目標導向液體治療對行腦腫瘤切除術患者神經功能的影響

【摘要】目的 探究目標導向液體治療（GDFT）對行腦腫瘤切除術患者神經功能的影響，為臨床治療提供參考。方法 選取2020年4月至2022年4月廣西壯族自治區人民醫院收治的80例行腦腫瘤切除術的患者為研究對象，進行回顧性分析。根據術中液體管理方案不同分為目標導向組和常規輸液組，各40例。常規輸液組患者行常規輸液治療，目標導向組患者行GDFT。比較兩組患者圍術期指標、神經功能相關指標水平、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分。結果 目標導向組患者膠體液用量、術中總輸液量均少于常規輸液組（均P＜0.05）。兩組患者尿量、失血量、蘇醒時間、手術時間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組患者血清乳酸濃度、神經元特異性烯醇化酶（NSE）水平均具有時間、組間、交互效應差異（血清乳酸濃度：F時間=15.963，P時間＜0.05；F組間=129.340，P組間＜0.05；F交互=34.021，P交互＜0.05。血清NSE水平：F時間=35.047，P時間＜0.05；F組間=305.307，P組間＜0.05；F交互=127.528，P交互＜0.05）。術后，兩組患者血清乳酸濃度、NSE水平均呈上升趨勢，且目標導向組患者上升幅度均小于常規輸液組；兩組患者硬腦膜切開時（T1）、硬腦膜切開后1 h（T2）、手術縫皮結束時（T3）、蘇醒拔管時（T4）血清乳酸濃度均低于麻醉誘導前（T0），且目標導向組患者T1、T2、T3、T4的血清乳酸濃度均低于常規輸液組；兩組患者T4、術后3 d血清NSE水平均高于T1，術后3 d血清NSE水平均高于T4，且目標導向組患者T4、術后3 d均低于常規輸液組（均P＜0.05）。兩組患者NIHSS評分具有時間、組間、交互效應差異（F時間=41.708，P時間＜0.05；F組間=295.714，P組間＜0.05；F交互=79.268，P交互＜0.05）。術后，兩組患者NIHSS評分均降低，兩組患者出院后1個月、出院后3個月NIHSS評分均低于術后3 d，出院后3個月NIHSS評分均低于出院后1個月，且目標導向組術后3 d、出院后1個月、出院后3個月均低于常規輸液組（均P＜0.05）。結論 GDFT對行腦腫瘤切除術的患者進行術中液體管理，可維持腦灌注穩定，改善神經功能，具有較好的腦組織保護作用，值得臨床應用。

【關鍵詞】目標導向液體治療；腦腫瘤切除術；神經功能

【中圖分類號】R739.41 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.14.0004.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.14.002

腦腫瘤患者術前大多伴有不同程度的顱內高壓，常出現不同程度的低血容量現象，術前治療以清除顱內積液為主[1]。顱腦腫瘤切除術患者的圍術期液體治療，既要保證有足夠的循環血量維持器官灌注，又要限制液體量、避免出現腦水腫情況或加重顱內高壓，故術中液體管理尤為重要[2]。目標導向液體治療（goal-directed fluid therapy， GDFT）采用準確、實時、連續的監測手段，對患者術中補液量提供個性化參考依據，最大限度地避免過多或過少的輸液量，穩定患者血流動力學，在保證組織器官灌注及機體氧供的同時，還能防止組織間水腫，繼而影響患者預后[3-4]。 FloTrac/Vigileo系統通過從動脈導管記錄的動脈壓力波形中導出每搏量（SV），可實時測量心排血量（CO），了解患者的循環狀態和容量需求，是目前臨床常用的一種有創監測系統[5]。基于此，本研究探究GDFT對行腦腫瘤切除術患者神經功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月至2022年4月廣西壯族自治區人民醫院收治的80例行腦腫瘤切除術的患者為研究對象，進行回顧性分析。根據術中液體管理方案不同分為目標導向組和常規輸液組，各40例。常規輸液組患者中男性28例，女性12例；年齡29～60歲，平均年齡（45.31±5.90）歲； BMI 18～27 kg/m2，平均BMI（22.87±2.59）kg/m2。目標導向組患者中男性26例，女性14例；年齡28～65歲，平均年齡（45.28±5.89）歲； BMI 20～26 kg/m2，平均BMI（22.90±2.61）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經廣西壯族自治區人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合原發性顱腦腫瘤的診斷標準[6]；⑵美國麻醉醫師協會（ASA）分級[7]Ⅰ～Ⅱ級；⑶腫瘤組織并未侵犯腦部功能區，如腦神經、垂體等；⑷生命體征平穩。排除標準：⑴存在嚴重器質性疾病者；⑵存在精神類疾病者；⑶既往存在腦外傷病史、手術史者。

