上肢PNF訓練對肩胛骨動力障礙者肩部功能的影響

摘要：目的：探討上肢PNF訓練對肩胛骨動力障礙者肩部功能的影響。方法：選取廣東體育職業技術學院26名有肩胛骨動力障礙的大學生，隨機分為實驗組和對照組，每組13名。對照組進行單純的肩胛帶肌力訓練，實驗組則進行上肢PNF訓練（3次/周，共4周）。所有研究對象在訓練前及訓練4周后測試肩關節屈曲/伸展、外展/內收、肩胛骨平面外展45°位時內旋/外旋向心收縮的等速肌力峰力矩、上肢Y平衡和DASH評分。結果：訓練4周后，實驗組和對照組在肩關節向心收縮峰力矩、上肢Y平衡得分均較訓練前提高；組間比較時，實驗組肩關節向心收縮的峰力矩、上肢Y平衡得分與對照組比較，均具有顯著差異性（P＜0.05），而在DASH評分上，兩組均未顯示差異。結論：強化上肢PNF訓練比肩胛帶肌群力量訓練更能有效改善肩部周圍肌肉力量及穩定性，可以作為一種改善肩胛骨動力障礙和肩關節功能的有效運動康復方法。

關鍵詞：上肢PNF訓練；肩胛骨動力障礙；肩部功能；康復

肩胛骨動力障礙（Scapular Dyskinesis，SD）是指肩胛骨位置及運動的異常^[1]。肩胛骨作為肩關節的重要組成部分，SD會導致肩胛骨與肱骨之間的旋轉中心發生改變，致使肩關節穩定性下降，從而影響上肢的功能^[2]。而目前針對SD的處理主要集中在肩胛帶肌群的拉伸、力量訓練以及按摩局部扳機點^[3-5]。研究認為^[6-8]，SD不僅與肩胛帶肌群的長度、肌力有關，還與肩胛帶肌群的激活時序、激活程度、肌肉間的協調用力以及核心穩定、神經肌肉控制等密切相關，那么提升神經肌肉控制以及肩周肌群間的協調發力是改善SD的重要一環。而本體感覺神經肌肉促進術（Proprioceptive Neuromuscular Facilitation，PNF）作為一種強調多關節、多肌群、多平面參與的康復技術，被廣泛應用于神經和肌骨康復領域^[9]，但其在SD康復中的應用鮮見報道，本研究將上肢PNF訓練應用于SD者，旨在了解其對SD者上肢功能的影響，以期為SD及肩關節損傷康復提供理論依據。

1 "對象與方法

1.1 "研究對象

選取廣東體育職業技術學院26名SD大學生納入本研究中，用信封法將受試者隨機分為實驗組（進行上肢PNF訓練）和對照組（進行肩胛帶肌力訓練），每組均為13人，將實驗組與對照組的年齡、身高、體重等一般情況進行比較，無顯著性差異（p＞0.05），見表1。

納入標準：（1）年齡18～22歲；（2）無定期參加過頂（overhead）運動；（3）無肩部疼痛、肌肉萎縮；（4）肩胛骨動力障礙四分法評定為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型者^[10]。

排除標準：主動肩關節屈曲或外展無法達到135°者；頸、胸、上肢處理急性損傷期；肩部開放性創傷或感染；有過肩部骨折或手術史；肩關節腫脹；肩袖肌腱病或任何其他已知的肩部病理；結構性脊柱側彎；高血壓者。

1.2 "研究方法

1.2.1 "實驗方案

對照組只進行常規的肩胛帶肌群力量訓練，實驗組則進行上肢PNF訓練（見表2）。肩胛帶肌群力量訓練采用啞鈴進行“Y、T、L、W字形”及前鋸肌的訓練，主要強化前鋸肌、中下斜方肌、菱形肌，每個動作重復12次，3組，組間休息60s；上肢PNF訓練模式包含D1屈（肩屈曲—內收—外旋）、D1伸（肩伸展－外展－內旋）、D2屈（肩屈曲－外展－外旋）、D2伸（肩伸展－內收－內旋）四種模式，所有訓練均采取氣動抗阻設備（KEISER系列）在站立位下進行訓練，每種模式均為3組，1組重復12次，組間休息60s。所有受試者在進行訓練前進行5min熱身，訓練后進行5min放松，完成以上訓練需約40min，3次/周，每次訓練間隔至少1天，共4周。

