三種術式治療急性原發性閉角型青光眼合并白內障的效果觀察

【摘要】 目的：對比急性原發性閉角型青光眼（PACG）合并白內障三種術式的效果。方法：篩選2020年2月—2023年2月南昌普瑞眼科醫院接受手術治療急性PACG合并白內障患者96例，按隨機數字表法將其分成復合切除組（34例）、小梁切除組（32例）、房角分離組（30例）。比較三組眼科相關參數、并發癥與遠期生活質量。結果：復合切除組患者的最佳矯正視力（BCVA）、中央前房深度（CAC）、房角開放距離500（AOD500）、小梁虹膜角（TIA）、生活質量評分均高于小梁切除組、房角分離組（P<0.05），眼壓（IOP）、房角形態分級、小梁睫狀體距離（TCPD）、房角粘連范圍（PAS）均低于小梁切除組、房角分離組（P<0.05），三組周邊前房深度分級（PAC）、晶狀體厚度（TL）、眼軸長度（AL）之間，差異均無統計學意義（P>0.05）；小梁切除組、房角分離組BCVA、IOP、CAC、PAC、房角形態分級、TL、AL、AOD500、TIA、TCPD、PAS、生活質量評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。復合切除組總有效率為94.12%（32/34），高于小梁切除組、房角分離組的71.88%（23/32）、66.67%（20/30），差異均有統計學意義（P<0.05）；小梁切除組、房角分離組總有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。復合切除組并發癥發生率為5.88%（2/34），低于小梁切除組、房角分離組的28.13%（9/32）、26.67%（8/30），差異均有統計學意義（P<0.05）；小梁切除組、房角分離組并發癥發生率之間，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：急性PACG合并白內障超聲乳化聯合復合小梁切除術的效果較顯著。

【關鍵詞】 白內障 急性原發性閉角型青光眼 超聲乳化 房角分離術 小梁切除術 復合小梁切除術

Observation on the Efficacy of Three Surgical Methods in the Treatment of Acute Primary Angle-closure Glaucoma with Cataract/ZHOU Xinhong， DENG Weina， WAN Yangyan， WANG Weixing， TU Xuehua. //Medical Innovation of China， 2024， 21（19）： 00-010

[Abstract] Objective： To compare of the therapeutic effects of three surgical methods for acute primary angle-closure glaucoma （PACG） with cataract. Method： A total of 96 patients with acute PACG with cataract who underwent surgical treatment in Nanchang Bright Eye Hospital from February 2020 to February 2023 were selected， and were divided into three groups by random number table method， compound resection group （34 cases）， trabeculectomy group （32 cases）， and angle separation group （30 cases）. Three groups of ophthalmic related parameters， complications， and long-term quality of life were compared. Result： The best corrected visual acuity （BCVA）， central anterior chamber depth （CAC）， angle open distance 500 （AOD500）， trabecular iris angle （TIA）， quality of life score of patients in the compound resection group were higher than those in the trabeculectomy group and angle separation group （P<0.05）; while intraocular pressure （IOP）， angle morphology grading， trabecular ciliary processes distance （TCPD） and peripheral anterior synechia （PAS） were lower than those in the trabeculectomy group and angle separation group， the differences were statistically significant （P<0.05）; there were no statistically significant differences in peripheral anterior chamber depth grading （PAC）， lens thickness （TL）， and axial length （AL） among the three groups （P>0.05）. There were no statistically significant differences in BCVA， IOP， CAC， PAC， angle morphology grading， TL， AL， AOD500， TIA， TCPD， PAS， and quality of life scores among the trabeculectomy group and angle separation group patients （P>0.05）. The total effective rate of patients in the compound resection group was 94.12% （32/34）， which was higher than 71.88% （23/32） in the trabeculectomy group and 66.67% （20/30） in the angle separation group， the differences were statistically significant （P<0.05）; there was no statistically significant difference in the total effective rate between the trabeculectomy group and angle separation group （P>0.05）. The incidence of complications in the compound resection group was 5.88% （2/34）， which was lower than 28.13% （9/32） in the trabeculectomy group and 26.67% （8/30） in the angle separation group， the differences were statistically significant （P<0.05）; there was no statistically significant difference in the incidence of complications between the trabeculectomy group and angle separation group （P>0.05）. Conclusion： The therapeutic effect of acute PACG with cataract phacoemulsification combined with compound trabeculectomy is significant.

