血府逐瘀丸聯(lián)合收肌管阻滯對全膝關節(jié)置換術患者術后炎癥因子的影響及在心肌保護中的應用效果

【摘要】 目的：探討血府逐瘀丸聯(lián)合收肌管阻滯對全膝關節(jié)置換術患者術后炎癥因子的影響及其在心肌保護中的應用效果。方法：選取2021年12月—2023年6月在贛州市人民醫(yī)院擇期行全膝關節(jié)置換術的患者88例，隨機將患者分為試驗組（n=46）和對照組（n=42），兩組均行氣管插管全身麻醉，在此基礎上試驗組采用收肌管阻滯聯(lián)合血府逐瘀丸治療，對照組僅采用常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛泵。比較兩組鎮(zhèn)痛效果，手術前后炎癥因子、心肌損傷標志物及心功能指標水平。結果：試驗組鎮(zhèn)痛滿意率為78.26%，高于對照組的57.14%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。麻醉誘導前（T0）、術后14 d（T4），兩組超敏C反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）及超敏肌鈣蛋白（hs-cTn）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；而術后1 d（T1）、術后4 d（T2）、術后7 d（T3），試驗組hs-CRP、TNF-α、IL-6及hs-cTn、CK-MB水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。T0、T4時間點，兩組左室舒張期容積（EDV）、每搏輸出量（SV）水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；而T1、T3時間點，試驗組EDV、SV、射血分數(shù)（EF）水平均高于對照組，試驗組T4 EF高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：血府逐瘀丸聯(lián)合收肌管阻滯可提高全膝關節(jié)置換術患者的鎮(zhèn)痛效果，有效抑制炎癥因子水平及減輕心肌細胞損傷，改善心功能。

【關鍵詞】 全膝關節(jié)置換術 收肌管阻滯 血府逐瘀丸 炎癥因子 心肌保護

The Effect of Xuefu Zhuyu Pills Combined with Adductor Canal Block on Postoperative Inflammatory Factors in Patients Undergoing Total Knee Arthroplasty and Its Application in Myocardial Protection/ZENG Qingming， XIE Bin， ZHANG Shijie. //Medical Innovation of China， 2024， 21（19）： 0-071

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Xuefu Zhuyu Pills combined with adductor canal block on postoperative inflammatory factors in patients with total knee arthroplasty and its application effect in myocardial protection. Method： A total of 88 patients who underwent elective total knee arthroplasty in Ganzhou People's Hospital from December 2021 to June 2023 were selected， the patients were randomly divided into experimental group （n=46） and control group （n=42）， and both groups underwent general anaesthesia by tracheal intubation， on which the experimental group was treated with adductor canal block combined with Xuefu Zhuyu Pills， while the control group only used conventional intravenous analgesic pumps. The control group only used conventional intravenous analgesic pump. The analgesic effect， inflammatory factor， myocardial injury markers and cardiac function indexes before and after surgery were compared between the two groups. Result： The satisfaction rate of analgesia in the experimental group was 78.26%， which was higher than 57.14% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before anesthesia induction （T0）， 14 d after surgery （T4）， there were no significant differences in the levels of hypersensitive C reactive protein （hs-CRP）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin-6 （IL-6），

hypersensitive troponin （hs-cTn） and creatine kinase isoenzyme （CK-MB） between the two groups （P>0.05）; 1 d after surgery （T1）， 4 d after surgery （T2）， 7 d after surgery （T3）， the levels of hs-CRP， TNF-α， IL-6， hs-cTn and CK-MB in experimental groups were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. at T0 and T4 time points， the two groups had lower left ventricular diastolic volume （EDV）， per beat output （SV） levels were compared， the differences were not statistically significant （P>0.05）; while at T1 and T3 time points， the levels of EDV， SV and and ejection fraction （EF） of the experimental group were higher than those of the control group， the EF of T4 in experimental group was higher than that in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Xuefu Zhuyu Pills combined with adductor canal block can improve the analgesic effect of total knee arthroplasty patients， effectively inhibit the level of inflammatory factors and reduce the damage of cardiomyocytes， and improve the cardiac function.

