脛骨平臺后傾角的變化對內側間室單髁置換術后患者膝關節屈曲功能的影響

【摘要】目的 探討術后脛骨平臺后傾角（PTS）對內側間室單髁膝關節置換術（UKA）患者術后恢復及膝關節屈曲功能的影響，以促進患者獲得更佳的治療效果。方法 選取新鄉醫學院第三附屬醫院2020年3月至2022年12月收治的93例內側間室膝關節骨關節炎（KOA）患者進行前瞻性研究，患者均行UKA治療，根據術后PTS情況將患者分為A組（PTS<5°，31例）、B組（5° ≤ PTS ≤ 7°，31例）、C組（PTS>7°，31例），3組患者術后均隨訪6個月。比較3組患者術前及術后1、3、6個月美國特種外科醫院（HSS）評分、Lysholm膝關節評分、膝關節臨床評分（KSS）、視覺模擬量表（VAS）疼痛評分、膝關節最大屈曲功能。結果 與術前比，術后

1～6個月3組患者HSS評分、Lysholm膝關節評分、KSS均逐漸升高，且B組均高于A、C組，C組均高于A組；術后1～6個月3組患者VAS疼痛評分均逐漸降低，且B組低于A、C組，C組低于A組；與術前比，術后1～6個月3組患者膝關節最大屈曲角度均逐漸增大，且B組大于A、C組，C組大于A組（均P<0.05）。結論 PTS過大或過小時均可影響內側間室UKA術后患者恢復及膝關節屈曲功能，因此，臨床應選擇適合的PTS角度，以促進患者獲得更佳的治療效果。

【關鍵詞】膝關節骨關節炎 ; 脛骨平臺后傾角 ; 單髁置換術 ; 膝關節屈曲功能

【中圖分類號】R684.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.14.0042.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.14.014

膝關節骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是臨床中較為常見的膝關節退行性疾病之一，其主要是以膝關節活動障礙、腫痛、畸形等癥狀為臨床表現，若治療不及時，可嚴重影響患者的日常生活。單髁膝關節置換術（UKA）是現階段臨床針對內側間室KOA常采用的一種治療手段，其不僅能夠緩解患者臨床癥狀，矯正膝關節畸形，進而改善患者的生活質量，還具有創傷小、恢復快、并發癥少等優勢。但近期有相關研究顯示，假體位置可影響UKA患者術后功能恢復和假體存活情況，而脛骨平臺后傾角（PTS）是其主要考察的放射學參數[1]。由于PTS可通過保持膝關節前后交叉韌帶張力，促進屈伸活動中股骨髁運動正常，進而影響膝關節的活動度、穩定性，因此不適合的PTS能夠影響假體位置及其磨損情況，進而縮短假體使用壽命，不利于患者功能恢復[2]。目前臨床關于不同PTS對內側間室UKA術后的療效優劣情況尚未達成共識。由于新鄉醫學院第三附屬醫院使用的北京愛康單髁假體在脛骨截骨時定位導桿自帶一定后傾角度（7°）；其次，既往研究脛骨后傾角度<3°時術后功能不理想，因此本研究設想<5°時術后功能是否會比<3°有所改善。基于此，本研究通過選取內側間室KOA患者93例進行研究，旨在分析其行UKA治療時應用不同PTS對患者膝關節屈曲功能的影響，從而為術中假體植入選擇最佳角度提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取新鄉醫學院第三附屬醫院2020年