[Key words] Cataract Acute primary angle-closure glaucoma Ultrasonic emulsification Angle separation surgery Trabeculectomy Compound trabeculectomy

First-author's address： Cataract Department， Nanchang Bright Eye Hospital， Nanchang 330029， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.19.002

原發性閉角型青光眼（PACG）是一種致盲眼病，在我國較為常見，但它的發病存在地域差異性及個體差異性，有證據表明，中國發病率高于世界各地[1]。急性PACG因周邊虹膜使小梁網堵塞或小梁網粘連，房水無法正常外流，造成以高眼壓、視力損害為表現。急性PACG具有房角狹窄、周邊虹膜易與小梁網接觸等特征，多見于老年人，女性發病多于男性。長時間閱讀、眼部疲勞、情緒波動、抗膽堿藥物等均可能導致瞳孔散大、周邊虹膜松弛而誘發急性PACG。高眼壓是導致急性PACG視力損害的主要原因。急性PACG治療方式的選擇也存在多樣性，隨著病程的進展，視神經萎縮導致視力損害，甚至失明?，F臨床主要有三種手術方式。有證據顯示復合式小梁切除術術后眼壓的遠期控制優于傳統小梁切除術，但仍然存在爭議，故本研究有一定臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2020年2月—2023年2月南昌普瑞眼科醫院接受手術治療急性PACG患者96例。納入標準：符合《2014年原發性青光眼診斷和治療專家共識》及2005年美國眼科臨床指南對PACG診斷的相關規定[2]；均為單眼。排除標準：合并嚴重心肺疾??；手術禁忌證；既往眼科手術史。依據隨機數字表法分成三組，分為復合切除組（34例）、小梁切除組（32例）、房角分離組（30例）。本研究通過本院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 房角分離組 麻醉后在角膜緣3點位30°作側切口，在前房注射玻璃酸鈉（生產廠家：華熙生物科技股份有限公司，批準文號：國藥準字H20143093，規格：2.5 mL︰20 mg），經板層切口上方角膜緣向囊袋刺入超聲針頭給予患者超聲乳化吸除術，將玻璃酸鈉再次注射其中，對切口進行擴張，將折疊型人工晶體植入，在囊袋中放置，并向正位調整。沿著房角將玻璃酸鈉注入，分離后超聲乳化吸除，在側切口注入復方氯化鈉，將前房恢復，將妥布霉素地塞米松眼膏（生產廠家：SIEGFRIED EL MASNOU s.a.，注冊證號：國藥準字HJ20181126，規格：3.5 g）涂抹在結膜囊，常規敷料。

1.2.2 小梁切除組 麻醉后給予患者超聲乳化術。縫線對上直肌進行牽引，在角膜緣12～2點范圍對球筋膜進行分離，基底為穹隆，止血后做倒梯形鞏膜瓣，厚度、面積分別為1/2、12 mm2。將3 mm2小梁切除，并切除周圍虹膜1/3，縫合并沖洗鞏膜瓣，將復方氯化鈉注入側切口，將妥布霉素地塞米松眼膏涂抹在結膜囊，敷料后加壓包扎。

1.2.3 復合切除組 用鹽酸丙美卡因（生產廠家：蘇州工業園區天龍制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20080626，規格：5 mL︰5 mg）對患者進行表面麻醉，并用利多卡因（生產廠家：上海朝暉藥業有限公司，批準文號：國藥準字H31021071，規格：20 mL︰0.4 g）浸潤麻醉局部球結膜，同時給予超聲乳化固定上直肌，將球結膜剪開，方向為沿著角鞏膜緣，基底為穹隆部，將手術區鞏膜面充分暴露出來，適當燒灼止血后作4 mm×5 mm大小鞏膜瓣、以角膜緣為基底，基底部從角鞏膜緣越過1 mm左右，鞏膜瓣厚度為鞏膜厚度的1/2左右，依據患者病情，必要的情況下應用抗代謝藥物。對前房進行穿刺，將房水適量放出來，將眼內壓降低，將

2 mm×2.5 mm大小的組織從鞏膜瓣下角鞏膜緣交界處咬除，將鞏膜組織適量切除，用手術縫線將鞏膜瓣頂角縫合起來，對縫線松緊程度進行調整，使眼壓升高時從瓣下引流出房水得到有效保證，將平衡鹽溶液（生產廠家：濟民健康管理股份有限公司，批準文號：國藥準字H20233285，規格：500 mL）注入側切口，保持前房穩定性，縫合Tenon囊和結膜瓣。

1.3 觀察指標與評價指標

隨訪6個月。（1）手術前、術后6個月11項疾病相關參數包括：最佳矯正視力（BCVA）、眼壓（IOP）、中央前房深度（CAC）、周邊前房深度分級（PAC）、房角形態分級、晶狀體厚度（TL）、眼軸長度（AL）、房角開放距離500（AOD500）、小梁虹膜角（TIA）、小梁睫狀體距離（TCPD）、與房角粘連范圍（PAS）。（2）采用療效判定標準觀察術后患者病情改善情況。顯效：治療后患者具有明顯較好的視力，視力提升80%～100%，無相關并發癥發生；有效：治療后患者具有較好的視力，視力提升50%～79%，有效控制了相關并發癥；無效：治療后患者的視力沒有好轉或惡化，視力提升0%～49%或降低，伴一系列并發癥，病情惡化[3]?？傆行?（顯效+有效）例數/總例數×100%。（3）并發癥發生情況：前房滲血、虹膜發炎、角膜水腫、后囊膜破裂等。（4）生活質量。自制生活質量量表，總分0～100分，分值越高生活質量越好。

1.4 統計學處理

計量資料以（x±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較用LSD-t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗。采用SPSS 20.0檢驗。設P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組基線資料比較

