基于多學科協作的CBL教學法對提高全科醫師臨床應診能力的影響研究

【摘要】 背景 培養高質量的全科醫學人才是維護人民群眾身體健康的核心，但我國現有的全科醫生培養方式仍存在不足，致使全科醫生在基層醫療服務中崗位勝任力不足，故如何提高全科醫生的崗位勝任力是目前全科醫學教學的重中之重。目的 探索基于多學科協作（MDT）的CBL教學法對提高全科醫師臨床應診能力的影響。方法 選取2020年7月—2023年7月在呼吸與危重癥醫學科培訓的26名全科醫生為研究對象，按批次分為三組：傳統教學組、CBL教學組和MDT+CBL教學組，同一批次教學方法相同。采用萊斯特評估套件（LAP）對學員臨床應診能力進行評價，并采用自主設計的匿名調查問卷進行教學滿意度調查。結果 理論考核成績：MDT+CBL教學組考試成績優于傳統教學組和CBL教學組（P<0.05）。臨床應診能力考核：MDT+CBL教學組LAP總分高于傳統教學組和CBL教學組（P<0.05），MDT+CBL教學組在接診和病史采集、患者管理、解決問題、醫生行為和與患者的關系及預防性治療方面的得分均高于傳統教學組和CBL教學組（P<0.05）。教學效果的滿意度：三種教學模式中MDT+CBL教學模式總體滿意度得分高于CBL教學組和傳統教學組（P<0.05），且MDT+CBL教學組學員的知識外延能力、指導健康生活方式能力、處理合并癥能力、指導患者康復能力和社區合理用藥能力得分更高（P<0.05）。結論 基于多學科協作的CBL教學法有助于提高全科醫師的臨床應診能力和崗位勝任力，是全科醫學教學新模式。

【關鍵詞】 全科醫師；崗位勝任力；多學科協作；CBL教學法；臨床應診能力

【中圖分類號】 R 192.3 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0796

The Impact of MDT-based CBL Education Mode on Improving Clinical Practice Skills of General Practitioners

YANG Shifang1，JI Lupeng2，LI Xiaoming3，CHEN Xueying2，ZHAO Manzhi1，HUANG Guohua1，CUI Jinghua1，CHEN Lian3*，LI Jing1*

1.Department of Pulmonary and Critical Care Medicine，Guangdong Provincial People's Hospital/Guangdong Academy of Medical Sciences，Southern Medical University，Guangzhou 510080，China

2.Department of Pulmonary and Critical Care Medicine，the Fifth People's Hospital of Zhuhai，Zhuhai 519055，China

3.Department of General Practice 2，Guangdong Provincial People's Hospital/Guangdong Academy of Medical Sciences，Southern Medical University，Guangzhou 510080，China

*Corresponding authors：LI Jing，Professor/Chief physician；E-mail：dr.lijing@gdph.org.cn

CHEN Lian，Chief physician；E-mail：Chenlian2002@21cn.com

【Abstract】 Background The development of excellent general practitioners is essential to preserving people's health. Unfortunately，the general practitioner training model in place today is insufficient，which leaves them unqualified to provide primary medical services. Consequently，enhancing clinical competency should be the main goal of general practitioners' training. Objective To investigate how general practitioners' clinical practice abilities are affected by MDT-based CBL education. Methods From July 2020 to July 2023，26 trainee general practitioners received training at the department of pulmonary and critical care medicine as part of their residency programme. As research subjects，they were divided three groups and trained with different model：traditional model，CBL model and MDT-based CBL model，respectively. Leicester Assessment Package（LAP） was used to assess their clinical practice skills by the end. Self-designed questionnaire was used for satisfaction survey anonymously. The results were analyzed statistically. Results The MDT-based CBL teaching group outperformed the traditional teaching group and the CBL teaching group in the theoretical examination（P<0.05）. The MDT-based CBL teaching group had a significantly higher total LAP score（P<0.05） in comparison to either the conventional teaching group or CBL teaching group. Further investigation revealed that the MDT-based CBL teaching group performed better（P<0.05） in the part of patient admissions，collecting medical histories，patient management，problem solving，physician behavior，patient relationship，and preventive therapy. The students from the MDT-based CBL model had the best overall satisfaction，with a significant difference comparing the students from the CBL and traditional teaching groups（P<0.05）. Additionally，the MDT-based CBL teaching group showed a significant improvement in their capacity to guide healthy lifestyle，deal with commodities，guide patient recovery，and use medications after discharge（P<0.05）. Conclusion A novel training approach for general practitioner，the MDT-based CBL teaching mode may enhance the clinical practice abilities and competency of general practitioners.

