腦卒中后肩關節半脫位疼痛患者接受重復經顱磁刺激治療的臨床效果分析

【摘要】目的 分析腦卒中后肩關節半脫位疼痛患者接受重復經顱磁刺激（rTMS）聯合常規康復治療的臨床效果，為臨床治療該疾病提供參考依據。方法 選取2023年1月至12月新疆醫科大學第七附屬醫院收治的80例腦卒中后肩關節半脫位患者，以隨機數字表法分為對照組（40例，常規康復治療）和研究組（40例，rTMS聯合常規康復治療）。兩組患者均持續治療3個月。對比兩組患者治療前后疼痛程度與日常生活能力、肩關節功能及肩關節半脫位恢復情況。結果 與治療前比，治療3個月后兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分及肩峰 - 大結節間距（AGT）、肩峰 - 肱骨頭間距（ AHI）均降低，且研究組均低于對照組；兩組患者日常生活活動能力（ADL）評分、疼痛、肌力、日常活動及肩關節活動度評分，以及平均肌電值（AEMG）、均方根值（RMS）均升高，且研究組均高于對照組（均P<0.05）。結論 rTMS聯合常規康復治療在腦卒中后肩關節半脫位疼痛患者中效果顯著，不僅有效減輕了患者的疼痛程度，加快肩關節結構和功能恢復進程，還提高了其日常生活能力。

【關鍵詞】腦卒中 ; 肩關節半脫位 ; 重復經顱磁刺激 ; 康復治療 ; 疼痛 ; 日常生活能力 ; 肩關節功能

【中圖分類號】R743.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.14.0036.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.14.012

腦卒中患者治療后可能出現多種后遺癥，其中肩關節半脫位尤為常見，這種并發癥不僅會引起肩關節結構的改變，還會導致劇烈的疼痛，嚴重影響患者的上肢功能和生活質量[1]。目前，針對腦卒中后肩關節半脫位的治療手段主要包括康復治療、藥物治療等，其中康復治療如體位擺放與復位技術、刺激訓練等，能夠在一定程度上幫助患者緩解疼痛、恢復關節功能，但其效果往往受限于患者的個體差異和依從性導致康復進程緩慢[2]。近年來，重復經顱磁刺激（rTMS）作為一種新興的神經調控技術，被廣泛應用于神經康復領域，該技術通過非侵入性的方式刺激大腦皮層，調節神經元的興奮性，從而影響疼痛感知和神經可塑性[3]；在腦卒中上肢運動功能障礙的治療中，rTMS展現出潛在的療效[4]。鑒于此，本研究將rTMS與常規康復治療相結合，旨在探討這種聯合治療方法在腦卒中后肩關節半脫位疼痛患者中的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年1月至12月新疆醫科大學第七附屬醫院收治的80例腦卒中后肩關節半脫位患者，以隨機數字表法分為對照組（40例）和研究組（40例）。對照組患者中男性13例，女性27例；年齡41～78歲，平均（65.96±7.32）歲；病程5～13 d，平均（8.76±2.11） d。研究組患者中男性17例，女性23例；年齡42～76歲，平均（65.89±7.48）歲；病程5～12 d，平均（8.45±2.33） d。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。納入標準：⑴符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》中關于腦卒中的相關診斷標準[5]；⑵符合《中國康復醫學診療規范》 [6]中肩關節半脫位的診斷標準；⑶患者確診肩關節半脫位，且疼痛程度影響日常生活活動。排除標準：⑴存在嚴重的認知障礙，無法配合完成相關治療；⑵肩部存在除腦卒中以外的其他原發性疾病或損傷；⑶體內存在金屬植入物或其他電子醫療設備，無法接受rTMS治療；⑷有癲癇病史或家族史；⑸妊娠期或哺乳期婦女。研究經新疆醫科大學第七附屬醫院醫學倫理委員會批準，且患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者實施常規康復治療。⑴體位擺放與復位。①患側臥位：前伸肩部，伸直肘部與腕部，后旋前臂，保持手指展開。②健側臥位：前伸患側肩，上肢前置，伸展肘腕。③仰臥位：患側肩墊枕，輕微外展上肢，后旋前臂，伸展腕關節及手指，以防肩部后縮。④坐位：前置承重物，患肢伸直穩固其上。每個動作 30 min/次，1～2次/d。⑵刺激訓練。①肩胛帶抗阻訓練：健側臥，醫生施壓患肢，患者抵抗。②肘關節牽拉反射刺激：患臂前伸，醫生輕拍肱骨，激活岡上肌和三角肌。每個動作30 min/次，3～5次/d。⑶被動運動訓練。進行被動活動時，需確保不損傷肩關節結構，且肱骨始終位于盂肱關節內。①鐘擺練習：患者彎腰，患臂自然下垂，健手引導做內旋畫圈動作，逆時針、順時針方向各畫20圈。②被動前屈上舉：患者平躺，患臂拉直貼近身體，健手抬高保持2 min。③被動體側外旋：患者平躺，患肘屈曲90°貼身，健手持棒推患手外旋維持2 min。④體前內收練習：患者站立，健手拉患肘至胸前并維持2 min。⑤被動內旋練習：患者站立，患手背于背后，雙手握毛巾兩端，健手向上拉患手2 min。持續治療3個月。