復合切除組34例，年齡46～83歲，平均（62.12±6.47）歲；女16例，男18例；疾病部位：左眼22例，右眼12例。小梁切除組32例，年齡47～84歲，平均（62.56±6.55）歲；女17例，男15例；疾病部位：左眼19例，右眼13例。房角分離組30例，年齡46～84歲，平均（62.20±6.89）歲；女18例，男12例；疾病部位：左眼16例，右眼14例。三組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組疾病相關參數及生活質量比較

手術前，三組BCVA、IOP、CAC、PAC、房角形態分級、TL、AL、AOD500、TIA、TCPD、PAS、生活質量評分之間，差異均無統計學意義（P>0.05）；手術后，三組BCVA、CAC、PAC、AOD500、TIA、TCPD、生活質量評分均高于手術前，差異均有統計學意義（P<0.05）；IOP、房角形態分級、TL、PAS均低于手術前，差異均有統計學意義（P<0.05）；手術前后的AL之間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；復合切除組BCVA、CAC、AOD500、TIA、生活質量評分均高于小梁切除組、房角分離組，差異均有統計學意義（P<0.05）；IOP、TCPD、房角形態分級、PAS均低于小梁切除組、房角分離組，差異均有統計學意義（P<0.05）；三組PAC、TL、AL之間，差異均無統計學意義（P>0.05）；小梁切除組、房角分離組BCVA、IOP、CAC、PAC、房角形態分級、TL、AL、AOD500、TIA、TCPD、PAS、生活質量評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 三組臨床療效比較

三組臨床效果比較，差異有統計學意義

（字2=12.930，P=0.000）；復合切除組總有效率為94.12%（32/34），高于小梁切除組、房角分離組的71.88%（23/32）、66.67%（20/30），差異均有統計學意義（P<0.05）；小梁切除組、房角分離組患者的總有效率差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 三組并發癥發生情況比較

三組并發癥發生情況比較，差異有統計學意義（字2=11.140，P=0.000）；復合切除組并發癥發生率為5.88%（2/34），低于小梁切除組、房角分離組的28.13%（9/32）、26.67%（8/30），差異均有統計學意義（P<0.05）；小梁切除組、房角分離組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

如果白內障合并PACG，房角的功能尚可，房角粘連沒有超過180°，眼壓控制較好可進行白內障摘除手術加上房角分離手術，如果房角粘連程度已經超過了一半，眼壓控制較差，除了白內障摘除以外，還要進行青光眼的小梁切除或做外引流手術，術后眼壓繼續高要聯合藥物降壓或二次手術[4-6]。

常規急性PAGG藥物治療方案見文獻[7-10]。（1）止痛：4%普魯卡因2 mL球后注射；（2）高滲劑：口服30%甘油合劑或靜滴20%甘露醇，1～1.5 g/kg；

（3）眼壓降至正常后2～3 d，局部應用2%毛果蕓香堿滴眼，4～6 次/d，繼續口服醋氮酰胺230 mg/次，2～3 次/d；（4）局部點藥：全身應用降眼壓后30 min，給予2%～4%毛果蕓香堿滴眼，每10分鐘1 次，共點2 h，以后每2小時1次；（5）口服減少房水生成的藥物：首次口服醋氮酰胺300 mg，以后3 次/d，230 mg/次[11]。手術治療包括：小梁切除術、青光眼白內障聯合手術等[12-13]。

國內，蔣鵬飛等[14]運用Meta分析方法系統評價近年來傳統小梁切除術、復合式小梁切除術的效果。納入2013年1月—2017年1月中的7個對照研究，結果表明：復合式小梁切除術術后眼壓的遠期控制較優，且原發性閉角型青光眼患者的并發癥發生率較低。相關文獻[15-18]，絕大多數學者或醫師支持“復合式小梁切除術治療PACG的優越性”。本研究結果表明，復合切除組患者的BCVA、CAC、AOD500、TIA、生活質量評分均高于小梁切除組、房角分離組，IOP、PAS、TCPD、房角形態分級均低于小梁切除組、房角分離組（P<0.05）；三組PAC、TL、AL之間，差異均無統計學意義（P>0.05），小梁切除組、房角分離組患者的BCVA、IOP、CAC、PAC、房角形態分級、TL、AL、AOD500、TIA、TCPD、PAS、生活質量評分，差異均無統計學意義（P>0.05）。復合切除組患者的總有效率94.12%（32/34）高于小梁切除組、房角分離組的71.88%（23/32）、66.67%（20/30），但小梁切除組、房角分離組患者的總有效率之間的差異無統計學意義（P>0.05）。復合切除組患者的并發癥發生率5.88%（2/34）低于小梁切除組、房角分離組的28.13%（9/32）、26.67%（8/30），但小梁切除組、房角分離組患者的并發癥發生率之間，差異無統計學意義（P>0.05），和相關醫學研究結果一致[19-20]。

綜上所述，急性PACG合并白內障超聲乳化聯合復合小梁切除術的療效較顯著，值得推廣。

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（收稿日期：2024-01-03） （本文編輯：白雅茹）