宮腔鏡下冷刀切除術聯合左炔諾孕酮宮內節育系統治療子宮內膜息肉患者的效果

【摘要】 目的：探討宮腔鏡下冷刀切除術聯合左炔諾孕酮宮內節育系統（曼月樂）治療子宮內膜息肉患者的效果。方法：選取2021年9月—2023年6月瑞金市人民醫院婦產科收治的102例子宮內膜息肉患者作為研究對象，按隨機數字表法分為對照組（行宮腔鏡下冷刀切除術）和研究組（行宮腔鏡下冷刀切除術+曼月樂），各51例。統計兩組術前、術后6個月的血紅蛋白（Hb）、子宮內膜厚度、子宮內膜組織雌孕激素受體[雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）]、血清性激素指標[黃體生成素（LH）、卵泡生成激素（FSH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）]、宮腔灌洗液炎癥因子[C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、γ干擾素（IFN-γ）]及并發癥發生率、復發情況。結果：術后6個月，研究組并發癥發生率及復發率均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后6個月，兩組Hb、LH、FSH、P水平均高于術前，子宮內膜厚度、ER、PR、E2及宮腔灌洗液炎癥因子水平均低于術前，且研究組Hb、LH水平高于對照組，子宮內膜厚度、ER、PR、FSH、P、宮腔灌洗液炎癥因子水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；而兩組E2水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：宮腔鏡下冷刀切除術聯合曼月樂治療子宮內膜息肉，可調節雌孕激素受體表達及性激素水平，減輕宮腔炎癥反應，降低術后并發癥發生率及復發率。

【關鍵詞】 宮腔鏡 冷刀切除術 曼月樂 子宮內膜息肉

Effect of Hysteroscopic Cold Knife Resection Combined with Levonorgestrel Intrauterine Birth Control System in the Treatment of Patients with Endometrial Polyps/ZENG Liping， LAI Dan， LIU Li. //Medical Innovation of China， 2024， 21（25）： 0-065

[Abstract] Objective： To investigate the effect of hysteroscopic cold knife resection combined with Levonorgestrel Intrauterine Birth Control System （Mirena） in the treatment of patients with endometrial polyps. Method： A total of 102 patients with endometrial polyps admitted to the Obstetrics and Gynecology Department of Ruijin People's Hospital from September 2021 to June 2023 were selected as the study objects， and they were divided into the control group （underwent hysteroscopic cold knife resection） and the study group （underwent hysteroscopic cold knife resection + Mirena） according to random number table method， with 51 cases in each group. Hemoglobin （Hb）， endometrial thickness， estrogen receptors in endometrial tissue [estrogen receptor （ER）， progesterone receptor （PR）]， serum sex hormone indexes [luteinizing hormone （LH）， follicle-forming hormone （FSH）， estradiol （E2）， progesterone （P）] and inflammatory factors in uterine lavage fluid [reactive protein （CRP）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin-6 （IL-6）， interferon-γ （IFN-γ）] before and 6 months after operation， complication rate and recurrence of two groups were analyzed. Result： Six months after operation， the complication rate and recurrence rate of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Six months after surgery， the levels of Hb， LH， FSH and P in both groups were higher than those before surgery， and the levels of endometrial thickness， ER， PR， E2 and inflammatory factors in uterine lavage fluid were lower than those before surgery， and the levels of Hb and LH in the study group were higher than those in the control group， while the levels of endometrial thickness， ER， PR， FSH， P and inflammatory factors in uterine lavage fluid were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）， but there was no significant difference in E2 levels between two groups （P>0.05）. Conclusion： Hysteroscopic cold knife resection combined with Mirena in the treatment of endometrial polyps can regulate the expression of estrogen and progesterone receptors and sex hormone levels， reduce uterine inflammation， and reduce the incidence of postoperative complications and recurrence.