【Key words】 General practitioners；Job competency；Multi-disciplinary treatment；Cases-based learning；Clinical practice skill

高質量的全科醫學人才培育是加強基層醫療衛生服務體系建設、維護和增進人民群眾健康的核心。但我國現有的全科醫生的培養方式與專科醫生相似，多數由常見疾病相對應的科室導師進行理論授課，臨床輪科培訓也限定在常見疾病的對應臨床科室，缺乏系統性，無法形成“以人為中心”和“以預防為導向”的全科醫生思維模式，致使全科醫生在基層醫療服務中常覺得力不從心，崗位勝任力明顯不足［1］。如何提高全科醫生的崗位勝任力是目前全科醫學教學的重中之重。

傳統的授課式教學法完全依賴于教師輸出，雖然在知識點的把握方面有優勢，但學生缺乏學習主動性和創造性［2］。CBL教學法以臨床案例為基礎，其主體是學生，教師為引導，此種教學方法既能加深學生對臨床抽象知識的理解，又能增強學生自主學習能力，開拓學生臨床思維，已在現階段的醫學教學活動中廣泛應用［3］。但單純CBL教學仍是由某單一科室的導師引導，這就存在知識深度足夠但知識的廣度不足的缺陷。而全科醫生更加需要知識的廣度以滿足日常醫療服務。多學科協作診療（multi-disciplinary treatment，MDT）是由多個相關學科的專家組成工作組，針對患者的具體病情，制定適合患者病情的最佳個體化治療方案，此種診療模式已在臨床廣泛開展［4］。鑒于全科醫學是綜合性臨床醫學的特點，將MDT教學模式引入全科醫學課堂中，是全科醫學教學改革的積極嘗試。

本研究分析傳統教學方法、CBL教學法和MDT+CBL教學法三種教學方法的異同，探討在全科醫學的教學中，如何更好地調動學員的學習興趣，提高學習成績、臨床應診能力、崗位勝任力。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年7月—2023年7月在呼吸與危重癥醫學科培訓的26名全科醫生為研究對象，均簽署知情同意書，按批次分為三組：傳統教學組，CBL教學組和MDT+CBL教學組，同一批次教學方法相同。傳統教學組8名，年齡（23.7±0.7）歲；男3名，女5名；受教育程度：碩士2名，本科6名。CBL教學組9名，年齡（23.7±0.8）歲，男3名，女6名；受教育程度：碩士2名，本科7名。MDT+CBL教學組9名，年齡（23.8±0.7）歲；男2名，女7名；受教育程度：碩士2名，本科7名。三組組間性別、年齡和受教育程度比較，差異無統計學意義（χ2性別=0.507、F年齡=0.054、χ2受教育程度=0.304，P>0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 教學內容：教學內容按照全科住院醫師規范化培訓內容與標準（2019年修訂版）要求，教學內容均涵蓋且不限于全科醫生需要掌握的五大常見呼吸系統疾病：支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征和急性肺栓塞。

