針刺聯(lián)合藥物治療非手術(shù)意愿良性前列腺增生尿潴留患者的臨床效果

【摘要】 目的：觀察針刺聯(lián)合藥物治療非手術(shù)意愿良性前列腺增生（BPH）尿潴留患者的臨床效果。方法：選取2021年12月—2024年1月青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院松山醫(yī)院收治的100例BPH尿潴留患者，隨機分為A組、B組，各50例。A組給予鹽酸坦洛新緩釋片及非那雄胺片治療；B組在A組基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療。觀察兩組治療前后最大尿流率（Qmax）、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量（QOL）評分、殘余尿量及臨床療效。結(jié)果：治療后，B組Qmax高于治療前，IPSS、QOL評分、殘余尿量均低于治療前，且B組Qmax高于A組，IPSS、QOL評分、殘余尿量均低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。B組總有效率為89.36%，高于A組的29.17%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。B組不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.26%，高于A組的2.08%，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：相比于單獨用藥治療，針刺聯(lián)合藥物治療BPH尿潴留的效果更好，非手術(shù)意愿的患者可以嘗試。

【關(guān)鍵詞】 良性前列腺增生 尿潴留 藥物 針刺治療 隨機對照研究

Clinical Effect of Acupuncture Combined with Drugs on Benign Prostatic Hyperplasia with Urinary Retention Patients with Non-operative Willingness/CAI Ke， WANG Chao， SUN Yuan， DU Runfeng， ZHANG Shuai， LUO Bo. //Medical Innovation of China， 2024， 21（19）： 0-016

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of acupuncture combined with drugs in the treatment of benign prostatic hyperplasia （BPH） with urinary retention patients with non-operative willingness. Method： A total of 100 BPH with urinary retention patients admitted to Songshan Hospital， Qingdao University Medical College frfdDq9O8qVLdm4+nzIHqTrFmU8ApIxWCK4cztcaPlRA4=om December 2021 to January 2024 were randomly divided into group A and group B， with 50 patients in each group. Group A was treated with Tamsulosin Hydrochloride Sustained-release Tablets and Finasteride Tablets. Group B was treated with acupuncture on the basis of group A. The maximum urine flow rate （Qmax）， international prostate symptom score （IPSS）， quality of life （QOL） score， residual urine volume and clinical efficacy of the two groups were observed before and after treatment. Result： After treatment， Qmax in group B was higher than that before treatment， IPSS， QOL score and residual urine volume in group B were lower than those before treatment， and Qmax in group B was higher than that in group A， IPSS， QOL score and residual urine volume in group B were lower than those in group A， the differences were statistically significant （P<0.01）. The total effective rate of group B was 89.36%， which was higher than 29.17% of group A， the difference was statistically significant （P<0.01）. The total incidence of adverse reactions in group B was 4.26%， which was higher than 2.08% in group A， but there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Compared with drug therapy alone， acupuncture combined with drugs is more effective in the treatment of BPH with urinary retention， and patients who do not want surgery can try it.

[Key words] Benign prostate hyperplasia Urinary retention Medication Acupuncture treatment Randomized controlled study

First-author's address： Department of General Practice， Songshan Hospital， Qingdao University Medical College， Qingdao 266021， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.19.003

