不同腸內營養支持時機對膿毒癥機械通氣患者T淋巴細胞Th17/Treg比值及臨床預后的影響

【摘要】 目的：探討不同腸內營養支持時機對膿毒癥機械通氣患者輔助性T細胞17/調節性T淋巴細胞（Th17/Treg）比值及臨床預后的影響。方法：選擇九江學院附屬醫院2022年8月—2023年12月收住ICU的62例確診膿毒癥行機械通氣治療的患者，隨機分為早期組（n=31）及常規組（n=31）。早期組則在入院24 h內給予營養支持，常規組在入院48～72 h給予營養支持。入院時及治療7 d后分別檢測兩組白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）、Th17、Treg水平，計算Th17/Treg比值，同時計算兩組治療前后急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）及機械通氣時間。結果：早期組治療7 d后IL-6、Th17水平、Th17/Treg比值均顯著低于常規組（P<0.05），而治療7 d后兩組IL-10水平及Treg水平差異均無統計學意義（P>0.05）；臨床指標比較，治療7 d后，早期組白蛋白（ALB）及前蛋白（PA）水平均明顯高于常規組，降鈣素原（PCT）水平明顯低于常規組，早期組機械通氣時間短于常規組，APACHEⅡ評分明顯低于常規組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：對于膿毒癥機械通氣患者血流動力學穩定情況下，早期給予適量腸內營養支持可以降低T淋巴細胞Th17/Treg比值，減輕膿毒癥患者的炎癥反應，提高患者的治療效果。

【關鍵詞】 早期營養支持 膿毒癥 機械通氣 Th17/Treg比值

Effect of Different Timing of Enteral Nutritional Support on T-lymphocyte Th17/Treg Ratio and Clinical Prognosis in Mechanically Ventilated Patients with Sepsis/YANG Huiwen， YU Qiuping， YE Xingwen， LUO Yang， LIU Song， ZHAO Xin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（19）： -169

[Abstract] Objective： To explore the effects of different timing of enteral nutritional support on T-lymphocyte Th17/Treg ratio and clinical prognosis in mechanically ventilated patients with sepsis. Method： Sixty-two patients admitted to the ICU of the Affiliated Hospital of Jiujiang College with a confirmed diagnosis of sepsis undergoing mechanical ventilation between August 2022 and December 2023 were selected and randomly divided into the early group （n=31） as well as the conventional group （n=31）. In the early group， nutritional support was given within 24 h of admission， while in the conventional group， nutritional support was given within 48-72 h of admission. Interleukin （IL-6）， interleukin （IL-10）， Th17 and Treg levels were measured at admission and after 7 days of treatment， and the Th17/Treg ratio was calculated， as well as the acute physiology and chronic health score （APACHEⅡ score） before and after treatment and the duration of mechanical ventilation in the two groups. Result： After 7 days of treatment， the IL-6， Th17 level， Th17/Treg ratio of the early group were significantly lower than those of the conventional group （P<0.05）， whereas there were no significant differences in the IL-10 level and the Treg level of the two groups after 7 days of treatment （P>0.05）; for comparison of clinical indicators， after 7 days of treatment， the albumin （ALB） and preprotein （PA） levels of the early group were significantly higher than those of the conventional group， and the PCT level of the early group was significantly lower than that of the conventional group， the mechanical ventilation time of the early group was significantly shorter than that of the conventional group， and APACHEⅡ score of the early group was significantly lower than that of the conventional group， the differences were statistical significant （P<0.05）. Conclusion： In the case of hemodynamic stabilization of mechanically ventilated patients with sepsis， early administration of appropriate amount of enteral nutritional support can reduce the T-lymphocyte Th17/Treg ratio， attenuate the inflammatory response of patients with sepsis， and improve the therapeutic efficacy of patients.