1.2.2 師資選擇：教學老師由已通過全科教學師資培訓的中級以上醫師擔任，教學頻率、教學時長等基本教學安排三組一致。

1.2.3 傳統教學組：教學老師按照全科住院醫師規范化培訓內容與標準（2019年修訂版）要求和第五版《全科醫學概論》教材制作PPT并進行授課，課后組織學員進行討論和提問。

1.2.4 CBL教學組：一次性將全部案例信息給教學小組，由小組成員進行分析、討論，整理出問題，以小組討論形式開展教學活動，通過閱讀文獻尋找最佳答案，當討論中沒有思路或是無法解答問題時，由指導教師提供幫助，最后由學生做出案例的總結論。

1.2.5 MDT+CBL教學組：由帶教老師選擇現運行的病例，各學員通過詢問補充病史，并補充相關臨床檢查，自行根據教材、指南、專家共識及文獻等資料，整理病例資料，組內討論形成對病例的下一步診療計劃，并制作成PPT。MDT正式討論時，根據病例特點，由帶教老師邀請康復科、營養科、心內科、胸外科、神經內科、介入科、放射科和藥學等相關科室有全科醫學教學資格的中級以上醫師參加。首先由學員匯報病史及小組制定的診療計劃，再由各科室教師對學員的討論進行點評，為學員解答相關問題，并結合最新指南及研究理論從全科醫生角度發表意見，最后由學員進行歸納總結，帶教老師進行補充，形成最終的MDT討論意見。該組全科培訓醫生在呼吸與危重癥醫學科培訓期間共參加至少5次MDT教學，教學內容涵蓋全科住院醫師規范化培訓內容與標準（2019年修訂版）要求掌握的五大常見呼吸系統疾病。

1.3 教學效果評價

1.3.1 理論知識考核：理論知識考核采用閉卷形式，將多項選擇題和問答題作為基本題型，將MDT病例討論題作為重點考核形式，共計100分。

1.3.2 應診能力考核：采用萊斯特評估套件（Leicester Assessment Package，LAP）對臨床應診能力進行客觀評價。LAP是評估全科醫生應診技能形成性和總結性評價的高質量測量工具，在歐美國家和香港地區得到了廣泛認可和應用［5-6］。該評估套件包括接診和病史采集、體格檢查、患者管理、解決問題、醫生行為和與患者的關系、預防性治療、病歷記錄7個類別39個條目，按照條目掌握情況劃分為A、B、C+、C、D、E 6個等級：A級為分數≥85%，表示評估條目均熟練掌握，即標準技能；B級為分數75%～84%，表示熟練掌握絕大部分條目的技能和能力；C+為分數65%～74%，表示在絕大部分適合的病例中，對大部分條目的掌握達到較高的或滿意的標準；C級為分數55%～64%，表示對大部分條目的掌握達到滿意的標準，在部分條目中有小的遺漏和/

或缺陷；D級為分數45%～54%，表示在幾個條目中掌握不足，但是沒有核心內容的遺漏和缺陷；E級為分數≤44%，表示出現幾個主要的遺漏和/或缺陷，不被接受。

評價方法：由2名資質較高的全科醫生按照LAP對考核醫生進行現場評價，患者選用標準化患者，共10名。評價過程中評價者除預先設定的問題外，不參與和影響考核醫生的接診過程。評價人員直接觀察考核醫生的接診過程并單獨評分，根據每例患者的得分給出最后總評分，總評分根據接診患者的難度、需要完成的LAP條目及頻率得分，最后接診每例患者的得分及總評分為2名評價者的平均分。

1.3.3 教學效果滿意度調查：通過匿名問卷調查，評估學員對教學效果的滿意度。采用本研究自主設計的調查問卷，問卷內容包括：學習興趣的激發、學習的主觀能動性、知識外延能力、臨床思維能力提高、指導健康生活方式能力、處理合并癥能力、指導患者康復能力、社區合理用藥能力、團隊協作意識和是否愿意繼續接受這種教學方式10個方面，每項10分，總分100分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以 （x-±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 理論知識考核成績