[Key words] Hysteroscopy Cold knife incision Mirena Endometrial polyp

First-author's address： Department of Obstetrics and Gynecology， Ruijin People's Hospital， Ruijin 342500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.25.014

子宮內膜息肉是一種常見的婦科疾病，其特征為子宮內膜組織在子宮壁內形成腫塊，通常是良性的，可能會引起異常陰道出血、月經不規律、月經量過多、痛經和不孕，但在一些罕見的情況下，它們可能會發展為惡性腫瘤。本病形成的原因主要是子宮內膜的過度增生，正常情況下，子宮內膜是女性月經周期中脫落和再生的一部分，然而，當內膜細胞過度增生時，就可能會在子宮壁內形成息肉。及早診斷和治療可以有效緩解癥狀并提高生育機會，目前多采用宮腔鏡手術進行治療，尤其是宮腔鏡下冷刀切除術，該種手術方式以機械的方式切除息肉，可避免以往電切術中電熱損傷子宮，從而有效保留患者的生育功能，但手術治療也有一定的缺陷，其術后復發率相對較高，因此需在術后配合藥物治療，以預防術后的復發。在術后藥物應用方面，多采用雌孕激素類藥物進行治療，雖然有一定的防止復發效果，但也會導致患者體內的性激素水平出現紊亂，進而產生一系列的反應。而左炔諾孕酮宮內節育系統（曼月樂）是一種含有性激素的宮內節育器，其主要成分為左炔諾孕酮，可局部作用于子宮內膜，抑制子宮內膜增厚，并維持恒定的左炔諾孕酮含量，從而降低復發風險。以往已有很多研究分析了宮腔鏡切除術聯合曼月樂的效果[1-3]，且也有很多研究對比了宮腔鏡電切術與冷刀切除術的效果，但鮮少有研究探討宮腔鏡下冷刀切除術聯合曼月樂的效果[4-6]。因此本研究就宮腔鏡下冷刀切除術聯合曼月樂對子宮內膜息肉患者的影響進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年9月—2023年6月瑞金市人民醫院婦產科收治的102例子宮內膜息肉患者進行研究。納入標準：（1）符合文獻[7]《婦產科學》中子宮內膜息肉的診斷標準，經病理確診；（2）年齡20～48歲；（3）無生育要求；（4）符合手術指征且自愿行手術治療；（5）意識正常，可配合治療。排除標準：（1）合并心肺、肝腎等臟器功能不全；（2）存在血液系統疾病或凝血功能不全；（3）存在子宮畸形或惡性病變，或其他器質性疾病；（4）存在手術禁忌證或藥物過敏；（5）入組前半年接受過激素等治療；（6）存在精神疾病或意識障礙；（7）拒絕參與或中途退出。根據隨機數字表法分為兩組，各51例。本研究經瑞金市人民醫院醫學倫理委員會批準；患者或家屬知情同意本研究。

1.2 方法

所有患者均完善術前檢查，于經期結束后3～7 d進行手術，術前禁食禁飲6 h。

對照組行宮腔鏡下冷刀切除術，排空膀胱后，取膀胱截石位，靜脈全身麻醉，常規消毒外陰、陰道及宮頸后，置入窺陰器，探測宮腔深度，7號宮頸擴張棒擴張宮頸，以生理鹽水進行灌流膨宮，膨宮壓力控制在80～120 mmHg，而后置入宮腔鏡（科邁森，KMS-Ⅱ-3靈寶Z型鏡冷刀操作系統），觀察子宮情況，探查息肉大小、數量、位置等，根據病變情況置入冷刀操作系統配套的3.0 mm硬性宮腔鏡剪刀，在宮腔鏡直視下沿息肉蒂部進行冷刀切除術，并使用系統配套的抓鉗取出息肉組織，送檢。術后可口服地屈孕酮片（生產廠家：Abbott Biologicals B.V.，注冊證號：國藥準字HJ20170221，規格：10 mg），1片/次，2次/d，預防術后復發。

研究組在對照組的基礎上加用曼月樂治療，術后第1次月經結束4～7 d后放置曼月樂（生產廠家：Bayer Schering Pharam Oy，批準文號：國藥準字J20090144，規格：52 mg）1個在宮腔內。

1.3 觀察指標

（1）兩組均隨訪6個月，統計術后并發癥發生率及復發情況。并發癥主要包括腹痛、宮腔粘連、頸管狹窄、點滴狀陰道不規則出血。（2）比較兩組術前、術后6個月的血紅蛋白（Hb）水平、子宮內膜厚度及子宮內膜組織雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）表達水平。測定方法：空腹采集靜脈血，以全自動生化分析儀測定外周血Hb水平；陰道超聲測定子宮內膜厚度；采集子宮內膜組織，以免疫組織化學染色法檢測ER、PR表達水平。（3）比較兩組術前、術后6個月的血清性激素指標水平，包括黃體生成素（LH）、卵泡生成激素（FSH）、雌二醇（E2）、孕酮（P），于患者月經來潮后3～5 d抽取外周靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，10 min）后取血清，采用酶聯免疫法檢測。（4）對比兩組術前、術后6個月的宮腔灌洗液炎癥因子水平，包括C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、γ干擾素（IFN-γ）。采集宮腔灌洗液，以酶聯免疫吸附法測定。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