[Key words] Early nutritional support Sepsis Mechanical ventilation Th17/Treg ratio

First-author's address： Department of Critical Care Medicine， Affiliated Hospital of Jiujiang College， Jiujiang 322000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.19.038

膿毒癥是患者發生感染后導致的嚴重并發癥，也是重癥監護病房（ICU）患者主要的死亡原因 [1]。目前研究公認，膿毒癥是由于對感染的免疫反應過度，導致炎癥因子過度釋放，引起組織器官功能受損，其中輔助性T淋巴細胞發揮了關鍵的作用[2-4]。助性T細胞17/調節性T淋巴細胞（Th17/Treg）的比例失衡已被證實與膿毒癥和各種炎癥性疾病有關[5-7]，膿毒癥患者外周血Th17細胞和白介素-17（IL-17）水平升高，Treg細胞和白介素-10（IL-10）水平降低，表明其機體存在明顯的免疫紊亂反應。因此，改善Th17/Treg比例的失衡可能為治療膿毒癥提供一種有價值的治療方法。指南提出，腸內營養支持（EN）是膿毒癥機械通氣患者不可或缺的治療手段之一[8]。研究認為，EN可以很好地改善膿毒癥機械通氣患者早期免疫失衡，抑制急性期過激的炎癥反應[9]。目前，關于早期營養治療與危重患者住院時間、ICU住院時間、機械通氣時間等之間關系的研究較多，但其改善免疫失衡的調節機制研究甚少，因此筆者旨在通過對膿毒癥機械通氣患者早期給予營養支持，探討營養治療改善膿毒癥免疫失衡的潛在機制，從而進一步提高膿毒癥患者的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年8月—2023年12月收住ICU的62例膿毒癥并實行機械通氣治療的患者，膿毒癥的診斷標準參照文獻[10]Sepsis 3.0，即感染后序貫性器官功能衰竭評分（SOFA評分）急性增加≥2分。納入標準：（1）年齡≥18歲且<80歲；（2）膿毒癥行氣管插管及機械通氣；（3）在ICU接受1周及以上腸內營養；（4）基礎疾病包括重癥肺炎、重癥腹腔感染、重癥泌尿系感染、全身皮膚及軟組織嚴重感染等。排除標準：（1）消化系統嚴重潰瘍、出血、穿孔、梗阻等；（2）腹腔筋膜間室綜合征（腹內壓>20 mmHg）；（3）入院時血流動力學不穩定需血管活性藥物維持；（4）患有惡性腫瘤及嚴重惡液質；（5）長期服用免疫抑制劑、存在免疫功能異常。根據隨機數字表法隨機分為早期組（n=31）和常規組（n=31）。本研究經九江學院附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者或者患者家屬知情同意本研究。

1.2 方法

兩組患者入院后均給予氣管插管呼吸機輔助呼吸，同時遵照拯救膿毒癥運動指南給予膿毒癥標準治療措施。兩組患者入院后均置入鼻胃管或鼻空腸管，早期組為入院24 h內給予腸內營養支持，常規組則在入院48～72 h給予。先給予短肽類腸內營養混懸液[生產廠家：百普力，紐迪希亞（無錫）有限公司，批準文號：國藥準字H20010285，規格：500 mL/瓶]，采用等氮、等熱量、由少再多的原則給予腸內營養治療。營養液輸注方式采用文獻[6]方案，采用輸液泵連續性輸注方式，開始速度為5～10 mL/h，每隔12 h左右評估患者的耐受情況，若無明顯不耐受情況，則逐漸加量以42～63 mL/h的速度至目標喂養量，目標喂養量為20～25 kcal/（kg·d）。在喂養過程中如患者出現不耐受情況（腹脹、腹瀉、胃潴留等）時，應及時評估并采取減慢輸注速度、稀釋濃度、更換蛋白劑型等方法，避免突然中斷腸內營養。

1.3 觀察指標及評價標準

兩組均在入院時及治療7 d后分別抽取5 mL靜脈血采用ELISA法檢測兩組患者白介素-6（IL-6）、IL-10細胞因子水平，采用流式細胞儀檢測Th17、Treg水平，計算Th17/Treg比值；統計兩組治療前后急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）變化情況（由急性生理評分、年齡評分、慢性健康評分三部分組成，分值范圍0～71分，評分越高提示預后越差）；自動生化儀檢測入院時及治療7 d后兩組生化營養指標[血清白蛋白（ALB）、血清前蛋白（PA）]、降鈣素原（PCT）水平等指標。同時統計兩組患者機械通氣時間。

