醫療保障反貧困：理論邏輯、經驗證據與政策優化

摘"要：醫療保障反貧困是現階段我國醫療保障政策發展的核心任務之一。結合風險理論的視角，以政府為主的反貧困主體通過醫療保障，有效阻斷健康風險與經濟風險之間的因果互動，解決經濟貧困的產生及其溢出問題。我國醫療保障反貧困經歷了從“初步探索”到“規范發展”再到“優化轉型”的演變歷程，形成以醫療服務反貧困、醫療救助反貧困和醫療保險反貧困為主的三重政策體系，醫療保障反貧困政策措施不斷健全、效率逐步提高、功能不斷完善。但仍面臨醫療保障反貧困政策體系轉型挑戰、制度改革優化挑戰和政策功能提升挑戰。當前，應明確醫療保障反貧困政策目標，健全醫療保障反貧困政策體系，提升醫療保障反貧困政策效能，推動醫療保障反貧困體系實現高質量發展。

關鍵詞：醫療保障反貧困；醫療救助；醫療保險；醫療服務

中圖分類號：C916""""文獻標識碼：A""""文章編號：1005-6378（2024）05-0027-13

DOI：10.3969/j.issn.1005-6378.2024.05.003

一、問題提出

貧困是一種社會物質生活和精神生活極度匱乏的綜合現象，隨著我國工業化和城鎮化不斷擴展，人口老齡化速度加快，我國社會生態環境日趨復雜、居民生活方式和疾病譜持續演化，低收入群體的健康風險顯著增加，由此引發的因病致貧返貧成為我國反貧困政策體系亟待解決的重點問題。如何通過合理的反貧困措施，提高醫療保障制度服務能力，在提升人民健康水平的同時減少經濟貧困現象，成為全面建設社會主義現代化國家階段醫療保障事業發展的關鍵議題之一。

健康與貧困的互動是理解反貧困問題的重要渠道。一方面，貧困顯著影響了我國各類群體的生理和心理健康。研究顯示，貧困會顯著增加老年人的認知退化和精神抑郁可能［1］。相較于其他收入層次的老年人，我國低保老年人的生理健康風險最高，健康脆弱性最強［2］。另一方面，因健康受損產生的經濟負擔和營養投資不足是我國兒童貧困的主要成因［3］。數據顯示，未消除絕對貧困前，我國因病陷入貧困狀態的群體占建檔立卡貧困戶的42%［4］。基于湖北省的研究表明，我國遭遇重大疾病的家庭發生支出型貧困的概率是沒有遭遇重大疾病家庭的73.609倍，家庭醫療負擔人數每增加1個，家庭陷入支出型貧困的概率上升56.4%［5］。疾病會顯著降低家庭收入能力，致使家庭收入減少，陷入貧困狀態［6-7］。在這種情況下，災難性衛生支出、致貧性衛生支出和健康貧困脆弱性等指標成為重要的貧困衡量標準［8-9］。

醫療保障發揮了預防健康風險，打破健康與貧困互動的重要功能。經驗證據顯示，醫療保障顯著降低了農村家庭的貧困脆弱性［10］。新農合、基本醫療保險、大病保險、醫療救助及商業醫療保險等不同類型醫療保險制度對因病致貧有較強的抑制作用［11］。其中，參加新農合可顯著降低貧困脆弱性［12］，基本醫療保險和健康扶貧工作可降低城鄉貧困家庭疾病經濟負擔［13-14］。擴大醫療保險覆蓋范圍和提高醫療保險保障水平可有效提升我國減貧效率和效能［15］。

當前，我國全面消除了絕對貧困，進入相對貧困長效治理的新發展階段，但因病致貧返貧等經濟貧困問題依然是我國醫療保障體系亟待解決的重點問題。如何通過改革現有醫療保障反貧困政策，有效應對新階段的因病致貧返貧風險，提升困難群眾的風險應對能力，建立長效減貧機制，成為新的工作重點。為進一步厘清醫療保障政策的減貧作用，全面闡釋我國醫療保障體系降低經濟貧困的運作邏輯，本研究以廣義醫保反貧困為研究核心，在現有醫療救助、基本醫療保險與大病保險為主的醫保反貧政策體系之外，納入醫療服務內容，結合風險理論的視角，系統整合醫療保障減貧的內涵界定與邏輯框架，重點分析我國醫療保障反貧困的發展歷程與運行成效，提出我國醫療保障反貧困的主要挑戰與改進路徑。

二、我國醫療保障反貧困的理論基礎與邏輯框架

貧困是指個體缺乏滿足基本生存需求的收入［16］，或教育、健康、住房和生活質量等多個維度低于社會平均水平的狀態［17］。相較于其他群體，貧困群體往往面臨更多的經濟風險和健康風險，使風險成為分析貧困與反貧困的重要視角。風險是指在某一特定環境下或某一特定時間段內可測量的不確定性［18］。一方面，風險具有累積性與溢出性的重要特點。累積性是指多種風險因素之間的互動累積會顯著增加個體或家庭陷入困難的狀態［19］。溢出性是指某一主體的風險因素通過各種渠道影響到其他主體的過程［20］。受累積性與溢出性影響，風險會為各類群體帶來損失，造成較強的負面影響。另一方面，風險又具有可管理性。可管理性是指主體通過保險等各種手段管理和控制風險的過程［21］。個人、家庭和社會層面的風險控制措施能夠有效減少或抵消風險因素，從而降低主體面臨風險的可能性。基于風險相關理論，可搭建多層整合的醫療保障反貧困運行機制（圖1）。