對照組年齡21～43歲，平均（31.10±3.05）歲；病程3～9個月，平均（5.95±1.20）個月；單發息肉27例，多發息肉24例；息肉直徑7～20 mm，平均（13.24±3.51）mm。研究組年齡20～46歲，平均（31.42±3.15）歲；病程3～10個月，平均

（6.03±1.15）個月；單發息肉29例，多發息肉22例；息肉直徑8～25 mm，平均（13.38±3.47）mm。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），有可比性。

2.2 兩組并發癥發生率及復發率比較

術后6個月，研究組并發癥發生率及復發率均低于對照組，差異均有統計學意義（字2=3.991、5.971，P=0.046、0.014），見表1。

2.3 兩組Hb、子宮內膜厚度比較

術前，兩組Hb、子宮內膜厚度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后6個月，兩組Hb水平均高于術前，且研究組高于對照組，子宮內膜厚度均低于術前，且研究組低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組ER、PR表達水平比較

術前，兩組ER、PR表達水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后6個月，兩組ER、PR表達水平均低于術前，且研究組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組性激素水平比較

術前，兩組性激素水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后6個月，兩組LH、FSH、P水平均高于術前，E2水平均低于術前，且研究組LH水平高于對照組，FSH、P水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），而兩組E2水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

2.6 兩組宮腔灌洗液炎癥因子水平比較

術前，兩組宮腔灌洗液炎癥因子水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后6個月，兩組宮腔灌洗液CRP、TNF-α、IL-6、IFN-γ水平均低于術前，且研究組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

宮腔鏡下冷刀切除術在治療子宮內膜息肉中具有較好的治療效果，但術后可能出現點滴狀陰道不規則出血現象，一般可自行緩解，無須特殊處理；術后創面可能發生宮腔粘連，且手術需要較大的手術通道，過度或長期擴張宮頸，可能影響宮頸機能。而聯合曼月樂治療，可通過改善體內激素水平，促進術后的康復，以預防宮腔粘連的發生，從而降低術后并發癥發生率，這一點從本文數據中也可看出。其次，該術式術后具有較高的復發率，導致其治療有效率僅可達到80%左右[8]，因此術后仍需口服雌孕激素類藥物進行治療，以預防息肉的復發，但療效欠佳，且會導致患者的體內性激素水平異常，嚴重影響了患者的正常生活。目前，已有很多學者證實了曼月樂在預防息肉復發中有著較好的作用[9-11]，但對于其聯合宮腔鏡下冷刀切除術的研究則較少。現階段，我國對于曼月樂的療效觀察大多數均隨訪至5年，但國外一項研究將52 mg曼月樂的使用年限延長至8年，結果顯示在第8年結束后仍有約98.7%的研究參與者對曼月樂的使用感到滿意，在渴望懷孕而停藥的女性中，其1年內的恢復生育率為77.4%，認為曼月樂的使用具有較高的避孕效果、用戶滿意度和安全性[12]。因此本研究著重探討了宮腔鏡下冷刀切除術聯合曼月樂的治療效果及對性激素、炎癥因子的影響，以從多方面對曼月樂的治療效果進行綜合分析，為其應用提供臨床參考。

子宮內膜息肉術后復發的原因可能是多方面的，主要有以下幾個方面，（1）手術不徹底：手術過程中，如果沒有將所有的息肉完全切除或者切除不徹底，可能會導致術后的復發。（2）異位內膜：在子宮以外的部位生長的子宮內膜，如果手術中沒有將異位內膜完全清除，那么異位內膜仍然可以繼續生長并形成息肉。（3）激素水平異常：子宮內膜息肉的生長與激素水平密切相關。一旦患者的激素水平異常，如雌激素水平過高，可能會促使新的內膜組織生長，從而導致息肉的復發。（4）免疫系統異常：免疫系統異常也可能是子宮內膜息肉復發的原因之一，免疫系統的異常功能可能導致炎癥反應增加，從而促進息肉的生長。因此子宮內膜息肉患者在手術治療結束后，除了遵醫囑繼續進行預防治療外，還需進行定期復查，以及時監測激素水平，保持免疫系統的正常功能，從而預防息肉的復發風險。在本次研究中術后6個月期間，研究組僅發生1例復發，這可能是患者的個體差異有關，而對照組則有8例復發，表明曼月樂在預防息肉復發方面存在較好的效果。

