經跗骨竇入路與外側L形入路鋼板內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的非隨機對照研究

【摘要】目的 探究經跗骨竇入路內固定術（STA）與外側L形切口入路內固定術（ELA）治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者對踝關節功能、患肢影像學指標的影響。方法 回顧性分析2021年1月至2023年1月期間太倉市港區醫院收治的83例Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者的臨床資料，根據不同入路方式分為A組（41例，行ELA治療）、B組（42例，行STA治療）。兩組患者術后隨訪時間均為

12個月。比較兩組患者圍術期指標，術前、術后12個月踝關節功能、影像學指標，以及隨訪期間并發癥發生情況。結果 B組患者手術時間、切口長度、切口愈合時間、住院時間均短于A組，術中出血量少于A組（均P<0.05）；兩組患者骨折愈合時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；與術前比，術后12個月兩組患者足與踝關節外科協會（AOFAS）評分、Karlsson踝關節功能評分（KAFS）、Maryland足部評分均升高，跟骨長度延長，Bolher角、Gissane角均增大（均P<0.05）；但組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后12個月，B組患者并發癥總發生率低于A組（P<0.05）。結論 STA與ELA均可提高Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者踝關節功能，改善影像學指標，但與ELA相比，Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者應用STA治療，手術時間短、切口小，術中出血量少，并可縮短切口愈合時間和住院時間，加快患者恢復，且安全性較高。

【關鍵詞】Sanders分型 ; 跟骨骨折 ; 跗骨竇入路 ; 外側L形入路 ; 鋼板內固定 ; 踝關節功能

【中圖分類號】R687.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.14.0058.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.14.019

跟骨骨折是高處墜落傷或擠壓傷導致的跟骨形態改變，以及Bohler角和Gissane角改變的一種常見的足部骨折疾病，基于冠狀面CT掃描的Sanders分型法將跟骨骨折分為4種類型，其中Sanders Ⅱ指1條主要骨折線，有2塊主要骨折塊，跟骨后關節面為2部分骨折；SandersⅢ型有3塊主要的關節骨折塊，是3部分移位骨折，患者受傷后往往出現嚴重的關節面塌陷，嚴重影響患者生活質量。目前，臨床對于Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者選擇切開復位內固定，根據入路方式的不同分為經跗骨竇入路內固定術（STA）及經外側L型切口入路內固定術（ELA）。ELA是治療跟骨骨折的標準入路，主要通過暴露跟骨外側壁、距下關節、跟骰關節及跟骨后關節面進行修復和固定，操作簡單、視野良好，但其對軟組織剝離較為廣泛，對皮膚創傷較大，不利于患者恢復[1]；STA通過小切口復位內固定，大大減小了手術創傷，且切口周圍血運豐富，有利于切口愈合，但其手術視野局限，對跟骨外側壁的顯露欠佳，無法在直視下復位，術中恢復跟骨形態較為困難，可能造成復位不良[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接慡TA與ELA治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的效果，以及對患者踝關節功能、患肢影像學指標的影響，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月至2023年1月期間太倉市港區醫院收治的83例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的臨床資料，根據不同入路方式分組。A組

（41例）患者年齡40～71歲，平均（54.01±5.25）歲；男性28例，女性13例；左側22例，右側19例；受傷原因：跌落、車禍外傷、其他分別為19、18、4例；Sanders分型[3]：Ⅱ、Ⅲ型分別為28、13例。B組（42例）患者年齡40～72歲，平均（53.92±5.36）歲；男性27例，女性

15例；左側21例，右側21例；受傷原因：跌落、車禍外傷、其他分別為18、19、5例；Sanders分型：Ⅱ、Ⅲ型分別為27、15例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），可比。納入標準：⑴符合《實用骨科學》 [4]中SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的診斷標準且均進行切開復位內固定術治療；⑵單側閉合跟骨骨折。排除標準：⑴合并嚴重的軟組織感染；⑵骨折超過2周或病理性骨折；⑶合并嚴重下肢血管疾病。此研究已經太倉市港區醫院醫學倫理委員會批準實施。

1.2 手術方法 ⑴術前準備：，術前完善跟骨側位、軸位X線片及CT三維重建等各項檢查，常規行活血化瘀、消腫止痛、預防血栓等藥物治療，明確患者骨折分型，制定手術方案。術前30 min靜滴抗生素1次，調整體位為側臥位，常規術區消毒、鋪無菌巾，在腰 - 硬聯合麻醉下，患肢大腿置氣壓止血帶。⑵手術過程：A組患者采取ELA治療，取腓骨后緣與跟腱之間，自外踝上3 cm向下切至足背自外踝尖稍近端延跟腱前方縱向下約1 cm處，作一“L”形切口，沿深筋膜全層剝離皮瓣，并于皮緣縫合數針固定，充分暴露骨折斷端及跟距關節，在外踝、距骨、骰骨處分別打入1枚1.5 mm克氏針（常州蘇川醫療科技有限公司，型號：KS-S）。剝離顯露距下關節，掀開跟骨外側壁，探查骨折移位情況，清理斷端內瘀血及嵌卡復位骨折斷端，恢復關節面平整，修復跟骨形態，恢復Bohler角和Gissane角，修復跟骨內翻或外翻畸形，并以克氏針臨時固定，術中X射線計算機體層攝影設備（沈陽東軟醫療系統有限公司，型號：NeuViz 64 In）透視見骨折對位對線良好，跟骨形態滿意，使用跟骨解剖鎖定鋼板及螺釘固定骨折，拔出克氏針，沖洗切口，依次縫合切口，放置2枚橡皮引流條，無菌敷料加壓包扎。B組患者采取STA治療，取自外踝下方2 cm左右至第4跖骨基底部作1長4～6 cm的直切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，注意保護腓骨長短肌腱及腓淺神經，顯露距下關節面，自跟骨外側壁剝離軟組織，有限暴露跟骨外側壁，探查骨折移位情況，清理斷端內瘀血及嵌卡軟組織，自足跟打入