第一，貧困被界定為個體貧困、家庭貧困與社會貧困三個層次。個體層面的貧困被界定為因健康風險和經濟風險導致個人無法獲取維持基本生存的資源，無法達到社會最低水平生存的狀態。在不同經濟發展水平下，貧困有著不同的衡量標準。家庭層面的貧困是指家庭層面健康風險與經濟風險承擔能力較差的狀態。而社會層面的貧困是指社會范圍內存在的基本生存資源不足，平均收入較低，影響資本積累與經濟社會發展的狀態。

第二，健康風險與經濟風險是引致個體貧困、家庭貧困與社會貧困的主要風險因素。健康風險是指在從事勞動或生活過程中缺乏基本健康與營養資源導致健康受損的可能性。經濟風險是指在從事勞動或生活過程中因收入過低或支出過高以至無法維持基本生存的可能性。一方面，經濟風險與健康風險之間存在互動關系。經濟風險會引致健康風險，如貧困導致家庭成員勞動能力降低以及疾病高發等。健康風險也會帶來經濟風險，如勞動力生病會導致收入下降和支出增加，提高陷入貧困的可能性。另一方面，經濟風險與健康風險在不同貧困層面存在溢出的情況。個體層面健康風險和經濟風險會導致個體處于貧困狀態，進而提高家庭層面貧困可能與社會整體貧困水平。

第三，醫療保障反貧困政策體系是降低健康風險和經濟風險的主要政策工具。醫療保障反貧困政策體系是指以政府為主體，為貧困群體提供醫療保險、醫療救助與醫療服務的政策安排。相較于狹義上以“醫療救助、大病保險與基本醫療保險”為主的反貧困政策，本研究認為應在解決個體的經濟負擔問題之外，將全面提升醫療衛生水平和服務能力作為醫療保障反貧困的重要目標之一。廣義的醫療保障反貧困政策體系不僅涵蓋對貧困群體的經濟補償，還包括對貧困群體的醫療衛生服務供給，能夠有效提升預防性醫療衛生服務的覆蓋面，減少各類群體因病致貧的風險，還能降低全社會的醫療支出壓力，提高全體社會成員的健康水平與全社會的健康福祉。在該過程中，以政府為主的反貧困主體通過醫療保險、醫療救助與醫療服務降低個人層面、家庭層面、社會層面健康風險與經濟風險。一方面，阻斷了健康風險與經濟風險之間的因果互動，顯著降低因病致貧與因貧致病可能性。另一方面，在阻斷不同層次貧困發生的基礎上，也阻斷了個體層面貧困向家庭層面與社會層面貧困的溢出與擴散。據此，從廣義出發全面納入醫療衛生服務的提供，是構建完善醫療保障反貧困政策體系的關鍵。

三、我國醫療保障反貧困的發展歷程與運行成效

結合我國醫療保障反貧困政策體系運行機制與不同時期的醫療保障政策特征，我國醫療保障反貧困可分為“初步探索”“規范發展”和“優化轉型”三個階段，取得了顯著的運行成效。

（一）我國醫療保障反貧困的發展歷程

1.醫療保障反貧困政策初步探索階段：1949—1978年。

新中國成立之初，我國經濟社會發展水平較低，絕對貧困率較高，困難群體面臨極大的健康風險與經濟風險。為阻斷風險之間的互動循環，降低城鄉群體的貧困程度，我國在城市推進勞動保險與臨時救濟制度，在農村建立合作醫療與五保制度，為城鄉困難群體提供基本醫療保障。與此同時，推進愛國衛生運動，擴大醫療衛生基礎設施建設。