三組間理論知識考核成績比較，差異有統計學意義（P<0.05）。MDT+CBL教學組理論考試成績優于傳統教學組和單純CBL教學組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 臨床應診能力考核LAP得分比較

三組間接診和病史采集、體格檢查、患者管理、解決問題、醫生行為和與患者的關系、預防性治療得分及LAP總分比較，差異有統計學意義（P<0.05）；三組病史記錄得分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。MDT+CBL教學組LAP總分高于傳統教學組和CBL教學組，差異有統計學意義（P<0.05）。MDT+CBL教學組LAP總分均值達到了A級，最低總分79分達到了B級；CBL教學組LAP總分均值達到了B級，最低總分71分達到了C+級；傳統教學組LAP總分均值達到了C+級，最低總分66分，達到了C級。

MDT+CBL教學組在接診和病史采集、患者管理、解決問題、醫生行為和與患者的關系及預防性治療方面得分均高于單純教學和CBL教學組，差異有統計學意義（P<0.05）。CBL教學組相對于傳統教學組，體格檢查和解決問題得分優于傳統教學組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 對教學效果的滿意度調查

三組教學效果滿意度得分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。MDT+CBL教學組總體滿意度高于CBL教學組和傳統教學組，差異有統計學意義（P<0.05）；CBL教學組總體滿意度高于傳統教學組，且在提高學員的學習主觀能動性、臨床思維能力和團隊協作意識方面滿意度得分更高，差異有統計學意義（P<0.05）。MDT+CBL教學組相較于傳統教學組，提高學員的學習興趣、學習的主觀能動性、知識外延能力、臨床思維能力、指導健康生活方式能力、處理合并癥能力、指導患者康復能力、社區合理用藥能力和團隊協作意識滿意度得分更高，差異有統計學意義（P<0.05）；相較于CBL教學組，MDT+CBL教學組學員的知識外延能力、指導健康生活方式能力、處理合并癥能力、指導患者康復能力和社區合理用藥能力滿意度得分更高，差異有統計gnfNPAajYcSxAEFLOhpeq6bfcDmYrrksl5w9BC773W4=學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

全科醫生是人民群眾健康的守門人，國家衛生行政部門在新醫改的推進過程中多次提出加快培養大批合格的全科醫生，對于加強基層醫療衛生服務體系建設、推進家庭醫生簽約服務、建立分級診療制度、維護和增進人民群眾健康具有重要意義［7］。然而，雖然目前我國全科醫生的培養工作取得了進步，但相較于人民群眾日益增長的醫療需求，仍存在全科醫生數量不足、崗位勝任力不足等問題［8］。

全科醫生需要為人民群眾提供全程性、連續性、整體性的醫療服務，應當具備臨床技能、醫學知識、溝通能力、人文關懷、學習能力和團隊合作能力六種核心能力［9-10］，培養小病善治、大病善識、重病善轉、慢病善管的臨床診療思維。在六種核心能力中臨床技能和醫學知識是最關鍵的崗位能力，一個合格的全科醫師需要通過自己的專業的醫學素養和良好的溝通能力讓患者信任其對患者的醫療行為，提高患者的治療依從性，提高醫療質量。然而現行的全科醫生培養方式仍然以各個專科的疊加為主，重視專科理論知識的傳授，臨床技能實踐和全科思維理念卻弱化，致使現階段全科醫生的培訓質量不高［11］。全科醫生與專科醫生不同，全科醫生需要以人為中心的診療思維，需要更為寬厚、廣博的醫學知識，所以以單一學科為中心的教學模式不能滿足全科醫生培養的需要，需要探索新的教學模式。

