超聲引導神經阻滯復合全身麻醉對創傷性脛腓骨骨折患者的應用研究

【摘要】 目的：分析超聲引導下腘窩處坐骨神經-股神經阻滯復合全身麻醉對創傷性脛腓骨骨折患者血流動力學及術后譫妄的影響，以探討其應用效果。方法：回顧性納入2022年1月—2023年11月樂平市中醫醫院收治的110例創傷性脛腓骨骨折患者的臨床資料，根據術中采用的麻醉方法分為對照組（45例）和觀察組（65例）。對照組采取全身麻醉誘導手術，觀察組采用超聲引導的神經阻滯復合全身麻醉。觀察患者血流動力學及術后譫妄情況。結果：觀察組氣管拔管和蘇醒時間均早于對照組，丙泊酚用量明顯少于對照組（P<0.05）。麻醉前，兩組收縮壓及心率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；麻醉結束時，觀察組收縮壓及心率均明顯高于對照組（P<0.05）。術后1、2、3 d，觀察組術后譫妄[簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）]評分高于對照組，靜息狀態下疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分明顯低于對照組（P<0.05）。結論：超聲引導神經阻滯復合全身麻醉治療創傷性脛腓骨骨折患者，有利于手術中血流動力學管理，減少阿片類鎮痛藥物的使用，減少患者術后譫妄發生率，安全性良好。

【關鍵詞】 超聲 坐骨神經-股神經 阻滯復合全身麻醉 創傷性脛腓骨骨折

Ultrasound-guided Nerve Block Combined with General Anesthesia in Patients with Traumatic Tibiofibular Fractures/ZHOU Tongwei， QIU Weihua， TANG Bianbian. //Medical Innovation of China， 2024， 21（25）： -125

[Abstract] Objective： To analyze the effects of ultrasound-guided sciatic-femoral nerve block at the popliteal fossa combined with general anesthesia on hemodynamics and postoperative delirium in patients with traumatic tibiofibular fracture， to explore the effects of its application. Method： The clinical date of 110 patients with traumatic tibiofibular fracture admitted to Leping Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2022 to November 2023 were retrospectively included and divided into control group （45 cases） and observation group （65 cases） according to the anesthesia method adopted during the operation. The control group received general anesthesia indu8e1f2b454fab31e557a2310f8ea3d3b49c0eebfe0d640c70d6c8130427bb634bction operation， and the observation group was given ultrasound-guided nerve block combined with general anesthesia. The hemodynamics and postoperative delirium were observed. Result： The time of tracheal extubation and recovery in the observation group were earlier than those in the control group， the dosage of Propofol was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Before anesthesia， there were no statistically significant differences in the systolic blood pressure and heart rate of two groups （P>0.05）; at the end of anesthesia， the systolic blood pressure and heart rate of the observation group were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. At 1， 2 and 3 days after operation， the postoperative delirium [mini-mental state examination （MMSE）] scores in the obsevation group were higher than those in the control group， and the scores of visual analogue scale （VAS） at rest in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided nerve block combined with general anesthesia can maintain hemodynamic stability in patients with traumatic tibiofibular fracture， reduce the use of opioid analgesics， and reduce the incidence of postoperative delirium in patients with traumatic tibia and fibula fractures.

[Key words] Ultrasound Sciatic-femoral nerve Block combined general anesthesia Traumatic tibiofibular fracture

First-author's address： Department of Anesthesiology， Leping Hospital of Traditional Chinese Medicine， Leping 333300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.25.027

脛腓骨是脛骨與腓骨的合稱，是人體中腿部的骨骼。脛腓骨骨折是指脛骨和腓骨這兩根小腿骨之一或同時發生的斷裂，可發生在骨折點的任何部位，包括近端（靠近膝蓋）、中段和遠端（靠近腳踝）[1]。創傷性脛腓骨骨折通常是指由劇烈的外力作用造成的脛骨和腓骨兩根發生斷裂，例如摔跤、車禍、運動意外等[2]。創傷性脛腓骨骨折通常會導致嚴重的疼痛、腫脹、變形和功能障礙等，對患者日常活動造成了嚴重影響[3]。治療創傷性脛腓骨骨折的方法取決于患者骨折的嚴重程度和類型，包括保守治療（如石膏固定）或手術修復（如內固定術）等治療方法。目前，臨床常采用手術修復進行治療，其內固定術是臨床最常用的脛腓骨骨折手術修復方法[4]。研究發現，合理的麻醉方式可有效減輕患者疼痛，降低患者術中應激反應，提高術預后情況[5-6]。本研究納入樂平市中醫醫院收治的110例創傷性脛腓骨骨折患者，分析其采用超聲引導下腘窩處坐骨神經-股神經聯合阻滯復合全身麻醉的應用效果，為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性納入本院2022年1月—2023年11月收治的110例創傷性脛腓骨骨折患者的臨床資料，年齡（44.28±4.63）歲，體重指數（23.03±2.31）kg/m2，