1.2 治療方法 所有患者入室后立即開放外周靜脈，予復方氯化鈉注射液（四川太平洋藥業有限責任公司，國藥準字H51023960，規格：250 mL/袋）， 6 mL/kg（最大劑量≤750 ml，第1 天補給半量，余量在后2～3 d內補給，并根據患者心、肺、腎功能情況酌情調節）進行補償性擴容。行常規局部麻醉后，行橈動脈穿刺置管監測動脈血壓。置入常規麻醉藥物誘導插管，進行麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H19990027，規格：1 mL∶5 mg）0.03 mg/kg（最大劑量≤2.5 mg）、依托咪酯乳狀注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20020511，規格：10 mL∶20 mg）0.3 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg）0.3～0.5 μg/kg（最大劑量≤90 μg）、羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186，規格：5 mL∶50 mg）0.6～1 mg/kg（總量≤15 mL）。采用復方利多卡因乳膏（同方藥業集團有限公司，國藥準字H20063466，規格：5 g）行表面麻醉后，在可視鏡下進行氣管插管。連接呼吸機，參數設置如下：潮氣量8 mL/kg，通氣頻率12次/min，呼氣末正壓（PEEP） =0 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa），維持呼吸末二氧化碳30～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：采用靜息復合麻醉，吸入5%～8%的七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，規格：120 mL），同時給予氧氣，待患者意識消失后，可降低濃度維持麻醉（2%～3%）；持續泵注丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133248，規格：20 mL∶200 mg）4～10 mg/（kg·h）（總量≤50 mL）、注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格：1 mg）0.1～0.2 μg/（kg·min）（最大劑量≤90 μg）、注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規格：10 mg）0.1mg/（kg·h）（最大劑量≤20 mg）。

常規輸液組患者行常規輸液治療：依據總輸液量公式[液體總量=補償性擴容量（CVE）+術前累計缺失量+術中生理需要量+繼續損失量+第3間隙丟失量，晶體∶膠體=1∶1]進行補液，維持患者自身正常血壓水平的±25%、尿量≥0.5～1 mL/（kg·h）、血細胞比容（Hct）≥24%。

目標導向組患者行GDFT：橈動脈穿刺置管，連接患者監護儀（愛德華茲生命科學有限責任公司，國械注進20183070254，型號：HEMKITSGOX2），利用儀器中FloTrac/Vigileo系統監測患者體征，根據體征調整輸入液體種類（包括晶體、 膠體和血制品）和液體輸注速度，以維持患者每搏量變異度（SVV）≤13%、 尿量≥0.5～1 mL/（kg·h）、HCT≥24%為目標，晶膠比為1∶1。

1.3 觀察指標 ⑴圍術期指標。記錄兩組患者膠體液用量、術中總輸液量、手術時間、尿量、失血量、蘇醒時間、手術時間。⑵神經功能相關指標水平。于麻醉誘導前（T0）、硬腦膜切開時（T1）、硬腦膜切開后1 h（T2）、手術縫皮結束時（T3）、蘇醒拔管時（T4）采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉速（5 cm半徑）離心10 min，取上層血清，采用電化學發光法檢測血清乳酸濃度。于T1、 T4和術后3 d采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉速（15 cm半徑）離心8 min，取上層血清，采用電化學發光法進行檢測血清神經元特異性烯醇化酶（NSE）水平。⑶美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）[8]評分。于術前、術后3 d、出院后1個月、 3個月，采用NIHSS對兩組患者神經功能受損情況與身體狀況評估進行評估，院外隨訪3個月，以門診、電話、微信等方式進行，滿分42分，分值越高表示患者神經功能損傷越嚴重。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0統計學軟件處理數據。計量資料以（x）表示，采用t檢驗，組間多時間點比較采用重復測量方差分析，兩組間比較采用LSD-t檢驗。計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 目標導向組患者膠體液用量、術中總輸液量均少于常規輸液組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。兩組患者尿量、失血量、蘇醒時間、手術時間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者神經功能相關血檢指標水平比較 兩組患者血清乳酸濃度、 NSE水平均具有時間、組間、交互效應差異（血清乳酸濃度： F時間=15.963， P時間＜0.05；F組間=129.340， P組間＜0.05； F交互=34.021， P交互＜0.05。血清NSE水平： F時間=35.047， P時間＜0.05； F組間=305.307，P組間＜0.05； F交互=127.528， P交互＜0.05）。術后，兩組患者血清乳酸濃度、 NSE水平均呈上升趨勢，且目標導向組患者上升幅度均小于常規輸液組；兩組患者T1、 T2、 T3、 T4血清乳酸濃度均低于T0，且目標導向組患者T1、 T2、 T3、 T4的血清乳酸濃度均低于常規輸液組；兩組患者T4、術后3 d血清NSE水平均高于T1，術后3 d血清NSE水平均高于T4，且目標導向組患者T4、術后3 d均低于常規輸液組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者NIHSS評分比較 兩組患者NIHSS評分具有時間、組間、交互效應差異（F時間=41.708， P時間＜0.05； F組間=295.714， P組間＜0.05； F交互=79.268， P交互＜0.05）。術后，兩組患者NIHSS評分均降低，兩組患者出院后1個月、出院后3個月NIHSS評分均低于術后3 d，出院后3個月NIHSS評分均低于出院后1個月，且目標導向組術后3 d、出院后1個月、出院后3個月均低于常規輸液組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