傳統的教學模式以教師為主體，按照教學大綱以講解法為主要教學方式，此種教學方式雖然在知識點把握、理論整體性上有優勢，但學生缺乏創造性和主動性［12-13］。近年來盛行的CBL教學屬于討論式教學，以學生為主體，CBL教學以臨床案例為先導，臨床問題為基礎，引導學生圍繞案例展開討論，最終解決問題要提升學生的臨床實踐技巧，加強對理論的認識和理解［14-15］。鑒于CBL教學立足于臨床案例，強化了學員的臨床實踐，廣受學員歡迎。在本研究中同樣發現CBL教學模式相較于傳統教學更有助于提高學員的臨床實踐和解決問題能力，同時在教學滿意度方面CBL教學更有助于提高學員的學習主觀能動性、臨床思維能力和團隊協作意識，這與CBL教學在其他學科臨床教學中的實踐結果是一致的［16］。在本研究中還發現雖然CBL教學相較于傳統教學有一定的優勢，但仍未滿足全科醫生培訓中所需的全科診療理念，尤其在合并癥處理、預防性治療、健康理念宣教及長期康復等方面，上述方面的知識欠缺致使全科醫生無法完成高質量的全程健康管理。

MDT是目前臨床上公認的針對疑難疾病診治的最佳模式，早期主要在腫瘤學界推廣，其診療模式是由多個相關學科的專家組成工作組，針對臨床病例進行討論式會診，針對患者的病情制定最佳的個體化診療方案，該診療模式是整體性和個體化的結合［4］，與全科醫學的診療理念恰好契合。MDT團隊的專家有著不同的專業特長，對疾病的認識有不同的切入點，學員通過MDT學習，把不同專業背景的知識有機結合在一起，能夠更好地培養學員的學習興趣、提高教學效率［17］。MDT教學模式曾在腫瘤學教學過程中進行嘗試，結果發現MDT教學模式在腫瘤學的教學效果要優于傳統教學模式［18］。故該研究將以MDT與CBL教學模式聯合起來引入全科醫學教學中，有助于培養全科醫生的臨床思維和崗位勝任力。本研究結果發現MDT+CBL教學不僅有助于學員更為深入地掌握理論知識，尤其在提高學員的臨床應診能力上更有優勢，不同教學模式下學員應診能力考核LAP得分顯示，MDT+CBL教學顯著提高學員的接診和病史采集、患者管理、解決問題、醫生行為和與患者的關系及預防性治療方面；同時顯著提高了學員的知識外延能力、指導健康生活方式能力、處理合并癥能力、指導患者康復能力和社區合理用藥能力，這些能力均是作為全科醫生崗位勝任力的重要組成，是獲取患者信任的前提，是提高患者依從性、提高醫療質量的關鍵。

4 小結

基于多學科協作的CBL教學模式從教學設計、教學評估模式和強化實踐能力等多個方面將MDT理念融入全科醫學臨床教學中，該教學模式更加有利于促進全科醫生對全科醫學理念的掌握，加深全科醫生對社區常見疾病的認識及全程管理，不斷提高全科醫生的崗位勝任力，使其能真正做好人民群眾生命健康的守護人。

作者貢獻：楊士芳、姬路鵬負責提出研究思路、設計研究方案、研究的實施和撰寫論文；李曉明、陳雪瑩、黃國華、崔景華負責研究的實施、數據收集與整理；趙滿芝負責統計學分析、表的繪制與展示；陳煉、李靜負責文章的修訂、質量控制與審查，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

參考文獻

楊輝，韓建軍，許巖麗. 中國全科醫生隊伍建設的發展、挑戰與展望［J］. 中國全科醫學，2019，22（19）：2267-2279. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.351.

WANG D，ZHOU J H，WU Q H，et al. Enhancement of medical students' performance and motivation in pathophysiology courses：shifting from traditional instruction to blended learning［J］. Front Public Health，2022，9：813577. DOI：10.3389/fpubh.2021.813577.

CEN X Y，HUA Y，NIU S，et al. Application of case-based learning in medical student education：a meta-analysis［J］. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2021，25（8）：3173-3181. DOI：10.26355/eurrev_202104_25726.

