行緊急處理，待患者身體狀態恢復穩定后擇期行LC治療，能夠降低手術風險，該方法適用于老年或常規手術治療風險偏高的危重病例[3]。基于此，本研究分析PTGD與LC聯合治療中重度AC患者的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年12月隴南市第一人民醫院收治的87例中重度AC患者為研究對象，進行回顧性分析，根據治療方法不同分為LC組（43例）與聯合組（44例）。 LC組患者中男性25例，女性18例；年齡55～77歲，平均年齡（63.72±6.15）歲。聯合組患者中男性26例，女性18例；年齡58～76歲，平均年齡（64.13±5.82）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經隴南市第一人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合AC的診斷標準[4]，且經臨床檢查確診為中重度；⑵保守治療后24 h內未起效；⑶臨床資料完整。排除標準：⑴合并大量腹腔積液者；⑵合并凝血功能障礙者。

1.2 治療方法 LC組患者采用LC治療：對患者實施全身麻醉，常規消毒、鋪巾、建立人工氣腹，于臍右側緣作一切口，置入手術器械。利用腹腔鏡觀察膽囊周圍情況，確認膽囊的具體位置，借助分離鉗、電鉤等手術器械處理粘連處，操作時避免對周圍臟器造成損傷。暴露膽囊三角區，使用超聲刀、電鉤切斷膽囊動脈、膽囊管，選擇順行法切除膽囊并取出，后夾閉膽囊動脈、膽囊管，使用電灼法止血，常規放置引流管。

聯合組患者采用PTGD聯合LC治療：根據術前檢查結果，確定穿刺點與治療方案。患者取仰臥位，穿刺點進行消毒與局部麻醉，在超聲引導下使用穿刺針進行穿刺（穿入膽囊），后插入導絲并退出穿刺針。沿導絲送入豬尾型導管，拔除導絲，持續引流。引流期間，及時檢查導管的固定情況，作好管路的維護。術后持續隨訪，根據患者的術后恢復情況，判斷是否采用其他治療措施。PTGD治療后7 d檢測炎癥指標，判斷局部腹膜炎體征改善情況，擇期進行LC治療，LC治療方法同LC組。

1.3 觀察指標 ⑴圍手術期指標。觀察并記錄兩組患者LC手術用時、 LC術后住院時間、總住院時間。⑵臨床療效。于術后48 h評價患者臨床療效，顯效：發熱、腹痛等癥狀有明顯改善或基本消失，實驗室指標趨于正常；有效：癥狀有所改善，實驗室指標明顯改善；無效：癥狀或實驗室指標無明顯變化 [4]。臨床治療總有效率=[（顯效+有效）例數/總例數]×100%。⑶實驗室指標。于治療前及治療后，采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，采用全自動血液細胞分析儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號： BC-5150）檢測白細胞計數（WBC）。另采集患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min（15 cm半徑）離心10 min。取血清，采用全自動五分類血液細胞分析儀（寧波美康盛德生物科技有限公司，型號：MS-H655）檢測白細胞介素-2（IL-2）、白細胞介素-4（IL-4）。⑷并發癥發生情況。并發癥包括出血、感染、膽漏、肺部感染。并發癥總發生率=并發癥總發生例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（x）表示，采用t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較 聯合組患者LC手術用時短于LC組，總住院時間長于LC組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者LC術后住院時長比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術期指標比較（x）

組別 例數 LC手術用時（min） LC術后住院時間（d） 總住院時間（d）

聯合組 44 55.73±11.01 5.86±0.97 12.88±2.01

LC組 43 68.28±12.69 5.91±0.96 9.06±2.09

t值 -4.931 -0.242 8.690

P值 ＜0.001 0.809 ＜0.001

2.2 兩組患者臨床療效比較 聯合組患者臨床療效優于LC組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者治療總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者實驗室指標比較 治療后，兩組患者WBC、 IL-2水平、 IL-4水平均低于治療前，且聯合組均低于LC組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 聯合組患者并發癥總發生率低于LC組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

AC的主要癥狀包括腹部疼痛、發熱，部分患者還伴有寒顫、黃疸等問題，嚴重者甚至出現休克。由于患者體征差異，臨床治療方法的選擇也有所不同。一般情況下，AC合并膽囊結石的患者，需綜合評估膽囊功能并優先考慮保膽手術；AC合并charcot三聯征的患者，考慮病情快速進展的風險及其對患者生命安全的威脅，應采取緊急治療策略。LC能夠以較輕的手術創傷，改善中重度AC患者相關癥狀，但手術過程的安全性及對患者的預后仍存在較多的干擾因素，如受術前WBC升高、膽囊壁厚度增厚、糖尿病等因素的影響，部分患者術中需轉開腹手術[5]。另有研究表明，手術時機與方法的選擇對AC患者的預后也有重要影響[6]。PTGD能夠快速實現膽囊減壓，幫助高危病例順利渡過危險期[7]。Rimba?等[8]研究指出，針對高危AC患者可嘗試在超聲引導下利用內鏡進行引流手術。因此，有必要對PTGD的實際應用效果進行分析，探討該方法治療中重度AC患者的可行性。