3 討論

GDFT作為加速康復外科（ERAS）的重要組成部分，可通過整合患者術前全身狀況和手術類別，采取合適的個性化補液方案，維持器官組織的循環灌注和供氧，減少并發癥的發生，最大限度地改善患者預后[9]。國外一項研究

采用FloTrac/Vigileo系統用于指導術中液體治療取得較好的療效，可緩解患者臨床癥狀，降低不良反應發生率[10]。

本研究結果顯示，目標導向組患者膠體液用量、總輸液量均少于常規輸液組；兩組患者尿量、失血量、蘇醒時間、手術時間比較，差異均無統計學意義。分析原因為，GDFT通過FloTrac/Vigileo系統，可實時監測心輸出量、中心靜脈壓等指標，及時調整輸入液體種類和液體輸注速度，能夠實時、準確地了解患者的循環狀態和容量需求，從而避免過量輸液，防止液體過多導致的腦組織水腫和腦部功能障礙。Weinberg等[11]研究結果顯示，使用FloTrac/Vigileo系統測量SVV，用來指導右肝切除手術患者的液體管理，能減少術中輸液量和住院時間，與本研究結果一致。

腦腫瘤的生長不僅會對鄰近腦組織形成機械壓迫性或浸潤性損傷，還會引發腫瘤局部周圍組織一系列的炎癥反應，進而加重腦損傷。手術操作雖可去除病灶，減輕對腦組織的壓迫作用，但術前麻醉過程會對機體造成創傷，引起全身應激反應，進而對腦組織造成影響。術前、術后監測血清NSE水平可對機體腦功能進行初步評估，起到預測患者預后的作用[12]。本研究結果顯示，術后，兩組患者血清乳酸濃度、NSE水平均呈上升趨勢，且目標導向組患者上升幅度均小于常規輸液組；兩組患者T1、T2、T3、T4血清乳酸濃度均低于T0，且目標導向組患者T1、T2、T3、T4的血清乳酸濃度均低于常規輸液組；兩組患者T4、術后3 d血清NSE水平均高于T1，術后3 d血清NSE水平均高于T4，且目標導向組患者T4、術后3 d均低于常規輸液組。這提示手術會對腦組織造成一定程度的損傷，但采用FloTrac/Vigileo系統實時監測SVV，能維持有效循環血容量，保證重要器官組織的灌注且不會加重腦水腫，可在一定程度上減輕因應激、組織缺血缺氧引起的腦損傷，起到保護腦組織功能的作用，與李月等[13]研究結果一致。分析原因為，FloTrac/Vigileo系統可對患者術中體征進行動監測，預防圍手術期發生血容量不足或過量，有效維持血流動力學穩定，維持合適的腦灌注壓，使患者體液量更趨于平衡，從而改善腦微循環，減少腦組織功能受到的影響。

本研究結果顯示，術后，兩組患者NIHSS評分均降低，且目標導向組術后3 d、出院后1個月、出院后3個月均低于常規輸液組。這提示手術治療后患者可恢復一定的神經功能，隨訪至出院后3個月發現患者神經功能恢復近正常水平，GDFT可最大限度地避免患者神經功能受影響。分析原因為，術后3 d內，手術操作等原因導致的腦水腫現象仍未消除，患者神經功能尚未恢復。出院后1個月至3個月內，腫瘤組織切除術解除腫瘤對正常腦組織的壓迫及對腦功能的損傷，且此時因手術造成的腦組織創傷也完全愈合，患者的神經功能逐漸得到恢復，故NIHSS評分呈下降趨勢。并且FloTrac/Vigileo系統可動態監測患者生命體征，能更早地發現并處理可能導致神經功能惡化的因素（如低血壓、低氧血癥等），從而減少神經功能的進一步損傷。

綜上所述，GDFT對行腦腫瘤切除術的患者進行術中液體管理，可維持腦灌注穩定，改善神經功能，具有較好的腦組織保護作用，值得臨床應用。

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