異地就醫患者的就醫流向及醫療費用差異分析

江蘇省Z市的外來流動人口較多，近年來異地就醫有日益增長的趨勢。因此，分析Z市異地就醫患者的就醫流向和不同就醫地醫療費用情況，對控制異地就醫醫療費用、完善異地就醫醫保補償及促進分級診療均具有重要意義。

數據來源及方法

本研究患者數據為2019年1月至2022年6月江蘇省Z市全市異地就醫的全部樣本，剔除醫療費用及參保情況不詳的樣本，共獲得534.07萬有效樣本量，其中門診為477.23萬，住院樣本56.84萬。數據來源于Z市醫療保障局提供的包含Z市全部區縣的參保患者資料，其中醫療機構等級變量缺失較多，根據患者就診的醫療機構名稱在其官網上進行了查補。以Z市醫保統籌地為范圍，對該市異地就醫情況進行描述性分析。

研究結果

2019年以來，江蘇省Z市異地就醫呈明顯的增長趨勢，2021年異地就醫達199.64萬人次，其中，門診與住院分別為177.98萬人次和21.66萬人次，與2019年相比增長2.75倍，年均增長65.8%；Z市異地就醫雖住院人次要少于門診，但所涉及的醫療費用主要是住院費用，如2021年門診與住院醫療費用分別為4.42億元和53.46億元。在全市的異地就醫數據中，市區達到242.83萬人，占全部樣本的比重為45.5%。目前，江蘇省Z市異地就醫流出規模并不大，2021年門診及住院合計達20.63億元，而醫保統籌基金支付11.72億元，占全市醫療費用總額及基金支出的份額在5%左右（見圖1、圖2）。

江蘇省Z市異地就醫的流入人次要高于流出人次，且流入所涉及的醫療費用總額要高于流出總額。2019年1月至2022年6月流出人數為198.64萬人次，占異地就醫總人數的37.2%，其中門診與住院的流出人數分別為177.22萬人次和21.42萬人次，分別為流入人數的60%左右。從醫療費用來看，2019年以來，流出的醫療費用逐年增長，但流入的醫療費用總額要遠大于流出總額，如2021年流入的醫療費用比流出費用高16.62億元（見表1、表2）。

江蘇省Z市異地就醫所涉及地區主要為上海市和江蘇省內其他地區。在流出地區中，上海異地就醫門診與住院患者的份額高達51.71%和64.78%，其次是南京、無錫和南通，以及鹽城、徐州、泰州等江蘇省內地區。在前10名的流出地區中，跨省就醫住院只有前往北京和鄰近的浙江嘉興和湖州的患者，門診患者跨省就醫的除上海外，僅有浙江湖州和嘉興，占比1%―2%。從流入地區來看，大部分也是省內的蘇北地區，其中鹽城住院流入4.6萬人次，占全市流入比重13.0%，涉及醫療費用10.45億元，而上海僅排名第10，流入1.2萬人次，涉及醫療費用3.3億元；門診流入鹽城仍排名第一，占全市流入的21.6%，而上海與Z市的門診存在雙向流動的現象，占全市流入的10.3%。此外，江蘇省Z市異地就醫的住院流入地區較為分散，前10名僅占全部流入的56.44%，涉及醫療費用49.7億元，而門診流入較為集中，前10名的流入地區的相應比重為81.7%（見表3）。

江蘇省Z市異地就醫流出地上海和南京以三級醫療機構為主。上海與南京的三級醫療機構占比為80%―90%，而周邊其他城市的三級醫療機構占比通" " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " "常為50%―60%，在門診患者中，無錫的一級醫療機構接收門診患者最高，達到25%，而上海的門診一級醫療機構份額不足10%。從不同地區來看，醫療費用相差較大，上海和南京的三級醫療機構人均住院費用為27000元左右，一級和二級醫療機構的住院費用平均達18000―23000元，而其他地區一級醫療機構的住院費用僅為3500―6000元，在三級醫療機構中，鹽城的住院費用最低僅9800元（見表4）。

江蘇省Z市異地就醫流出主要是參加職工醫保的患者，其中職工醫保門診及住院流出人數分別為151.53萬人次和18.02萬人次，而居民醫保的流出人數僅為11.31萬人次和2.67萬人次。從門診來看，職工醫保更愿意選擇一級醫療機構，高于居民醫保7.4個百分點。這可能與醫保基金的待遇政策有關。例如2021年職工與居民門診報銷封頂線分別為4800元和1200元，但職工醫保一級醫療機構可報銷90%，三級醫療機構可報銷75%，而居民醫保一級簽約機構與三級醫療機構分別可報銷65%和35%，顯然職工醫保在一級醫療機構的報銷力度更大；2021年職工與居民醫保的住院報銷封頂線均為35萬元，對所有醫院根據費用設置分段報銷比例，對各級醫院設置不同的起付線，但差異并不大。（見表5、表6）。

討論

2009年新醫改后我國醫保制度逐漸普及，異地就醫工作開始受到國家政策的關注。2009年12月人社部和財政部聯合發布的《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》（人社部發〔2009〕190號），第一次詳細明確異地就醫的資金結算問題。2013年江蘇省開始推行省內異地就醫住院費用直接持卡結算，至2016年年底基本實現省內異地就醫直接結算。根據江蘇省醫療保險基金管理中心印發的《江蘇省醫療保險異地就醫省內聯網結算經辦服務規程》（蘇醫管〔2016〕7號），規定參加基本醫保的長期駐外人員及轉診人員可在參保地醫療保險經辦機構登記備案，申請辦理省內異地就醫聯網結算。至2019年9月，江蘇省內16個統籌地區及省本級職工醫保全部實現與上海市662家定點醫療機構普通門診費用直接結算。2021年年初，長三角異地就醫門診平臺切換至國家醫療保障信息平臺異地就醫管理子系統，據此，江蘇省實現全國范圍內跨省異地就醫門診與住院直接結算。北京、上海和南京的人均住院醫療費用較高，達3.0萬元，其次是無錫人均住院醫療費用為1.6萬元，鹽城僅0.8萬元。此外，上海與南京的人均門診費用也較高，達到300―400元，因而上海的門診與住院總費用的份額較就診人次也有所提升，分別達到61.1%和73.9%。上海的門診與住院的人均醫療費用較高可能是因為疾病本身較為嚴重，但也可能是在上海就診的醫療機構等級較高，使患者次均醫療費用相對較高，同時也可能與就醫地在促進居民實現“小病進社區、大病進醫院”的有序分級診療方面仍未達到應有的政策目標有關。同時，這也說明對于這些次均醫療費用較高的異地就醫地，需要加大監管力度，加強與這些地區醫療機構之間的溝通，積極促進和引導異地就醫患者在就醫地分級診療。

總之，目前，江蘇省Z市異地就醫人次及發生醫療費用仍是以流入多于流出，但流出地間醫療費用仍明顯存在不均衡的現象。因此，在異地就醫政策方面，應在積極推動異地就醫、建立開放就醫環境的基礎上，關注異地就醫重點地區（如上海）的醫療費用監測，加強與就醫地醫療機構之間的溝通。同時要完善異地就醫的醫保補償政策，促進分級診療，加強異地就醫監管，既要實現醫療資源共享，又要做到監管有序。［基金項目：國家自然科學基金面上項目“城鄉醫保、醫療供給方行為與居民醫療費用不合理增長研究”（71874204）。作者單位：中國藥科大學國際醫藥商學院］

（責任編輯：吳輝）