本研究結果顯示，聯合組患者臨床療效優于LC組；兩組患者臨床治療總有效率比較，差異無統計學意義。分析原因為，急診LC需綜合評估患者的潛在風險，高危病例盲目采用LC治療可能會增加不良結局風險。與LC治療相比，PTGD能夠在有效控制膽囊床所受創傷的情況下，及時完成感染膽汁的引流操作，且借助超聲等技術進行穿刺，具有較高的穿刺成功率，能夠規避反復穿刺、置管操作較繁瑣等問題。在此基礎上，合理選擇手術時機，及時進行LC治療，可保障患者的整體治療效果。以往有研究表明，在排除穿孔等癥狀干擾的情況下，采用PTGD的安全性較好，術后WBC等實驗室指標改善幅度較大，與本研究結果具有一致性[9]。

本研究結果顯示，治療后，兩組患者WBC、IL-2水平、IL-4水平均低于治療前，且聯合組均低于LC組。分析原因為，PTGD能夠快速引流感染膽汁、有效減壓，進而解除急性炎癥狀態。本研究結果還顯示，聯合組患者LC手術用時短于LC組，總住院時間長于LC組；兩組患者LC術后住院時長比較，差異無統計學意義。這提示PTGD聯合LC治療的住院時間較長，但可縮短LC操作時間。由此考慮，可將PTGD作為高危病例的急診處理手段，盡快解除相關病癥或潛在風險因素構成的威脅，為后續擇期手術治療創造條件[10]。由上述結論可知，PTGD能較好地滿足某些復雜AC病例的治療需求，對中重度患者的治療效果及如何擇期手術等均有一定的臨床價值。

綜上所述，PTGD聯合LC治療中重度AC患者的短期療效較好，能夠改善圍手術期指標，促進WBC、IL-2、IL-4等指標恢復，減少并發癥的發生，值得臨床應用。但本研究也存在局限性，如缺少WBC等指標顯著改善具體機制的討論，納入樣本量較少，后續將進一步研究。

參考文獻

ADACHI T， EGUCHI S， MUTO Y. Pathophysiology and pathology of acute cholecystitis： A secondary publication of the Japanese version from 1992[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci， 2022， 29（2）： 212-216.

HEMERLY M C， DE MOURA D T H， DO MONTE JUNIOR E S， et al. Endoscopic ultrasound （EUS）-guided cholecystostomy versus percutaneous cholecystostomy （PTC） in the management of acute cholecystitis in patients unfit for surgery： A systematic review and meta-analysis[J]. Surg Endosc， 2023， 37（4）： 2421-2438.

劉志剛，王建明，翟正群，等.中重度急性膽囊炎患者經皮經肝膽囊穿刺引流術后腹腔鏡膽囊切除術的手術時機[J].山東醫藥， 2023， 63（21）： 61-63.

中華醫學會外科學分會膽道外科學組.急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2011版）[J].中華消化外科雜志， 2011， 10（1）： 9-13.

巫泓生，馬克強，曹天生，等.急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除中轉開腹影響因素分析[J].臨床急診雜志， 2022， 23（1）： 55-60.

海岳東，王勇，房秀霞，等.初期或后期經皮膽囊穿刺引流術與腹腔鏡膽囊切除術序貫治療急性膽囊炎患者療效及安全性比較研究[J].實用肝臟病雜志， 2022， 25（1）： 124-127.

詹峰，張楷，程寶亮，等.經皮經肝膽囊穿刺置管引流術后序貫腹腔鏡膽囊切除術（LC）與一期LC治療Ⅱ級急性膽囊炎療效的傾向性評分匹配比較[J].中國普通外科雜志， 2023， 32（2）： 171-180.

RIMBA? M， TRIPODI G， RIZZATTI G， et al. Endoscopic ultrasound in the management of acute cholecystitis： Practical review[J]. Dig Endosc， 2023， 35（7）： 809-818.

史國星，楊菲，張云昌.經皮肝膽囊穿刺置管引流術治療創傷后中重度急性非結石性膽囊炎[J].肝膽胰外科雜志， 2022， 34（3）： 134-137.

G?TZBERGER M， NüSSLER N， BRADEN B， et al. Akute cholezystitis bei hohem op-risiko： Sonografische und endoskopische therapieoptionen [J]. Z Gastroenterol， 2021， 59（9）： 983-990.