[Key words] Total knee replacement Adductor canal block Xuefu Zhuyu Pills Inflammatory factors Myocardial protection

First-author's address： Department of Anesthesiology， Ganzhou People's Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.19.015

隨著我國膝關節(jié)疾病的發(fā)病率升高，膝關節(jié)置換術在臨床中應用逐漸廣泛，但其作為一種創(chuàng)傷性術式易引起術后劇烈疼痛，使心率加快、心肌氧耗增加，從而引起心肌缺血、缺氧，甚至在一定程度上增加不良心血管事件的發(fā)生率。有報道，關節(jié)置換術后心肌梗死、心肌缺血發(fā)生率分別為0.18%～0.3%和31%，而心肌缺血、心肌梗死同時也是導致?lián)Q膝患者術后死亡的重要原因[1]。以往常規(guī)鎮(zhèn)痛方法雖能提供一定的鎮(zhèn)痛效果，但不良反應發(fā)生率較高[2]。收肌管阻滯既可以提供良好的鎮(zhèn)痛效果，又可以減輕股神經運動神經組織引起的肌力下降，使患者盡早下床鍛煉，加速康復進程[3-4]。近年來，中醫(yī)藥辨證論治在改善心肌供血及減輕心肌損傷等方面取得了一定進展。血府逐瘀丸是治療胸中血瘀證、胸痛的代表方藥，經現(xiàn)代藥理顯示能降低炎癥因子水平，改善應激反應，減輕心肌細胞損[5-6]。鑒于此，本研究旨在探討血府逐瘀丸聯(lián)合收肌管阻滯治療對膝關節(jié)置換術患者術后炎癥因子及心肌保護的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年12月—2023年6月在贛州市人民醫(yī)院擇期行全膝關節(jié)置換術患者88例，納入標準：（1）均首次行全膝關節(jié)置換術；（2）ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級；（3）無嚴重心、肺、腦血管等疾病。排除標準：（1）合并嚴重肝腎功能異常；（2）合并骨惡性腫瘤；（3）麻醉藥物過敏；（4）合并感染性疾病或穿刺部位感染；（5）合并精神疾病，溝通交流障礙。隨機將患者分為試驗組（n=46）和對照組（n=42），患者均知情并簽署知情同意書，研究已獲得贛州市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核。

1.2 方法

兩組均行氣管插管全身麻醉，入室后開放靜脈通路，常規(guī)心電監(jiān)護，麻醉前行橈動脈穿刺置管，均選擇靜吸復合全身麻醉完成手術。（1）麻醉誘導：依次采用0.3～0.5 μg/kg舒芬太尼[生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054256，規(guī)格：5 mL︰250 μg（按C22H30N2O2S計）]、2.0～2.5 mg/kg丙泊酚（生產廠家：西安力邦制藥有限公司，批準文號：國藥準字H19990282，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）、0.6～1 mga1dff40cd7721749a3dbf5216f7e7aeb/kg羅庫溴銨（生產廠家：華北制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20103235，規(guī)格：5 mL︰50 mg）進行靜脈注射，隨后行氣管插管，靜吸復合維持；（2）麻醉維持：通過調節(jié)丙泊酚、間斷追加羅庫溴銨和舒芬太尼，維持BIS值在40～60，MAP≤基礎值的20%。手術結束前30 min停止給予肌松藥，手術結束前5 min停止給予麻醉藥。

手術后，試驗組行超聲引導下連續(xù)收肌管阻滯，神經阻滯操作由一位具有豐富臨床超聲經驗的麻醉醫(yī)生實施，方法：患者均取仰臥屈膝位，患側髖關節(jié)外展、輕度外旋，常規(guī)消毒鋪巾，利用超聲探頭尋找縫匠肌和股動脈，探頭頻率為6～13 MHz，以動脈前外側高回聲處定位隱神經并作為穿刺點，采用平面內技術進針，將羅哌卡因（生產廠家：齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20052716，規(guī)格：10 mL︰75 mg）20 mL由神經阻滯針內置入導管。再給予試驗組患者口服血府逐瘀丸（生產廠家：藥都制藥集團股份有限公司，批準文號：國藥準字Z13021060，規(guī)格：每丸重9 g），1丸/次，2次/d，空腹用紅糖水送服，連服14 d。

對照組術后僅進行常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛泵：2 μg/kg舒芬太尼+6 mg鹽酸格拉司瓊注射液（生產廠家：山西普德藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20044382，規(guī)格：3 mL︰3 mg）加入氯化鈉溶液中稀釋至100 mL。背景輸注劑量：2 mL/h，追加劑量為2 mL/次，鎖定時間30 min。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）采用視覺模擬評分法（VAS）進行鎮(zhèn)痛效果評估，分值0～10分，其中0～3分為鎮(zhèn)痛效果滿意，4～6分為鎮(zhèn)痛效果差，7～10分為鎮(zhèn)痛失敗。（2）分別于麻醉誘導前（T0）、術后1 d（T1）、術后4 d（T2）、術后7 d（T3）及術后14 d（T4）采集患者靜脈血3 mL，離心處理后，檢測患者腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、超敏