3月至2022年12月收治的93例內側間室KOA患者進行前瞻性研究，患者均行UKA治療，根據術后PTS情況將患者分為A組（PTS<5°，31例）、B組（5°≤PTS≤7°，31例）、C組（PTS>7°，31例）。其中A組中男、女性患者分別為10、21例；BMI 19～25 kg/m2，平均（22.67±0.52） kg/m2；左膝、右膝分別為14、17例；年齡50～75歲，平均（60.41±3.27）歲。B組中男、女性患者分別為8、23例；BMI 18～25 kg/m2，平均（223dd3bbe98fae7c088eb52f39261ff963.41±0.60） kg/m2；左膝、右膝分別為12、19例；年齡50～72歲，平均（60.85±3.64）歲。C組中男、女性患者分別為9、22例；BMI 19～24 kg/m2，平均（22.55±0.63） kg/m2；左膝、右膝分別為13、18例；年齡52～75歲，平均（60.59±3.85）歲。3組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《骨關節炎診療指南（2018年版）》 [3]中KOA的診斷標準，并經影像檢查、臨床相關檢查確診；⑵存在完整的交叉韌帶；⑶內翻畸形<15°并可被動矯正；⑷具備UKA手術指征，無手術禁忌證；⑸疼痛局限于膝關節內側，可用一個手指定位。排除標準：⑴既往有脛骨高位截骨手術史；⑵創傷性關節炎、痛風性關節炎、類風濕性關節炎、結核性關節炎病史及嚴重的髕股關節炎、髕骨半脫位；⑵既往脛骨高位截骨手術史；⑶膝關節正側位影像檢查顯示股骨、脛骨過短或旋轉明顯影響測量。此次研究獲得新鄉醫學院第三附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 對各組患者進行全身麻醉，調整體位為仰臥位，放置止血帶于大腿根部，于托架上放置患肢，調整髖關節角度（輕度屈曲、外展），小腿自然下垂。入路位置：髕旁內側，術中仔細檢查髕股間室關節軟骨、交叉韌帶及外側間室情況，采用髓外定位進行脛骨側截骨，采用髓內定位進行股骨側截骨，截骨時需注意保護內側副韌帶。使用骨水泥固定合適的單間室膝關節假體（北京愛康宜誠醫療器械有限公司，型號：活動單髁），選用合適的移動型襯墊，同時仔細檢查，確認無襯墊無撞擊或不穩情況。常規留置負壓引流管，而后逐層縫合手術切口。于術后24 h內，對患者使用抗生素以預防感染，于術后24～48 h后拔除引流管；為預防血栓，于術后2周內口服利伐沙班片（山東新時代藥業有限公司，國藥準字H20227007，規格：10 mg/片），10 mg/次，1次/d，1周左右。術后康復鍛煉：于術后第1天，指導患者開展足泵和股四頭肌主動收縮訓練；于拔出引流管后，指導患者進行持續性被動運動康復鍛煉（2次/d），鼓勵患者早期進行助行器輔助下床活動，術后2周視愈合情況拆除縫線。各組患者術后均隨訪6個月。

1.3 PTS測量方法 患者均于術前進行膝關節X線片測量PTS，使用數字化X射線成像系統（深圳市深圖醫學影像設備有限公司，型號：SONTU100-FM）完成膝關節正側位拍攝，以脛骨近端解剖軸（TPAA）為參照測量PTS，TPAA在X線上的測量結果與CT測量結果基本一致。此軸為以脛骨機械縱軸為參考軸，連接膝關節遠端5 cm和10 cm處前、后皮質直徑中點的線；以TPAA作垂線，此垂線與脛骨平臺切線的夾角即為PTS，根據術后PTS情況將患者分為A組（PTS<5°，31例）、B組（5°≤PTS≤7°，31例）、C組（PTS>7°，31例），見圖1。

1.4 觀察指標 ⑴膝關節功能恢復情況。于術前及術后1、3、6個月采用美國特種外科醫院（HSS） [4]評分評估膝關節功能恢復情況，總分0～100分（包括功能、肌力、穩定性等維度），得分越高表明機體膝關節功能恢復越佳；采用Lysholm膝關節評分[5]評估膝關節功能狀態，總分0～100分，得分越低表明機體膝關節功能狀態越差。⑵膝關節癥狀和疼痛情況。于術前及術后1、3、6個月采用膝關節臨床評分（KSS） [6]評估膝關節癥狀情況，總分

0～100分（包括穩定性、活動度等維度），得分越低表明機體膝關節癥狀越嚴重；采用視覺模擬量表（VAS） [7]疼痛評分評估膝關節疼痛情況，總分0～10分，得分越高表明機體膝關節疼痛越明顯。⑶各組不同時間點膝關節最大屈曲角度。于術前及術后1、3、6個月，使用關節測量尺（北京亞歐德鵬科技有限公司，型號：DP-GJJ）測量患者膝關節最大屈曲角度。

1.5 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件分析數據，計量資料經S-W法檢驗證實符合正態分布，用（ x ±s）表示，3組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者HSS評分、Lysholm膝關節評分比較 與術前比，術后1～6個月3組患者HSS評分、Lysholm膝關節評分均逐漸升高，且B組高于A、C組，C組高于A組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 3組患者KSS、VAS疼痛評分比較 與術前比，術后1～6個月3組患者KSS均逐漸升高，且B組高于A、C組，C組高于A組；術后1～6個月3組患者VAS疼痛評分均逐漸降低，且B組低于A、C組，C組低于A組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