良性前列腺增生（BPH）在臨床上主要表現(xiàn)為刺激性癥狀（尿頻、尿失禁、尿急等）和/或同時伴有梗阻性癥狀（尿線細、排尿滴瀝等），疾病進展往往伴有不同程度的尿潴留。一旦出現(xiàn)尿潴留，會進一步引起泌尿系統(tǒng)不同程度的病理生理變化，可能出現(xiàn)膀胱憩室、膀胱結(jié)石、尿路感染、血尿、腎積水、腎功能惡化、腹股溝疝等改變，因此需要對合并尿潴留的BPH患者進行早期干預(yù)及治療。α1受體阻滯劑和/或5α還原酶抑制劑是治療BPH的首選治療方法，可以部分減輕或控制尿頻尿急等刺激性癥狀，有一定的臨床療效。但對于口服藥物治療效果較差者往往需要及時采取中醫(yī)針刺治療、微創(chuàng)外科手術(shù)治療等。文獻[1]《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南（2019版）》明確指出對于殘余尿量超過60 mL以上者需要手術(shù)治療，但是在基層醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中確有很多的患者不愿意接受手術(shù)治療，而是尋求不同的保守治療方式。針刺療法是祖國傳統(tǒng)中醫(yī)療法，研究顯示，針刺關(guān)元、中極、三陰交等穴位能有效調(diào)節(jié)支配膀胱的神經(jīng)功能，促進恢復(fù)尿道內(nèi)、外括約肌松弛和逼尿肌收縮功能，從而能治療膀胱尿潴留并能改善尿潴留的預(yù)后[2]。鑒于針刺療法的便捷、有效、易于接受的顯著特點，在基層醫(yī)療機構(gòu)就診的人群中有很大部分愿意嘗試藥物治療聯(lián)合針刺治療或其他中醫(yī)理療等治療方式，但臨床治療效果差異較大。本研究旨在觀察針刺聯(lián)合藥物治療非手術(shù)意愿BPH尿潴留患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年12月—2024年1月在青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院松山醫(yī)院收治的100例BPH尿潴留患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為排尿等待、排尿無力、尿頻、尿線細、下腹部或會陰部墜脹等，泌尿系統(tǒng)超聲檢查提示BPH，同時可伴有或無前列腺中葉突入膀胱；超聲測殘余尿量在60～300 mL，積極治療但同時不愿意接受開放或者微創(chuàng)外科手術(shù)治療；肛門指診前列腺中央溝消失、兩側(cè)葉隆起而無質(zhì)硬結(jié)節(jié)；血前列腺特異抗原（PSA）<4 ng/mL；血尿素氮、肌酐水平在正常參考值范圍內(nèi)；無尿路感染、血尿、結(jié)石及泌尿系統(tǒng)畸形；無腎積水或輸尿管擴張；無糖尿病神經(jīng)病變；無會陰部感覺異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：懷疑前列腺惡性腫瘤；既往會陰部或尿道外傷；合并膀胱結(jié)石或尿道結(jié)石；尿道狹窄；凝血機能異常；失眠或精神心理異常；合并機械性腸梗阻、心律失常或重度心功能不全（Ⅳ級）；殘余尿量>300 mL。采用隨機數(shù)字表法分成A組、B組，各50例。A組完成48例（失訪2例），B組完成47例（失訪3例）。本研究經(jīng)青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院松山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理審批號：SSYY20211020 0010）；患者或患者家屬知情同意本研究，治療操作前均簽訂治療知情同意書。

1.2 方法

A組給予常規(guī)藥物治療：給予鹽酸坦洛新緩釋片（生產(chǎn)廠家：昆明積大制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20051461，規(guī)格：0.2 mg）

0.2 mg/次，1次/d，于夜間服用；非那雄胺片（生產(chǎn)廠家：天方藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030951，規(guī)格：5 mg）5 mg/次，1次/d，于夜間服用。連續(xù)用藥2周。

B組在A組基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療。針刺方法：針刺前向患者詳細解釋病情及治療注意事項。操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，用0.5%碘伏消毒穴位區(qū)域皮膚，以一次性3寸無菌毫針針刺。先取會陰以慢針細捻的手法緩慢進針2寸，得氣后緩慢將針捻出，不留針。后以平補平瀉手法緩慢針刺氣海、關(guān)元、中極，每10分鐘行針1次，留針30 min，1次/d。針刺時間：第一周內(nèi)每天上午針刺1次，連續(xù)7 d，后續(xù)隔日針刺1次，共針刺10次。所有操作均由同一位醫(yī)師進行。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）最大尿流率（Qmax）：統(tǒng)計兩組治療前后Qmax，患者于檢查前飲水500～1 000 mL，在出現(xiàn)最大尿意時將尿液排放于尿流率檢測儀的集尿器某一點，由儀器根據(jù)排尿總量、排尿時間、排尿速率等多參數(shù)出具尿流率檢測報告。所有操作及數(shù)據(jù)記錄均由熟練掌握尿流率測定方法的同一泌尿外科醫(yī)師完成。（2）國際前列腺癥狀評分（IPSS）：治療前后患者根據(jù)其自身癥狀的嚴(yán)重程度、發(fā)生頻率主觀對評分表中所列出的7個問題分別賦分，7個問題的得分總和即為IPSS數(shù)值，總分0～35分，分值越高提示下尿路癥狀越重[3]。（3）生活質(zhì)量（QOL）評分：治療前后患者根據(jù)評分表中提出的“假如現(xiàn)有癥狀相伴一生”的主觀感受，從7個不同的維度選擇一項后賦分（分值范圍0～6分）；QOL評分主要用于了解和評判患者受下尿路癥狀困擾的嚴(yán)重程度排尿，分值越高提示困擾程度愈重[4]。（4）殘余尿量測定：由同一位超聲醫(yī)師采用同一臺超聲設(shè)備在患者排尿完成后即時測定。（5）療效判定：治療后臨床癥狀基本消失，殘余尿量<60 mL為顯效；治療后臨床癥狀顯著改善，殘余尿量<60 mL或大量減少為有效；治療后以上各項指標(biāo)均無變化或更為嚴(yán)重為無效[4-5]；總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（6）不良反應(yīng)：包括服用藥物后出現(xiàn)的鼻塞、血壓降低、散在多發(fā)皮損、肝腎功能變化、胃腸道不適等；針刺即刻出現(xiàn)面色蒼白、暈厥、惡心、心慌、冷汗、視物模糊等；針刺后會陰局部出現(xiàn)血尿、血腫、會陰部腫脹等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)采用配對t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