研究組患者實施rTMS聯合常規康復治療，常規康復治療同對照組。rTMS治療：⑴設備參數。采用脈沖磁場刺激儀（深圳英智科技有限公司，型號：M-100 Ultimate），設備最大輸出強度設定為2 T，使用直徑為7 cm的圓形線圈進行刺激。⑵刺激參數。定位于腦梗死側的M1區（主運動皮層）作為刺激目標，刺激頻率設定為20 Hz，刺激強度調整為運動閾值的80%。⑶治療序列。共進行25個刺激序列，每個序列包含40個脈沖，每個序列連續刺激持續2 s，序列與序列之間的間隔時間為28 s。⑷治療周期。每次治療過程20 min，每天進行1次治療，連續治療5 d后，暫停2 d，再進行下1個周期的治療，持續治療3個月。

1.3 觀察指標 ⑴疼痛程度與日常生活活動能力。治療前與治療3個月后，應用視覺模擬量表（VAS） [7]疼痛評分評估患者疼痛程度，評分范圍為0～10分，評分越高代表疼痛越強烈；應用日常生活活動能力量表（ADL） [8]評估患者日常生活能力，評分范圍為0～100分，分數越高代表越接近獨立，日常生活能力越強。⑵肩關節功能評分。治療前與治療3個月后，應用Constant-Murley肩關節功能評分量表（CMS） [9]評估患者肩關節功能，包括疼痛（15分）、肌力（25分）、日常活動（20分）及肩關節活動度（40分），評分越高代表肩關節功能越好。⑶肩關節半脫位恢復情況。治療前與治療3個月后，通過表面肌電圖儀（江西諾誠電氣有限公司，贛械注準20202070481，型號：XMyoMove-COW）檢測三角肌后束和岡上肌在收縮過程中的平均肌電值（AEMG）與均方根值（RMS），并利用彩色多普勒超聲診斷儀（南京左右腦醫療科技集團有限公司，蘇械注準20182060834，型號：Digi-Lite IP）通過肌骨超聲對患側肩峰 - 大結節間距（AGT）與肩峰 - 肱骨頭間距（AHI）進行精確測量。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料經S-W法檢驗證實符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛程度與日常生活活動能力比較 與治療前比，治療3個月后兩組患者VAS疼痛評分均降低，且研究組低于對照組；ADL評分均升高，且研究組高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者肩關節功能比較 與治療前比，治療3個月后兩組患者疼痛、肌力、日常活動及肩關節活動度評分均升高，且研究組均高于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者肩關節半脫位恢復情況比較 與治療前比，治療3個月后兩組患者AEMG、RMS均升高，且研究組均高于對照組，AGT、AHI均降低，且研究組均低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