美國麻醉師協會（ASA）分級：Ⅰ、Ⅱ級；根據術中采用的麻醉方法分為對照組（45例）和觀察組（65例）。納入標準：年齡≥18歲；臨床資料及檢查記錄等資料完整；符合《實用骨科學》中脛腓骨骨折診斷標準：局部腫脹、疼痛、畸形、壓痛明顯，伴骨擦音、活動異常，且X線或CT檢查明確診斷為脛腓骨骨折[7]；認知及語言功能正常。排除標準：合并先天心臟疾病；伴有全身感染性疾病；重要內臟功能不全；意識不清或認知不全；合并其他類型骨折。研究已得到樂平市中醫醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組術前依次靜脈注射咪達唑侖（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20067040，規格：2 mL︰2 mg）0.03 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054171，規格：1 mL︰50 μg）3 μg/kg、丙泊酚（生產廠家：四川科倫藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20203571，規格：20 mL︰0.2 g） 1.5 mg/kg及苯磺順阿曲庫銨（生產廠家：杭州澳亞生物技術股份有限公司，批準文號：國藥準字H20213438，規格：5 mL︰10 mg）0.6 mg/kg進行全身麻醉。待患者意識消失后給予機械通氣。觀察組采用超聲引導神經阻滯復合全身麻醉，患者均進行腹股溝區常規消毒，采用超聲儀準確找到患者的股動脈和股神經。在股神經處注射15 mL鹽酸羅哌卡因（生產廠家：浙江仙據制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20163208，規格：10 mL︰75 mg）；采用超聲儀準確找到患者坐骨神經-股神經與腓總神經分叉位置，注射20 mL鹽酸羅哌卡因（0.375%）。術中設置呼吸機參數呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）為30～40 mmHg。兩組術中麻醉維持均采用全憑靜脈麻醉：丙泊酚3～8 mg/（kg·h），持續泵注至術畢前5 min，期間維持麻醉深度腦電雙頻指數（BIS）值在40～60。待患者自主呼吸恢復、完全清醒后再拔除喉罩。

1.3 觀察指標與評價標準

1.3.1 術中丙泊酚用量及患者拔管蘇醒時間 術中丙泊酚用量、氣管拔管及蘇醒時間根據手術進行情況記錄。

1.3.2 收縮壓及心率檢測 采用心電-監護儀觀察患者麻醉前及麻醉結束時的收縮壓及心率，并做好記錄。

1.3.3 術后譫妄觀察 術后3 d參照簡易智能精神狀態檢查量表 （MMSE）法對兩組患者的認知功能進行評分，其中記憶力為0～3分、回憶能力為0～3分、計算力及注意力為0～5分、語言能力為0～9分、定向力為0～10分，總分30分，總分小于17分即可診斷為譫妄，總分越少表示譫妄程度越嚴重[8]。

1.3.4 疼痛程度評估 采取視覺模擬評分法（VAS）評估創傷性脛腓骨骨折患者術后疼痛情況，0分表示無疼痛情況；1～3分為輕度疼痛，可以忍受，不影響睡眠；4～6分為中度疼痛，需要使用止痛藥；7～10分為重度疼痛，難以忍受，急需止痛藥，可能還會表現出神經功能紊亂，嚴重影響患者睡眠質量[9]。

1.4 統計學處理

數據分析采用21.0版SPSS軟件，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用獨立t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，多組間采用方差分析；計數資料用率（%）表示，行字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

兩組基線資料對比，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 氣管拔管和蘇醒時間及術中丙泊酚使用量

觀察組患者氣管拔管和蘇醒時間均早于對照組，術中丙泊酚用量少于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 血流動力學變化