A組年齡55～78歲，平均（67.52±5.62）歲；病程6個月～10年，平均（5.45±4.38）年；殘余尿量120～296 mL，平均（165.38±48.46）mL。

B組年齡56～80歲，平均（68.45±5.54）歲；病程6個月～10年，平均（5.63±4.42）年；殘余尿量130～300 mL，平均（168.26±49.76）mL。兩組年齡、病程、殘余尿量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

2.2 兩組治療前后Qmax、IPSS、QOL比較

治療前，兩組Qmax及IPSS、QOL評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，B組Qmax高于治療前，IPSS、QOL評分均低于治療前，且B組Qmax高于A組，IPSS、QOL評分均低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后殘余尿量比較

治療前，兩組殘余尿量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，B組殘余尿量低于治療前，且B組殘余尿量低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.4 兩組治療效果比較

B組總有效率為89.36%，高于A組的29.17%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=35.36，P<0.01），見表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

A組有1例出現(xiàn)鼻塞及胸背部皮疹，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，不良反應(yīng)總發(fā)生率為2.08%（1/48）；B組有1例出現(xiàn)頭暈、心慌及面色蒼白，有1例出現(xiàn)惡心、視物模糊，經(jīng)對癥治療后癥狀緩解，不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.26%（2/47）；兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=3.43，P>0.05）。

3 討論

BPH不僅是常見的中老年男性泌尿系統(tǒng)疾病，更是基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)門診中除三高慢病（高血壓、高血糖、高血脂）以外的最常見病種。主要表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿失禁等刺激性癥狀和/或尿線細、排尿等待、排尿滴瀝等梗阻性癥狀，嚴(yán)重者會出現(xiàn)膀胱憩室、腎積水、血尿、反復(fù)尿路感染、腹股溝疝等，嚴(yán)重者會出現(xiàn)腎功能損害，直接影響到患者的身體健康[6-9]。早期給予生活干預(yù)及藥物治療往往有較好的治療效果。一旦出現(xiàn)膀胱尿潴留，往往提示疾病進展、病情加重，更需要早期采取正確的治療方法。治療BPH的藥物有α1受體阻滯劑、5α還原酶抑制劑、植物制劑、中成藥制劑等多種，療效各有不同。目前的研究證實，聯(lián)合應(yīng)用超選擇性α1受體阻滯劑（如鹽酸坦洛新緩釋片）、5α還原酶抑制劑（如非那雄胺）對BPH有較好的效果，能在一定程度上干預(yù)BPH的病情進展，延緩尿潴留、結(jié)石、腎積水等并發(fā)癥的形成。但對于已經(jīng)出現(xiàn)不同程度尿潴留的患者單純給予口服藥物治療的療效較差，往往需要手術(shù)治療。隨著技術(shù)的發(fā)展，前列腺電切技術(shù)（汽化切除、等離子電切）、激光（鈥激光、銩激光、綠激光等）氣化切割技術(shù)、前列腺柱狀水囊擴張擴開技術(shù)已經(jīng)成熟且在臨床上廣泛應(yīng)用，雖然也有一定的并發(fā)癥，但大都能夠妥善處置而讓患者獲益[10-11]。臨床上尚有相當(dāng)一部分患者即使出現(xiàn)了尿潴留的表現(xiàn)亦不愿意接受有創(chuàng)或微創(chuàng)外科手術(shù)治療，常見的原因為懼怕手術(shù)、恐懼手術(shù)并發(fā)癥或合并癥（排尿困難、尿道狹窄、反復(fù)多次手術(shù)、術(shù)后效果不確切等）、高齡、合并多種內(nèi)科慢性疾病（三高疾病、心功能不全等）及他人術(shù)后不良并發(fā)癥的影響[4，12-14]。此類人群往往尋求嘗試不同的藥物、改善生活方式及改變飲水習(xí)慣等干預(yù)措施，但效果不佳。嚴(yán)重者可伴有夜間睡眠差、日間精神差、頭暈?zāi)垦！⑿愿穸嘁傻蕊@著生活質(zhì)量下降的表現(xiàn)。臨床上迫切需要一些針對此類人群的治療方法和綜合治療措施。隨著健康中國理念的大力推行及國家中醫(yī)藥技術(shù)的推廣，大部分老年人群愿意嘗試中西醫(yī)結(jié)合的方法，尤其是愿意接受中醫(yī)適宜技術(shù)方法解除疾患及痛苦。臨床實踐證明，中醫(yī)藥技術(shù)中尤其是針刺方法治療BPH確實有一定的療效[15-17]。為解決基層醫(yī)療機構(gòu)中常見的前列腺增生并尿潴留疾患，本研究觀察并評估了針刺聯(lián)合藥物治療不愿意接受有創(chuàng)治療及微創(chuàng)外科手術(shù)治療的BPH尿潴留患者的臨床效果，結(jié)果較為滿意。