3 討論

腦卒中后，由于神經損傷和肌肉萎縮等原因，患者的肩關節功能往往會受到嚴重影響，肩關節半脫位疼痛是腦卒中患者常見的并發癥之一。肩關節是人體活動范圍最大的關節之一，其功能的恢復直接影響到患者的上肢活動能力和生活質量。肩關節半脫位疼痛會限制患者的上肢活動，影響其日常生活，還可能導致關節僵硬、肌肉萎縮及關節結構的進一步損傷。常規康復治療能夠暫時幫助患者緩解疼痛癥狀，改善肩關節功能，但其過程枯燥，康復進程緩慢，患者易產生抵觸心理。

疼痛的產生與神經損傷、炎癥反應及關節結構異常等多方面因素有關。rTMS作為一種新型的神經調控技術備受關注，其通過非侵入性的方式刺激大腦皮層，調節神經元的興奮性，具有安全、無創、無痛等優勢，能夠調節大腦皮層的興奮性以促進受損區域的恢復，從而加速康復進程。本研究結果顯示，與治療前比，治療3個月后兩組患者VAS疼痛評分均降低，且研究組低于對照組，ADL評分及疼痛、肌力、日常活動、肩關節活動度評分均升高，且研究組均高于對照組，這提示rTMS聯合常規康復治療能夠減輕腦卒中后肩關節半脫位患者疼痛，加快肩關節功能恢復進程，進而提高日常生活能力，改善患者生活質量。rTMS能夠調節大腦皮層的興奮性，促進神經功能的恢復與重建，改善神經遞質的釋放與攝取，影響疼痛信息的處理和傳遞，從而達到減輕疼痛的目的；同時rTMS聯合常規康復治療能進一步幫助患者恢復肩關節功能，緩解疼痛，提高生活質量，治療效果更為顯著[10]。

AEMG、RMS、AGT及AHI在腦卒中后肩關節半脫位疼痛的評估和治療中起著重要作用。AEMG和RMS能夠提供肌肉活動的電生理信息，幫助判斷肌肉激活和肌力恢復情況；而AGT和AHI則通過超聲或X線測量，反映肩關節的結構變化，特別是肩關節半脫位的程度和恢復情況[11]。本研究結果顯示，與治療前比，治療3個月后兩組患者AEMG、RMS均升高，且研究組均高于對照組，AGT、AHI均降低，且研究組均低于對照組，這提示rTMS聯合常規康復治療不僅有助于提升腦卒中后肩關節半脫位患者的肌肉運動水平，還能通過增加關節周圍肌肉的支持力，減小AGT，從而糾正肩關節的脫位情況。此外，隨著神經系統功能的恢復和肌肉力量的增強，AHI也得到改善，進一步穩定肩關節，減輕脫位癥狀。rTMS通過精準調節大腦皮層的興奮性，影響腦內代謝和神經電活動，從而改善神經系統的可塑性，有助于恢復肌肉收縮的協調性和增強關節的穩定性。這種神經調控作用能夠優化肌肉激活模式，使得AEMG和RMS得YnQiajgg23roJqTeajaQAg==到明顯改善，代表肌肉收縮更加有力且平穩。同時，常規康復治療通過物理訓練促進肌肉力量的恢復和關節靈活性的

提高[12]。

綜上，rTMS聯合常規康復治療在腦卒中后肩關節半脫位疼痛患者中效果顯著，不僅能夠有效減輕患者的疼痛程度，加快恢復肩關節結構，從而提升肩關節功能，還能提高患者日常生活能力，進一步改善生活質量，因而有望成為腦卒中后肩關節半脫位疼痛患者的重要治療手段之一。本研究還存在一定的局限性，樣本量小且未進行隨訪研究長期效果，因此，需進一步開展深入研究。

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1 基金項目：新疆醫科大學第七附屬醫院院內科研基金項目（編號：YZR2023-01）

作者簡介：韓強，大學本科，主管技師，研究方向：肌骨康復。

通信作者：查天柱，碩士研究生，副主任醫師，研究方向：康復治療學。E-mail：2842374210@qq.com