1.2.2 "訓練效果評估方法

1.2.2.1 "肩關節肌群等速肌力測試

肩關節肌力采取等速測力系統，采用德國多功能等速測力系統ISOMED 2000對所有研究對象進行肩關節肌力測試，該系統可進行多關節、多方向、不同肌肉收縮形式的測試與訓練。嚴格按照設備給定的操作流程進行標準化操作，測試速度位60°/s，測試肩關節屈曲、伸展、外展、內收以及肩胛骨平面外展45°位時的內旋、外旋向心收縮的峰力矩。測試前充分熱身，并向受試者說明測試的過程和注意事項，每個動作重復5次，組間休息3～5min。

1.2.2.2 "上肢Y平衡測試

上肢神經肌肉控制能力采取上肢Y平衡測試（Y-Balance Test，YBT）。測試之前，向受試者提供標準化的測試說明和演示。先測量受試者上肢長。受試者站立，肩關節外展90°，肘關節伸直，腕關節和手處于中立位，測量C7棘突到中指指尖距離即為上肢長。然后讓受試者呈俯臥撐姿勢，兩腳分開與髖同寬，支撐手置于測試板紅線邊，移動手盡全力緩慢將擋板向內、外上、外下3個方向推至最遠端，然后回到起始位置，每個方向重復3次，記錄各方向的距離以及最終得分，最終得分為各方向平均值的總和除以3倍上肢長。

1.2.2.3 "上肢功能

采用上肢功能評定表（Disabilities of the Arm，Shoulder and Hand，DASH）來評價上肢的功能狀態^[11]，DASH分為2部分，共包含34項指標。第1部分含23項指標，主要調查與日常生活相關的活動，包括生活能力和社會活動能力的受限程度；第2部分含7項指標，主要調查上肢的不適癥狀及對睡眠的影響、患者的自我滿意程度。每項指標各對應5個等級的分值，情況好為1分，最差為5分，DASH值=（30項指標得分總和-30）/1.20，使原始得分轉化為0～100分，根據受試者的得分評定上肢功能受限程度，其中0分代表上肢功能正常，100分代表上肢功能極度受限。

1.2.3 "統計學方法

采用SPSS22.0統計軟件對所有評定指標進行統計學處理，計量資料以平均數±標準差表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，p＜0.05表示差異有統計學意義。

2 "研究結果

2.1 "肩關節肌群等速肌力測試結果

肩關節向心收縮等速肌力測試結果如表3所示，訓練前，兩組受試者肩關節在60°/s最大用力的等速肌力測試結果比較差異無統計學意義（P＞0.05）。訓練4周后，實驗組和對照組在肩關節各個運動方向的峰力矩較訓練前提高，且實驗組的峰力矩較對照組有明顯差異（P＜0.05）。

2.2 "上肢YBT測試結果

上肢YBT測試結果如表4所示，訓練前，兩組YBT測試結果無統計學意義上的差異（P＞0.05）。訓練4周后，兩組YBT測試結果均較訓練前明顯改善（P＜0.05），除內側向外，在外上向、外下向以及總得分上實驗組訓練前后的變化優于對照組（P＜0.05）（表4）。

2.3 "DASH評分結果

DASH評分結果如表5所示，訓練前后，實驗組與對照組在DASH評分上均無統計學差異（P＞0.05）。

3 "討論

3.1 "上肢PNF訓練對SD者肩周肌力的影響

肩胛骨是肩關節運動的穩定基座，肩關節的肌力依賴于靜態穩定因素、動態穩定因素和神經系統的相互作用而實現，肩胛帶神經肌肉控制差、肌肉激活延遲與肩關節不穩定相關，肩周肌群相互協同又相互拮抗的特性以及力量的均衡性對于保持肩部的動態穩定性起著關鍵作用^[12]。上肢PNF訓練4周后，實驗組和對照組肩關節各方向的峰力矩均有改善，但在內收和內旋方向，對照組的改善較少。與對照組相比，實驗組肩關節各方向的峰力矩明顯高于對照組，特別是肩外展、外旋的峰力矩改善更為明顯，其主要原因如下：一是與傳統的單一肌肉強化活動相比，PNF訓練強調多關節、多肌群參與，更加有助于增強肩部的運動性、穩定性和控制能力，還能夠增加肩周肌群間的協調性，讓運動變得更加協調、有效，多項研究認為SD并不僅僅是肩胛帶周圍肌力不足所致，而是受肌力、神經肌肉控制、協調等多重因素影響^[5，6，13]，單獨的肩胛骨周圍肌力訓練不足以干預SD^[14]。而國內學者王爍等人通過PNF訓練，有效改善肩胛骨靜態和動態的位置^[15]，而穩定肩胛骨可以使肩關節肌力明顯提升^[16]。二是PNF訓練通過運動覺和姿勢感覺等刺激來增強神經肌肉反應并促進肌肉收縮，激活更多的運動神經元和肌纖維^[17]，從而使肩部周圍肌肉產生更多的收縮力量。三是上肢PNF訓練的過程均是站立進行，模擬日常生活功能需求，如此可以通過腿部和軀干來激活肩胛骨和肩部肌群，以啟動上肢運動；四是上肢PNF訓練比傳統的肩胛帶肌力量訓練更能促進肩胛骨維持于上回旋、外旋和后傾的最佳位置^[18]，為整個肩胛骨提供穩定性，提供最大的岡上肌空間，從而有助于外展和外旋運動。