C反應蛋白（hs-CRP）、超敏肌鈣蛋白（hs-cTn）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等炎癥因子及心肌損傷標志物水平。（3）于T0、T1、T3、T4時間點行超聲監(jiān)測患者心室舒張末期容積（EDV）、每搏輸出量（SV）、射血分數(shù)（EF）等心功能指標水平。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗；正態(tài)分布計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

試驗組男24例，女22例；年齡20～70歲，平均（52.35±6.17）歲；患肢：左膝22例，右膝24例。對照組男25例，女17例；年齡23～69歲，平均（51.77±6.08）歲；患肢：左膝23例，右膝19例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。

2.2 鎮(zhèn)痛效果

試驗組鎮(zhèn)痛效果滿意率為78.26%，高于對照組的57.14%（P<0.05），見表1。

2.3 炎癥因子水平

T0、T4時間點，兩組hs-CRP、TNF-α、IL-6水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；而T1、T2、T3時間點，試驗組hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 心肌損傷標志物水平

T0、T4時間點，兩組hs-cTn、CK-MB水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；而T1、T2、T3時間點，試驗組hs-cTn、CK-MB水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 心功能指標水平

T0、T4時間點，兩組EDV、SV水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；而T1、T3時間點，試驗組EDV、SV、EF水平均高于對照組，試驗組T4 EF高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

全膝關節(jié)置換手術作為一種創(chuàng)傷性手術，會導致骨骼和軟組織損傷，因此術后疼痛較為嚴重[7-8]。關節(jié)周圍浸潤麻醉是控制全膝關節(jié)置換患者術后疼痛的主要手段，而隨著對術后鎮(zhèn)痛研究的深入，部分研究證實，收肌管阻滯可以迅速使麻醉藥物在縫匠肌和股動脈之間呈半球形擴散，不僅能滿足患膝患者鎮(zhèn)痛需求，而且不會阻滯患者運動神經，最大限度地減輕術后對股四頭肌肌力和膝關節(jié)活動度的影響，加速患者康復進程[9-11]。鄧銘鋒等[12]研究也表明，超聲引導下連續(xù)收肌管阻滯可有效平衡機體致炎-促炎反應，可作為全膝關節(jié)置換術患者術后的安全鎮(zhèn)痛方案。

近年來，中西醫(yī)結合療法已成為全膝關節(jié)置換術后康復治療方面研究的熱點和重要方向[13]。中醫(yī)學認為全膝關節(jié)置換術患者術后疼痛的病因病機主要是手術創(chuàng)傷會打破人體氣血津液運行平衡，經絡受損，氣血郁積于肌膚腠理之間，則閉阻不通，不通則痛，血府逐瘀丸具有活血化瘀、行氣止痛之功效，是臨床治療胸中血瘀證的主要方藥[14-16]。現(xiàn)代藥理學研究表明，血府逐瘀丸可擴張血管及降低血管通透性，以增加機體血流供應，改善心肌缺血、缺氧癥狀。另外，還具有減輕血管內皮炎癥反應及心肌細胞損傷，調節(jié)免疫功能、改善心功能等多種作用[17]。本研究結果顯示，試驗組鎮(zhèn)痛滿意率高于對照組。說明血府逐瘀丸聯(lián)合收肌管阻滯具有良好的鎮(zhèn)痛效果。相關研究表明，手術創(chuàng)傷可介導全身炎癥反應，還可累及心血管系統(tǒng)，引起心肌缺血、缺氧，而大量炎癥細胞在心肌組織聚集、活化又是構成心肌細胞損傷的重要病理學基礎[18]。本研究結果顯示，T0、T4時間點，兩組hs-CRP、TNF-α、IL-6、hs-cTn、CK-MB水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；而T1、T2、T3時間點，試驗組hs-CRP、TNF-α、IL-6、hs-cTn、CK-MB水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；同時T0、T4時間點，兩組EDV、SV水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；而T1、T3時間點，試驗組EDV、SV、EF水平均高于對照組，試驗組T4 EF高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。分析原因在于：連續(xù)收肌管阻滯鎮(zhèn)痛可以明顯減輕患者術后疼痛，降低應激反應及全身炎癥反應，避免心血管意外事件的發(fā)生，而血府逐瘀丸可減輕心肌細胞損傷，改善心功能；聯(lián)合應用可發(fā)揮協(xié)同效應，優(yōu)勢互補，進而更好的保護全膝關節(jié)置換術患者術后心功能，達到快速康復的治療目的[19]。

綜上所述，血府逐瘀丸聯(lián)合收肌管阻滯可提高全膝關節(jié)置換術患者鎮(zhèn)痛效果，有效抑制炎癥因子水平及減輕心肌細胞損傷，改善心功能，對臨床治療具有一定指導意義。

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（收稿日期：2023-12-27） （本文編輯：張爽）