2.3 3組患者膝關節最大屈曲角度比較 與術前比，術后1～6個月3組患者膝關節最大屈曲角度均逐漸增大，且B組大于A、C組，C組大于A組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表3。

3 討論

KOA主要以骨質增生、膝關節軟骨退變為疾病特征，發病主要與炎癥、創傷及遺傳等因素有關。目前，臨床治療KOA主要是以藥物治療（疾病早期）、手術治療（疾病晚期）為主。UKA主要是通過用假體置換膝關節單側間，以緩解患者癥狀，提高膝關節活動范圍，改善膝關節運動功能，且在近幾十年里，該術式得到了廣泛的臨床應用。有相關研究表明，PTS在UKA中可起到至關重要的作用，其不僅能夠反映膝關節的穩定性和生物力學情況，還能顯著影響假體生存率，進而對患者術后康復效果造成影響[8]，但目前臨床關于假體位置的合理安放臨床尚無統一觀點。

內側間室UKA可導致患者存在膝關節功能障礙及疼痛癥狀，其中膝關節最大屈曲角度能夠反映機體的膝關節功能，當其水平升高時表明機體膝關節活動度增大，膝關節功能改善，患者的病情好轉[9]。HSS評分主要用于評估膝關節功能恢復情況，得分越高表明機體膝關節功能恢復越佳；Lysholm膝關節評分主要用于反映膝關節功能狀態，得分越低表明機體膝關節功能狀態越差。KSS主要用于反映膝關節癥狀情況，得分越低表明機體膝關節癥狀越嚴重；VAS疼痛評分主要用于反映膝關節疼痛情況，得分越高表明機體膝關節疼痛越明顯。本研究結果中，術后1～6個月，A、C、B組的HSS評分、Lysholm膝關節評分、KSS、膝關節最大屈曲角度依次升高，VAS疼痛評分依次降低，這表明PTS過大或者過小時均可影響內側間室UKA術后患者恢復及膝關節屈曲功能，因此，臨床應選擇適合的PTS應用角度，以促進患者獲得更佳的治療效果。分析其原因可能為，PTS過小（<5°）易導致機體的股骨前后滑動或回滾運動異常，并表現出脛骨假體蹺蹺板效應，進而增加脛骨近端部位局部應力，不利于患者術后恢復、疼痛及膝關節屈曲功能的改善；PTS過大（>7°），易造成應力集中于脛骨后方，進而加重假體磨損，甚至導致假體早期松動，進而不利于患者康復，并影響疼痛的減輕及膝關節屈曲功能的恢復，而PTS適中（5°≤PTS≤7°）時不僅有利于促進膝關節解剖結構恢復，保持較高的膝關節穩定性，還能在一定程度上彌補由PTS過大或者過小時導致不足，進而使得患者獲得更佳的治療效果，促進患者術后恢復、疼痛及膝關節屈曲功能的改善[10]。此外，本研究中3組間兩兩比較，術后1～6個月，C組HSS評分、Lysholm膝關節評分、KSS評分、膝關節最大屈曲角度高于A組，VAS疼痛評分低于A組，這表明PTS過大（>7°）時間相較于PTS過小（<5°）時內側間室UKA術后患者關于功能恢復更好，疼痛更輕微。可能是由于，在膝關節的屈伸活動中，相較于PTS過小（<5°），PTS過大（>7°）時股骨髁能夠正常運動，并且在膝關節的屈伸運動上也有積極的作用，進而有助于膝關節功能改善，提高治療效果；同時，若PTS過小（<5°），矢狀位力線前移，應力集中于平臺前方，對脛骨軟骨下骨壓力增大，導致假體下沉，最終導致膝關節不穩定，且減少PTS使屈膝間隙變窄，膝關節屈曲范圍減小，反之則然[11]。

綜上，PTS過大或者過小時均可影響內側間室UKA術后患者恢復和膝關節屈曲功能，因此，臨床應選擇適合的PTS角度，以促進患者獲得更佳的治療效果。但本研究選取樣本量較小，且未針對術后相關并發癥考察進行安全性分析，未能獲得較為精確的PTS，后期仍需擴大樣本量，增加安全性分析以證實研究。

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1 作者簡介：張春旺，2023級在讀碩士生，副主任醫師，研究方向：骨科疾病的治療。

通信作者：付升旗，碩士研究生，教授，研究方向：骨科疾病的治療。E-mail：fushengqihappy@126.com