3.2 "上肢PNF訓練對SD者肩部神經肌肉控制的影響

上肢YBT是一種常用于評估肩部穩定性、控制能力以及左右兩側平衡問題的方法，通過對比左右上肢在各方向上伸夠最遠距離的差值和綜合值的大小，來評價肩部的動態平衡能力、功能對稱性及損傷風險。本研究結果發現，實驗組和對照組的YBT數值均明顯高于干預前，且提高表現在各個方向上。而與對照組相比，除了內側向，實驗組其它各方向的距離以及總分均好于對照組，說明上肢PNF訓練更能有效提高肩部的穩定性和神經肌肉控制。原因有兩點：一是上肢PNF訓練從三個平面同時強化肌肉力量，比如D2屈模式，從肩屈－外展－外旋三個運動平面鍛煉肩部，從肌動學角度看，不但能鍛煉到肩關節的胸大肌、三角肌、小圓肌、岡下肌等，同時也能鍛煉到肩胛帶肌群的上斜方肌、下斜方肌和前鋸肌，而前鋸肌和斜方肌是在肩肱節律中優化肩胛骨位置的最主要肌肉，是產生肩胛骨上回旋的力偶，該肌群募集的失調是引發SD的重要原因之一^[19]，特別是前鋸肌募集不足，會使肩胛骨上回旋減少甚至引發肩峰下撞擊綜合征^[2，20]。二是YTB測試動作與D2屈、D2伸、D1屈的訓練動作非常相似。三是單純的肩胛帶肌力訓練只是單一平面上的訓練，無法彌補上肢運動中的弱鏈，更無法糾正前鋸肌和斜方肌的活化比率，YBT的伸夠動作不僅需要有足夠的肩胛骨上回旋肌力，也需要有良好肩胛骨靈活度、穩定性和控制能力，通過上肢PNF訓練使得前鋸肌與下斜方肌的激活比與上斜方肌的協同激活更高^[14]，從而改善肩胛骨的穩定性和控制能力。張馳等人^[21]通過開閉鏈增加前鋸肌和斜方肌的肌力及糾正其活化比率能改善上肢YBT各個方向的水平，還有學者發現通過增加斜方肌下束的肌力能顯著改善外下向的表現能力^[22]，這與本研究相似，上肢PNF訓練比單純的肩胛帶肌力訓練更能有效改善SD者上肢神經肌肉控制，這也說明了SD對肩部穩定性的影響以及改善斜方肌和前鋸肌活化比率的康復思路。

3.3 "上肢PNF訓練對SD者上肢功能狀態的影響

DASH更注重功能性方面的評估，包括功能障礙以及癥狀評估如疼痛、麻木等，準確度優于臨床評估。通過4周訓練，實驗組與對照組的DASH評分在訓練前后均無明顯變化。這可能與訓練前受試者DASH評分較低有關，由于所選受試者均是在校大學生，并在招募受試者時剔除了嚴重肩關節功能障礙或疼痛者，因此所選研究對象上肢功能障礙不嚴重，能夠較高質量地進行日常生活，訓練后即使上肢功能狀態有很大變化，DASH評分并不能呈現出明顯的統計學差異。在前兩項的測試中發現，上肢PNF訓練有效改善肩部的控制能力、肩周肌力以及肩周肌群協調性，應對DASH產生正面影響。

3.4 "不足之處

一是本研究只針對肩部進行相關的測試，而肩胛骨動力障礙的原因極其復雜，與脊柱力線、核心穩定性、呼吸等都有很大關系。二是樣本量較小，沒法進行上肢PNF訓練對不同肩胛骨動力障礙類型的療效對比。未來需要開展更大樣本的研究，并強調劑量－反應效應來指導臨床實踐。

4 "結論

上肢PNF訓練比單純的肩胛帶肌群力量強化更能有效改善肩胛骨動力障礙者肩部穩定性、肩關節周圍肌肉力量和上肢功能，可以作為一種改善SD和肩關節功能的有效運動康復方法。

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