三明醫改：敢為人先 人民至上

回想12年前那場改革，三明醫改第一任“操盤手”、三明市醫改領導小組原組長詹積富神情嚴峻：“如果知道會遇到這么多的困難，當時我甚至可能就不敢開始了。”

2012年，福建省三明市啟動醫藥衛生體制改革。

回顧三明醫改初衷，詹積富總結為4個字—“不得不改”。三明是座老工業城市。2010年，當地職工醫保統籌基金收不抵支，缺口高達1.4億元。2011年，虧損擴大到2億元以上，占財政收入的14.42%，已超過一個地級市所能承受的極限。

2011年下半年，詹積富出任三明市副市長，接到的第一項任務就是“減少虧損5000萬元”。2012年春節剛過，詹積富召集三明市發改委、衛生局、人社局、財政局等16個部門的分管領導和科長，召開了第一次醫改動員會。

現任三明市醫保局局長的徐志鑾回憶那天的情形：“天氣陰冷，每個人都面色凝重。盡管部門不同，但每個人的發言都指向一個共同的事實—老百姓看病難看病貴問題太突出了。”

“三明面臨的問題，有特殊性，但更多的是與全國其他地區一樣的共性問題。這些問題，與藥價虛高綁架臨床醫療、藥品濫用、浪費嚴重、醫療機構財政補助嚴重不足、醫療服務技術勞務價格偏低、醫務人員技術勞務價值沒能得到體現、按項目付費的缺點等有直接聯系。”詹積富說。

三明醫改，不改不行，“不解開這個結，老百姓的獲得感、幸福感、安全感就會打折扣”。

“敢為天下先”—藥價降了，報銷多了，就醫更方便了

“何必得罪那么多的廠長？何必得罪那么多的院長？何必得罪幾百萬個醫藥代表？何必得罪那么多大專家？”4個何必，道盡當時擺在詹積富面前的難。

質疑和規勸的聲音不絕于耳，但詹積富和同事們堅定不移，“對于共產黨員來說，造福百姓，就要敢于啃硬骨頭。改革不是有些人認為的動了誰的奶酪，而是要把蛋糕做大、分好。”

醫改首先改什么？憑借多年醫藥工作經歷和長期深入一線調研的心得，詹積富決定以“藥改”為抓手，打響第一槍。

為了遏制藥品濫用，2012年4月，三明市推出藥品重點監控目錄，第一批共129個品規藥品納入監控范圍。配套規定很快出臺—重點藥品監控后，醫院使用這些藥品必須實名登記，主管部門會組織專家分析，如果用量過大或用藥不合理，就要對醫院批評教育并扣除醫生獎金。僅僅一個月監控目錄落地，當月藥品支出下降1673.03萬元，相當于三明全市用藥金額的1/4；若按全年計算，光這一招節省下來的藥費便幾乎可以扭轉醫保基金虧損的局面。

“初戰告捷，我們看到了希望。為了遏制藥品層層加價，實行了‘兩票制’，要求藥品從藥廠賣到一級經銷商開一次發票，經銷商賣到醫院再開一次發票，極大減少了中間流通環節。我們還在全國率先將城鎮職工醫保、居民醫保、新農合三類醫保經辦機構整合為醫療保障基金管理中心，負責藥品限價采購與結算，切斷了醫院與藥品耗材供應商之間的直接聯系，斬斷醫療回扣這一灰色收入。”詹積富說。

同時，改革醫院和醫生收入分配機制，提升陽光收入水平：把醫院工資總額與藥品耗材、檢查化驗、床位收入等脫鉤，實行“全員目標年薪制、年薪計算工分制”，院長、總會計師的年薪由同級政府財政統一發放。

“原先，醫院科室主任需承擔整個科室的收入績效分配，不光要當好醫生，還要當‘會計’‘經理’。我們破舊立新，用一套新的制度設計，斬斷藥品抽頭、激勵仁心筆頭、管好醫院戶頭、用好基金寸頭、減少病人床頭、延長健康年頭。”詹積富解釋。

把人民健康放在優先發展的戰略地位，這是三明醫改的出發點和立足點。

2012年以來，三明勇于涉“深水區”、敢于啃“硬骨頭”，不斷突破舊有利益藩籬和體制機制障礙，堅持醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”的改革路徑，始終不改“三個回歸”的初心：讓公立醫院回歸公益性質、讓醫生回歸看病角色、讓藥品回歸治病功能，闖出一條破解醫改難題的新路子。

以人民健康為中心—

三明醫改進入3.0階段，從“治已病”轉向“治未病”

隨著“以藥養醫”機制的破除，藥品流通環節中層層加碼的亂象被解開，三明市藥品治病功能逐步回歸。

徐志鑾介紹，以治療糖尿病的藥品阿卡波糖片為例，0.1g規格的一盒30片，過去每盒最高價格128元，現在下降到9.21元；過去一年用量需3300元，現在只要300多元，下降超過89%。

重點“突圍”，砍掉“虛高”，讓群眾獲得更多健康紅利。城鎮職工住院次均費用從改革前2011年的6553元，增加至2023年的8560元，個人負擔部分從2011年的1818元，僅增加到2023年的2047元。

城鄉居民醫保住院次均費用從2011年的4082元，增至2023年的6609元，個人負擔部分從2011年的2194元，減少到2023年的2119元，遠遠低于全國其他地區。2023年全市人均醫療總費用2336元，僅為全國的1/3，2022年人均預期壽命達到80.18歲，高于全國和全省人均預期壽命，醫療資源使用的健康效益大幅提升。