1.4 統計學處理

兩組所有實驗數據均采用SPSS 26.0專業統計軟件進行處理，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料用率（%）表示，采用字2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組年齡、男女性別比、體重、病因構成比例及入院時APACHEⅡ評分、快速SOFA評分（qSOFA評分）比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組T淋巴細胞因子及TH17/Treg比值比較

治療前兩組IL-6、IL-10、Th17、Treg水平及Th17/Treg比值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療7 d后，早期組IL-6水平、Th17水平均顯著低于常規組，差異均有統計學意義（P<0.01），而IL-10水平、Treg水平差異均無統計學意義（P>0.05）；Th17/Treg比值比較，早期組明顯低于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組生化營養指標及炎癥指標比較

治療7 d后，早期組ALB、PA水平均顯著高于常規組，差異均有統計學意義（P<0.05）；早期組PCT水平明顯低于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組APACHEⅡ評分及機械通氣時間比較

治療7 d后，早期組APACHEⅡ評分顯著低于常規組，機械通氣時間短于常規組，差異均有統計學意義（P<0.01），見表4。

3 討論

針對膿毒癥臨床治療，盡管膿毒癥國際指南不斷更新一系列綜合措施和理念，但膿毒癥的總體死亡率仍然維持在很高水平，也是ICU患者死亡的主要原因[11-12]。研究表明，免疫紊亂在膿毒癥的病理生理過程中起著至關重要的作用，而這些紊亂在膿毒癥的早期與T淋巴細胞密切相關，尤其是Th17和Treg細胞是這種失調的主要介質[13]。成熟的Th17細胞主要通過分泌促炎因子IL-17和IL-6引起促炎反應，而Treg細胞通過分泌抑炎因子TGF-β和IL-10發揮抗炎作用。Li等[14]發現膿毒癥患者Th17/Treg比值降低，Wu等[15]發現Th17分化程度越高，膿毒癥患者死亡率越低。因此，T淋巴細胞Th17/Treg比值失衡被認為是膿毒癥的重要發病機制[16]。

機械通氣膿毒癥患者可能因缺血缺氧導致腸黏膜屏障損傷，引起腸道細菌和內毒素易位，從而誘發炎癥反應和免疫失衡，加重病情[17]。EN，特別是早期腸內營養（EEN）作為治療膿毒癥的重要措施，可以促進腸黏膜修復，穩定腸道菌群，改善患者的胃腸和免疫功能，調節危重患者的炎癥反應，預防腸源性感染[18]。然而，營養治療的確切機制目前仍不清楚。在筆者的研究中表明，早期組治療7 d后細胞因子IL-6水平、Th17水平均明顯低于常規組（P<0.05），Th17/Treg比值也呈現相同的結果，差異均有統計學意義（P<0.05），而治療7 d后IL-10水平及Treg水平則無統計學差異（P>0.05），這表明早期給予膿毒癥機械通氣患者營養支持抑制了促炎因子Th17及IL-6水平，但沒有改變抑炎因子IL-10和Treg水平。因此，筆者認為，膿毒癥患者早期營養治療可能是通過抑制機體Th17、IL-6水平從而達到改善Th17/Treg比值平衡，這可能是早期營養治療可以改善膿毒癥機械通氣患者治療效果的潛在機制。另外，治療7 d后，早期組ALB及PA水平均顯著高于常規組，早期組PCT、APACHEⅡ評分及機械通氣時間明顯優于常規組（P<0.05），也說明早期給予膿毒癥機械通氣患者營養支持確實可以改善患者營養狀況，抑制炎癥反應，提高臨床治療效果。

當然，由于受樣本量及病源結構等限制，研究中也存在不足之處，例如，未對患者28 d死亡率做出隨訪統計等。筆者期待可以在未來的研究中，更多樣本量、更多研究內容進一步探討營養支持時機、品種、劑量等對膿毒癥機械通氣患者的治療機制。

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（收稿日期：2024-05-06） （本文編輯：何玉勤）