BROWN G T F，BEKKER H L，YOUNG A L. Quality and efficacy of Multidisciplinary Team（MDT） quality assessment tools and discussion checklists：a systematic review［J］. BMC Cancer，2022，22（1）：286. DOI：10.1186/s12885-022-09369-8.

FRASER R C，MCKINLEY R K，MULHOLLAND H. Consultation competence in general practice：testing the reliability of the Leicester assessment package［J］. Br J Gen Pract，1994，44（384）：293-296.

MCKINLEY R K，FRASER R C，VAN DER VLEUTEN C，et al.

Formative assessment of the consultation performance of medical students in the setting of general practice using a modified version of the Leicester assessment package［J］. Med Educ，2000，34（7）：573-579. DOI：10.1046/j.1365-2923.2000.00490.x.

國務院辦公廳關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見［EB/OL］. （2018-01-14） ［2022-04-07］. http：//www.gov.cn/zhengce/content/2018- 01/24/content_5260073.htm.

陳晨，于德華，陸媛，等. 基于崗位勝任力全科住院醫師對規范化培訓與社區執業認知差異分析［J］. 中國畢業后醫學教育，2020，4（4）：303-306，319. DOI：10.3969/j.issn.2096-4293.

2020.04.004.

GREEN M L，AAGAARD E M，CAVERZAGIE K J，et al. Charting the road to competence：developmental milestones for internal medicine residency training［J］. J Grad Med Educ，2009，1（1）：5-20. DOI：10.4300/01.01.0003.

朱靈平，祁楨楠，遲春花，等. 基于英國皇家全科醫師學會崗位勝任力的全科醫學研究生培訓經驗初探［J］. 中國全科醫學，2016，19（7）：748-751. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.07.002.

戰京燕，婁景秋，王少坤，等. 我國全科住院醫師規范化培訓教學模式及應用效果研究［J］. 中國全科醫學，2021，24（19）：2401-2407. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.201.

NANDI P L，CHAN J N，CHAN C P，et al. Undergraduate medical education：comparison of problem-based learning and conventional teaching［J］. Xianggang Yi Xue Za Zhi，2000，6（3）：301-306.

IBRAHIM NK，BANJAR S，Al-GHAMDI A，et al. Medical students preference of problem-based learning or traditi-onal lectures in King Abdulaziz University，Jeddah，Saudi

Arabia［J］.Ann Saudi Med，2014，34（2）：128-133. DOI：10.5144/0256-4947.2014.128.

DONKIN R，YULE H，FYFE T. Online case-based learning in medical education：a scoping review［J］. BMC Med Educ，2023，23（1）：564. DOI：10.1186/s12909-023-04520-w.

高偉勤，王立波，楊軍，等. CBL教學模式在全科醫師規范化培訓中的應用［J］. 中國繼續醫學教育，2019，11（10）：12-14. DOI：10.3969/j.issn.1674-9308.2019.10.006.

MCLEAN S F. Case-based learning and its application in medical and health-care fields：a review of worldwide literature［J］. J Med Educ Curric Dev，2016，3：JMECD.S20377. DOI：10.4137/JMECD.S20377.

周崑，劉曦，何曉靜，等. 多學科綜合診治模式在腫瘤學臨床教學中的應用和評價［J］. 中國繼續醫學教育，2018，10（1）：21-24. DOI：10.3969/j.issn.1674-9308.2018.01.011.

EDISON M A，BROWNE B，FEHLER J. Implementation of a medical education programme for addictions MDT members to improve knowledge and confidence in managing substance users with complex comorbidities［J］. BMJ Open Qual，2020，9（4）：e001112. DOI：10.1136/bmjoq-2020-001112.

（收稿日期：2023-12-10；修回日期：2024-06-11）

（本文編輯：崔莎）