1枚3.0 mm克氏針。撬撥復位距下關節面，后以克氏針臨時固定。再以撬撥、牽拉、擠壓等手法恢復跟骨長度、寬度、高度，恢復Bohler角和Gissane角，術中X射線計算機體層攝影設備透視見：骨折對位對線良好，跟骨形態滿意；探查見距下關節復位良好，無明顯臺階，以微創鋼板及螺釘固定；拔除克氏針，沖洗刀口，逐層縫合，刀口內置引流條2枚，加壓包扎。⑶術后常規治療：應用抗生素1次，1～3 d常規服用消腫、止痛藥物；術后48 h內拔除引流管；術后3 d換藥觀察傷口紅腫、滲出等情況；術后早期根據需要給予行抬高患肢、肌肉收縮訓練。兩組患者均于術后隨訪12個月。

1.3 觀察指標 ⑴圍術期指標：比較兩組患者手術時間、術中出血量、切口長度、切口愈合時間、骨折愈合時間、住院時間。⑵踝關節功能：分別于術前及術后

12個月采用美國足與踝關節外科協會（AOFAS） [5]、Karlsson踝關節功能評分（KAFS） [6]、Maryland足部評分[7]評價，三者總分均0～100分，得分與踝功能及足部功能恢復程度呈正相關。⑶影像學指標：分別于術前及術后

12個月，進行患肢CT醫學影像處理軟件（上海聯影智能醫療科技有限公司，型號：uAI-CTMIPS）掃描，測量跟骨長度、Bolher角（跟骨結節上緣與跟距關節面夾角）、Gissane角（跟距關節前后關節面之間的夾角）。⑷并發癥：統計兩組患者術后12個月皮膚壞死、延遲愈合、感染、距關節僵硬發生情況。并發癥總發生率為各項并發癥發生率之和。

1.4 統計學方法 用SPSS 26.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料用（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 與A組比，B組患者手術時間、切口長度、切口愈合時間、住院時間均更短，術中出血量更少，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者踝關節功能比較 與術前比，術后12個月兩組患者AOFAS評分、KAFS、Maryland足部評分均升高，差異均有統計學意義（均P<0.05）；但兩組間比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者影像學指標比較 與術前比，術后12個月兩組患者跟骨長度均延長，Bolher角、Gissane角均增大，差異均有統計學意義（均P<0.05）；但兩組間比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 B組患者并發癥總發生率低于A組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折需采用手術治療，ELA術中骨折線顯露清晰，便于骨折復位，可避免損傷腓腸神經，但創面剝離范圍廣，易破壞跟骨外側血供，影響術后康復。STA術中能直接運用普通鋼板進行內固定，無需特殊設計，固定牢固，因此手術時間較短；另外其術中切口小、創傷小、術中剝離軟組織少，且避開外側動脈，不影響外側壁血供，因此術中出血量少。此外，STA能更好地規避ELA傳統“L”形切口對皮下軟組織破壞性大的缺陷，減少了術后延期愈合、皮膚壞死等并發癥的發生[8]。本研究中，與A組比，B組患者手術時間、切口長度、切口愈合時間、住院時間均更短，術中出血量更少，并發癥總發生率更低，這提示與ELA相比，SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者應用STA治療圍術期指標更優，且安全性較高。

ELA手術視野清晰，通過堅強內固定使骨折達到解剖復位，應用空心螺釘固定關節面后可使關節面得以解剖恢復，可有效恢復跟骨形態和功能，糾正跟骨塌陷，并維持關節穩定，利于跟骨長度的恢復，有效矯正Bhler角、Gissane角[9]。STA可充分暴露距下關節面和跟骨關節面，經切口置入跟骨外側鎖定鋼板內固定，用鎖定鋼板和螺釘維持三點固定，輔以鎖定板之外的螺釘固定跟骨內側柱，能夠抵消跟腱牽拉力，輔助支撐跟距關節面，維持跟骨長度，防止內翻畸形，避免骨折愈合過程中Bhler角、Gissane角丟失[10]。本研究中，與術前比，術后12個月兩組患者AOFAS評分、KAFS、Maryland足部評分均升高，跟骨長度延長，Bolher角、Gissane角均增大，但組間比較，差異均無統計學意義，這提示Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者應用STA與ELA效果均較好，均可提高患者踝關節

功能。

綜上，Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者應用STA與ELA效果均較好，可提高患者踝關節功能，改善影像學指標，但與ELA相比，STA治療手術時間短、切口小，術中出血量少，并可縮短切口愈合時間和住院時間，加快患者恢復，且安全性較高，值得進一步推廣應用。

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1 作者簡介：杜玉杰，大學本科，主治醫師，研究方向：骨科學。