為了探討其分析兩組復發率相差較大的原因，還就其Hb、子宮內膜厚度、ER、PR表達及血液性激素水平進行了對比分析，結果顯示：術后6個月，兩組Hb、LH、FSH、P水平均升高，子宮內膜厚度、ER、PR、E2水平均降低，差異均有統計學意義（P<0.05）；且與對照組比較，研究組Hb、LH水平均高于對照組，子宮內膜厚度、ER、PR、FSH、P水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），而E2水平比較則無顯著差異（P>0.05）。從上述數據變化中可以看出，曼月樂可更好地提高Hb水平，避免子宮內膜增厚，降低子宮內膜組織雌孕激素受體的表達，并升高血清LH，還可減輕炎癥反應。筆者分析：性激素含量可以反映女性卵巢功能，且子宮內膜局部ER、PR表達紊亂可參與子宮內膜息肉的發生發展[13-15]。在病理情況下，PR表達被抑制，影響其與孕激素的結合，無法抵抗雌激素時，可使雌激素水平升高，促進子宮內膜增生，繼而形成息肉。而曼月樂作為一種宮內節育器，由一枚T形塑料器械組成，內含一定劑量的左炔諾孕酮（合成的黃體酮類似物），可對子宮內膜發揮局部作用，下調ER、PR的表達，降低子宮內膜對血液循環中雌二醇的敏感性，抑制內膜增生，使子宮內膜及腺體萎縮、間質蛻膜化，出現子宮內膜變薄、月經量減少的情況，但對全身的E2、P水平的影響不大，故而本研究中研究組的LH水平較高，FSH水平較低。一項對血漿中雌二醇、雌激素和孕激素的測定表明，曼月樂很少向血液中釋放激素，使用曼月樂的女性，激素水平無論是雌激素還是孕激素水平，都和正常排卵女性相當，既不升高也不降低，即使使用曼月樂時出現閉經，但是卵巢功能仍然正常，雌二醇水平也維持不變[16]。另外，左炔諾孕酮對卵巢功能的影響取決于血漿中左炔諾孕酮濃度，而血漿中左炔諾孕酮濃度有較大的個體差異，因此，排卵抑制僅發生在少數女性。有調查發現：取出曼月樂后，月經及生育能力可迅速恢復，這一點也證實其不會抑制卵巢排卵與血液性激素的分泌[17]。而地屈孕酮是孕激素藥物，會升高血清孕酮含量，一般不會直接導致雌激素水平升高，因此本研究中，研究組的P水平較對照組低，兩組E2水平差異不大。有研究顯示：子宮內膜間質細胞可分泌多種炎癥因子，而炎癥因子也在一定程度上參與了子宮內膜息肉的發生發展[18-19]。因此本研究中還就兩組宮腔灌洗液的炎癥因子水平進行了統計，結果顯示：術后6個月，兩組宮腔灌洗液炎癥因子水平均降低，且研究組均更低，這是由于曼月樂可緩釋孕激素，抑制子宮內膜細胞分泌、釋放炎癥因子，改善宮腔環境，促進術后恢復[20-21]。此外，因曼月樂須置入子宮內，所以其安全性就至關重要，它是由100%醫療級硅膠制成，是一款創新的環保產品，無毒無害，不會引起過敏或刺激，且材質柔軟，設計非常人性化，較為貼合女性體型，能夠給予舒適的佩戴體驗，算是一個理想的選擇。但也存在一些副作用和風險，諸如月經周期的改變、不規則出血、乳房不適或感染、器械移位等，因此在使用過程中需定期檢查，并確保器械的正確位置。

綜上所述，宮腔鏡下冷刀切除術聯合曼月樂治療子宮內膜息肉效果顯著，可調節雌孕激素受體表達及性激素水平，減輕宮腔炎癥反應，降低術后并發癥發生率。

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（本文編輯：馬嬌）