麻醉前，兩組收縮壓及心率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；麻醉結束時，兩組收縮壓、心率較麻醉前均下降，差異均有統計學意義（P<0.05）；但觀察組收縮壓及心率均明顯高于對照組（P<0.05）。見表3、表4。

2.4 術后譫妄情況

術前1 d，兩組MMSE評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1、2、3 d，觀察組MMSE評分均明顯高于對照組；并隨著時間的推移，患者MMSE評分逐日增加（P<0.01）。見表5。

2.5 靜息狀態下疼痛情況

術前1 d，兩組VAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1、2、3 d，觀察組VAS評分均明顯低于對照組；并隨著時間的推移，患者VAS評分逐日減少（P<0.01）。見表6。

2.6 兩組術后不良反應情況

觀察組出現2例惡心反胃，寒戰和尿潴留各1例；對照組出現2例惡心反胃，2例寒戰及1例尿潴留。兩組不良反應情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

內固定手術是治療創傷性脛腓骨骨折的一種常見方法，通常在骨折的斷端上植入金屬器械，以穩定骨折并促進骨骼的愈合。采用安全高效的麻醉方法，可以減輕患者的疼痛，提高止痛效果。坐骨神經-股神經聯合阻滯復合全身麻醉方式是通過對坐骨神經和股神經進行阻滯，阻斷下肢的痛覺傳導，達到止痛、鎮靜目的[10]。在超聲引導下，可以清楚地看到神經及其周邊組織，更好地定位神經，有效阻斷靶神經，同時還可以觀察進針的位置和麻醉的擴散程度，可以根據麻醉藥的用量，及時調整進針的方向，調節靶神經藥液的用量，減少對患者血管和神經的傷害，提高神經阻斷的成功率，同時，復合全身麻醉方法可以最大限度地減少患者的疼痛，提高阻滯的成功率[11-12]。該麻醉方式可最大限度地利用麻醉藥物來抑制術中患者的應激反應，改善心肌的氧和狀態，減少心絞痛等疾病的發生，且術后不會引發肺部感染等并發癥[13]。

研究表明，觀察組氣管拔管和蘇醒時間均早于對照組，丙泊酚用量明顯小于對照組，且不良反應發生事件較少，可見復合全麻的方式可有效減少手術患者藥物用量，減輕患者疼痛，加快患者蘇醒及恢復速度，具有安全性；但兩組之間對比無統計學差異，考慮可能是樣本量少引起的局限性，以期在后續研究中通過擴大樣本量進一步研究。丙泊酚屬于臨床常用全身麻醉劑類藥物，具有起效快、作用強等優勢，但常常會引起患者呼吸驟停、血壓驟降等并發癥[14]。祁彥偉等[15]研究表明，超聲引導下通過股神經加坐骨神經阻滯全身麻醉，可使患者臨床指標達到最佳狀態，降低患者疼痛程度及丙泊酚用藥劑量，與本研究結論一致。本研究通過對比兩組患者麻醉時不同時間段的血流動力學變化發現，麻醉前，兩組患者收縮壓及心率比較，差異均無統計學意義，而麻醉及麻醉結束時，觀察組收縮壓及心率均明顯高于對照組，表明復合全麻對患者生命體征的影響較小，能有效維持患者血流動力學的穩定。超聲引導下可將麻醉藥物準確注入坐骨神經及股神經與腓總神經分叉位置，阻滯患者坐骨神經及股神經，減少兒茶酚胺分泌，緩解手術引起的應激反應，從而維持患者術后血流動力學穩定[16-17]。研究發現，全身麻醉手術后，其患者術后譫妄發生為6.5%～55.9%，術后譫妄發生原因的主要原因是由于手術創傷、疼痛及全麻藥物殘留等因素所引起[18-19]。本研究通過對患者術后譫妄情況及疼痛程度比較發現，兩組術前1 d的MMSE評分及VAS評分，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后1、2、3 d，觀察組MMSE評分均明顯高于對照組；而VAS評分均明顯低于對照組。說明超聲引導的復合全麻可有效減少患者術后譫妄的發生，緩解患者疼痛程度，此結論與顧志儉等[20]研究結論相符。

綜上所述，創傷性脛腓骨骨折患者采用超聲引導復合全身麻醉，可有效減少手術患者藥物用量，減輕患者疼痛，加快患者蘇醒及恢復速度，能有效維持患者血流動力學的穩定，減少患者術后譫妄的發生。

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（本文編輯：白雅茹）