BPH的確切已知病因與年齡及有功能的睪丸相關(guān)，同時也與肥胖、前列腺炎、內(nèi)分泌激素比例失調(diào)等相關(guān)[18]。BPH的典型病理改變是前列腺細胞肥大與腺體組織的增生，表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)上的增大與增生、功能上的排尿障礙。BPH在傳統(tǒng)中醫(yī)稱為癃閉，主要表現(xiàn)為小便不利或小便閉塞，病機是由于腎氣不足、膀胱濕熱或腎陰陽兩虛等多種原因?qū)е碌臋C體氣血運行不暢、膀胱氣化不利、濕熱蘊結(jié)閉塞進而小便不能排出[4，19]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為，針刺有效是多因素、多途徑、多種神經(jīng)體液因素綜合作用的結(jié)果。對于BPH而言，選取合適的特定穴位針刺能夠有助于膀胱氣化及通利，達到促進小便排出的功效。針刺起效的主要作用生理機制為：針刺可以通過興奮腦橋排尿中樞來調(diào)節(jié)膀胱的功能；針刺可以導(dǎo)致下丘腦后部及延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)單位放電頻率增加而引起膀胱反應(yīng)；針刺可以直接增加膀胱逼尿肌收縮力[20]。針刺的方法有體針療法、芒針療法、耳針療法、電針療法、方劑與針刺并用、針刺與理療并用等方法。鑒于BPH尿潴留患者具有年齡大、病程長、合并慢性病多、身體不便利的特點，臨床上應(yīng)用相對簡便的體針針刺療法具有一定的優(yōu)勢。研究顯示，臨床上用于治療BPH并有較好療效的穴位主要有關(guān)元、中極、三陰交、秩邊、神闕、膀胱俞、會陰等[21-23]。