堵住“以藥養醫”的老路，只是三明醫改的手段，其真正目標則是開拓一條騰籠換“醫”的新路—提升醫療服務價格，促進公立醫院良性發展。

“以前是‘你為醫院賺了多少錢’，現在是‘你為醫院做了多少事’。”在三明市沙縣區總醫院院長謝顯金看來，從“以藥養醫”轉變為“以技養醫”，更能體現醫務人員技術勞務價值。

“年薪、醫院建設、設備采購等，都不是我要考慮的事，我只發愁招不來優秀的人才。”三明市第一醫院院長吳用樣說。

如今的三明醫改，已經進入3.0階段—以健康為中心，從“治已病”轉向“治未病”。

“我們要向健康要效益，如盆底康復、無痛分娩、醫養結合等，這些醫保過去都不管，但我們要做好。今年還準備開展‘衛體融合’，跟體育局合作，比如可以根據人的職業、體重和基礎病量身定制適合的運動，科學地運動、科學地管理身材和生活。”謝顯金說。

醫改是世界性難題，難度和挑戰不言而喻，但三明無疑交出了一張亮麗的“三明答卷”。

堅持問題導向—

堵點難點在哪里？如何結合實際探索？

2016年2月，習近平總書記主持中央全面深化改革領導小組會議，聽取了三明醫改情況匯報，要求總結推廣改革經驗。

2021年3月，在三明考察調研時，習近平總書記指出：“看大病在本省解決，一般的病在市縣解決，日常的頭疼腦熱在鄉村解決。這個工作要在‘十四五’期間起步。研究改革的堵點在哪里，結合本地實際繼續探索。”

到目前，共有2473批次、39347人次到三明考察學習。三明市衛生健康委副主任周顯葆總結出一個規律：“一把手帶隊來學習的，更能把三明醫改經驗學到位，還能因地制宜地創新。”

在詹積富看來，三明醫改之所以能持續推進，關鍵還是做到了把準脈、下足藥，真刀真槍在制度上下功夫。黨政主要負責同志勇于挑最重的擔子、啃最硬的骨頭，做到重要改革親自部署、重大方案親自把關、關鍵環節親自協調、落實情況親自督察，撲下身子，狠抓落實。

“醫療是非常特殊的民生領域，政府應當承擔辦醫責任，醫改只能由政府主導推動。”詹積富說，“醫療衛生服務體系改革是一項系統性的民生工程，除了政府力量介入并主導外，體系內的任何單一主體都無法推動其發生根本性轉變。”

當然，三明醫改的成功是多種因素共同作用的結果。

“我們有敢于觸碰利益、不回避矛盾、堅持改革的決心和勇氣；建立了高效的醫改領導體制和部門協同、權責清晰、高效運轉的行政管理體制；圍繞醫療、醫保、醫藥推動‘三醫聯動’，強化系統集成改革；等等。尤其是三明市委、市政府對醫改團隊的充分信任和對醫改的堅決支持，以及福建省委、省政府的支持，都是我們推動醫改的強大后盾。”詹積富說。

詹積富強調：“最核心的因素在于黨的十八大以來，習近平總書記提出以人民為中心的發展思想，黨中央堅定不移推進黨風廉政建設和反腐敗斗爭，為三明營造了良好改革氛圍，給予我們持續深化改革的強大底氣和信心。”

“到三明考察學習的各地團隊多，但各地落實情況和醫改成效不一。”詹積富認為，“從全國各地推廣三明醫改的進程和實踐來看，主要存在三方面的問題：一是對醫改認識不到位。醫療是非常特殊的領域，醫改涉及部門多、環節多、人員更多，利益關系復雜，相互之間很難統一推進醫改的思想認識，思想認識不統一，醫改的合力就很難形成。二是難以破除利益固化藩籬。醫改的本質是對利益格局的調整，需要勇氣和擔當。三是沒有抓住公立醫院改革這個主陣地。”

堅持人民至上—

醫改出發點是為了人民，落腳點也是為了人民

2021年3月23日，習近平總書記來到三明市沙縣區總醫院，實地了解醫改惠民情況。

“我很關注你們的改革。這是一種敢為人先的精神，人民至上、生命至上理念的覺悟擔當。”習近平總書記說。

所有改革，出發點是為了人民，落腳點也是為了人民。7月22日，《民生周刊》記者走進沙縣區總醫院，在對謝顯金采訪的過程中，一名患者推門而入，與謝顯金短暫交流后離去。

謝顯金告訴記者：“20年前我給這位患者做了手術，之后他平常有個頭疼腦熱就來找我，很信任我。我有很多病人‘粉絲’，他們隨時可以來辦公室找我。”

如今，由一域至全局，我國醫改“成績單”令人矚目：374種國家集中帶量采購藥品平均降價超過50%，居民個人衛生支出占比降至27%，世界最大基本醫療保障網覆蓋約13.34億人……

改革只有進行時、沒有完成時。

黨的二十屆三中全會審議通過了《中共中央關于進一步全面深化改革、推進中國式現代化的決定》，《決定》堅持老百姓關心什么、期盼什么，改革就抓住什么、推進什么。

“三明醫改的下一步，就是繼續完善繼續優化。讓每一分的醫療資源、每一分的醫保基金，都能發揮出更大的保障人民健康的效益。”7月17日已正式退休的詹積富，依然關注著三明醫改的方向。

“《決定》有60條重要改革內容，深化醫改是其中很重要的一條。”詹積富說，“醫改是涉及廣大老百姓的民生保障大事。我堅信在黨中央的堅強領導下，深化醫改的力度會進一步加大，緊緊圍繞以人民健康為中心，醫療醫保醫藥會更加協同，藥品耗材價格更加真實，醫療行為更加規范，醫療布局更加合理，分級診療進一步落實，正向激勵的薪酬制度得到建立，醫保基金使用更加科學，健康效益得到提高，就醫滿意度更高，百姓獲得感更強。”