會陰是全身經(jīng)穴中唯一同出三脈之穴，為任脈、沖脈、督脈的三脈之交會穴。任脈為陰脈之海，沖脈為經(jīng)脈之海、血海，且沖任二脈同主胞宮，督脈為陽脈之海且上通腦海，故針刺會陰可同時刺激任脈、沖脈、督脈三條經(jīng)絡(luò)，從而可有效地治療男性泌尿生殖系統(tǒng)疾病[24]。男性會陰皮膚表面有陰毛覆蓋，皮下有豐富的汗腺和皮脂腺，深部有深筋膜、盆底肛提肌、會陰深淺橫肌等肌肉與盆腔器官（直腸、膀胱、前列腺、肛管等）緊密連接。該區(qū)域內(nèi)不僅腺體發(fā)達而且有豐富的動靜脈血管分支及交感、副交感神經(jīng)的植物神經(jīng)叢，針刺治療后有易感染、易出血的顯著特點。臨床針刺該部位必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、針刺方向正確且針刺不宜超過3寸，不能出現(xiàn)偏差或者針刺過深，否則可能出現(xiàn)刺傷盆腔器官及局部血腫的風(fēng)險。針刺方法得當(dāng)者，可在進針五分后得氣，表現(xiàn)為會陰周圍酸麻抽搐感并向四周擴散，隨即緩慢撤針。本研究中有20例在撤針后即有強烈的尿意及排尿暢快感。氣海、關(guān)元、中極均位于下腹部肚臍下方且均為任脈上的穴位，其中氣海為人體元氣聚集之地，中極是膀胱之氣結(jié)聚的部位，常常用于治療泌尿生殖系統(tǒng)疾病。研究顯示，針刺關(guān)元可起到雙向調(diào)節(jié)膀胱逼尿肌收縮和尿道內(nèi)括約肌松弛的作用，從而影響膀胱排尿功能[25]。針刺中極可以影響膀胱張力變化，在臨床上常常用于治療排尿障礙性疾病[26]。關(guān)元具有培元固本、補益下焦的作用，中極具有補益腎氣、清除濕熱、通利膀胱的功能，二者聯(lián)用有補腎培陽之勢，有助于氣血運行、膀胱氣化而通利排尿[27]。會陰、氣海、關(guān)元、中極4穴相配、聯(lián)用不僅可以調(diào)理任脈、沖脈、督脈，更可以通過軀體神經(jīng)、交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)等多途徑傳入高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對病變部位的功能障礙起到良好的調(diào)整和治療作用，最終達成調(diào)節(jié)臟腑、通利小便之功效[28]。

本研究顯示，治療后B組Qmax及IPSS、QOL評分優(yōu)于治療前，且B組優(yōu)于A組；B組總有效率為89.36%，顯著高于A組的29.17%；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著差異。說明針?biāo)幝?lián)合的方法可以嘗試應(yīng)用于殘余尿量較少且不愿意接受有創(chuàng)治療及微創(chuàng)外科手術(shù)治療的患者。但對于尿潴留容量超過300 mL以上者宜采取積極的留置導(dǎo)尿、藥物治療、手術(shù)治療等綜合治療。

BPH尿潴留患者的年齡大多在60歲以上，不僅具有行動遲緩、治療依從性差的特點，而且往往同時伴發(fā)有不同程度的慢性疾病，因此在針刺治療期間需要注意并發(fā)癥和不良反應(yīng)。治療前后需要注意如下事項：（1）治療前充分告知治療原理、治療效果及可能的不良反應(yīng)，尤其是可能出現(xiàn)血尿、會陰部腫脹、皮下淤青或淤血斑等。對于接受程度差者建議采取其他方法或者是建議及時手術(shù)治療。（2）對于合并慢性疾病者在治療前要詢問是否同時服用拜阿司匹林、波立維、利伐沙班等影響機體凝血功能的藥物，在正確的評估后決定是否采取針刺治療。（3）會陰的位置比較特殊，在無菌操作的基礎(chǔ)上注意進針的深度及方向，盡量避免血腫及周邊臟器的意外損傷。（4）氣海、關(guān)元、中極均位于下腹部，對于體形消瘦者需注意進針的方向及深度。尤其是針對同時合并便秘及腹脹者需要嚴(yán)格控制進針的深度，避免損傷腹腔內(nèi)的腸管。（5）治療前做好應(yīng)對針刺后暈厥反應(yīng)的應(yīng)急處置預(yù)案。治療過程中重視與患者的語言溝通，密切關(guān)注患者的疼痛耐受情況及同時伴發(fā)的針刺不良反應(yīng)。凡是出現(xiàn)心慌、惡心、視物模糊、面色蒼白者等情況出現(xiàn)時均應(yīng)立即停止針刺操作并給予相應(yīng)的應(yīng)急處理。凡是出現(xiàn)暈厥者均應(yīng)立即停止針刺并取出已經(jīng)刺入人體內(nèi)的毫針，患者平臥位，并按壓人中、合谷，同時根據(jù)反應(yīng)情況予以吸氧、建立靜脈循環(huán)通路，監(jiān)測生命體征。

綜上所述，對于非手術(shù)意愿的BPH尿潴留患者而言，相比于單獨用藥治療，針刺聯(lián)合藥物治療的效果更好，可以改善生活質(zhì)量，且安全性高。

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（收稿日期：2024-05-17） （本文編輯：馬嬌）