首先，合作醫療制度與勞動保險制度初步發展。農村合作醫療是由集體經濟和農民共同籌集資金的一種初級的醫療保健形式。20世紀70年代中期，我國絕大部分農村都實行合作醫療制度。1977年，全國85％的行政村實行了合作醫療，為農村居民提供了基本醫療保障［22］。城市勞動保險制度是降低城市工人的經濟風險與健康風險的重要保險制度。1951年，政務院頒布了《中華人民共和國勞動保險條例》，提出工人與職員非因工殘廢救濟費，為城市醫療保險發展提供了前期經驗。1953年，政務院對《中華人民共和國勞動保險條例》進行了修訂，提高了保險待遇標準，擴大了勞動保險的實施范圍，規范了相關的醫療救助程序。其次，農村五保制度和城市救濟制度初步建立。20世紀50年代起，我國建立了農村五保制度，為農村困難群體提供了基本的醫療救助。1956年，《一九五六年到一九六七年全國農業發展綱要（草案）》提出農業合作社應為鰥寡孤獨的社員提供生活照料服務［23］。同年6月，第一屆全國人民代表大會第三次會議通過的《高級農業生產合作社示范章程》也進行了類似規定。與此同時，20世紀50年代，我國城市建立了臨時救濟和定期定量救濟制度，救助對象主要為無勞動能力、無生活來源、無法定贍養人和撫養人的城鎮孤老、社會困難戶等，保障了城市困難群體的基本醫療需求。最后，愛國衛生運動與基礎醫療衛生設施建設逐步推進。一方面，我國大力推進愛國衛生運動，提升城鄉群體健康風險意識。如1953年政務院發布《關于一九五三年繼續開展愛國衛生運動的指示》，要求“大力進行衛生宣傳教育，普及預防疾病知識”［24］。另一方面，我國大力推動衛生基礎設施建設。1949—1979年間，我國醫療衛生機構數由3 670個增長到176 793個。其中，婦幼保健院由9個增長到2 559個，新建鄉鎮醫院5萬多所，衛生人員數量由54.10萬人增長到773.80萬人［25-26］，顯著提高了基礎醫療衛生設施建設水平，為醫療保障反貧困奠定基礎。

2.醫療保障反貧困政策規范發展階段：1979—2014年。

1979年起，我國進入了改革開放的新階段，工業化和城鎮化增加了城鄉之間、地區之間的貧富差距，醫療保障反貧困政策體系亟待向規范化、正式化方向發展。該階段，我國醫療保障反貧困主要通過城鄉醫療救助制度、新型合作醫療與城鎮醫療保險制度，以及規模化集中化的醫療衛生基礎設施建設為主。

第一，農村合作醫療與城鎮職工基本醫療保險制度不斷完善。2003—2007年，經過初步探索后，我國相繼建立了新型農村合作醫療制度、城鎮職工基本醫療保險制度和城鎮居民基本醫療保險制度，為城鄉居民提供了較全面的醫療保障，顯著降低了各類群體的健康風險與經濟風險。第二，城鄉醫療救助制度逐步規范。一方面，2003年《關于實施農村醫療救助的意見》要求“通過政府撥款和社會各界自愿捐助等多渠道籌資，對患大病農村五保戶和貧困農民家庭實行醫療救助的制度”［27］，農村醫療救助制度逐步建立。另一方面，2003年《關于解決國有困難企業和關閉破產企業職工基本生活問題若干意見的通知》提出對暫時無力繳費、沒有參加醫療保險的困難企業職工提供必要的醫療救助，城市醫療救助制度逐步建立。2009年《關于進一步完善城鄉醫療救助制度的意見》出臺，提出“建立起資金來源穩定，管理運行規范，救助效果明顯，能夠為困難群眾提供方便、快捷服務的醫療救助制度”［28］。第三，醫療衛生基礎設施建設規模化與集中化逐步提高。1984年，我國正式啟動了中國農村貧困地區醫療衛生事業幫扶的工作。1991年，《關于改革和加強農村醫療衛生工作的請示》提出“把醫療衛生工作的重點放到農村，對于貧困地區的衛生事業建設，尤應予以必要的扶持”［29］。2011年，中共中央、國務院《關于打贏脫貧攻堅戰的決定》提出“實施健康扶貧工程，保障貧困人口享有基本醫療衛生服務”［30］。該階段，大規模扶貧開發國家行動與醫療衛生基礎設施建設開始推進，貧困地區農村成為醫療衛生基礎設施建設的重點。

3.醫療保障反貧困政策優化轉型階段：2015年至今。

黨的十八大以來，中國特色社會主義進入新時代，我國醫療保障進入推動脫貧攻堅與防止因病致貧返貧的新發展階段。城鄉醫療保險制度、城鄉醫療救助制度、以健康扶貧為抓手的專項扶貧政策是該階段促進醫療保障反貧困的主要措施。

第一，城鄉醫療保險、大病保險和重特大疾病醫療救助加強銜接。2015年，我國全面實施城鄉居民大病保險，與醫療救助等制度緊密銜接，有效預防城鄉居民因病致貧返貧風險，發揮托底保障功能。2016—2017年，我國對現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保人員的基本醫療保障制度進行整合，提出“對經大病保險報銷后仍有困難的低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入重度殘疾人等困難群眾實施重特大疾病醫療救助”［31］。第二，城鄉醫療救助制度與疾病應急救助逐步整合。2013年，我國建立疾病應急救助制度，提出“分級設立疾病應急救助基金，對無法查明身份患者所發生的急救費用和身份明確但無力繳費的患者所拖欠的急救費用進行支付”［32］。2015—2017年，我國提出整合城鄉醫療救助制度，資助參保參合，全面開展重特大疾病醫療救助工作的目標，加強大病保險和醫療救助兩項制度在對象范圍、支付政策、經辦服務、監督管理等方面的銜接，使城鄉醫療救助的統一性進一步增強。第三，專項扶貧與醫療衛生基礎設施建設有序開展。2015年后，我國陸續出臺《關于實施健康扶貧工程的指導意見》《健康扶貧三年攻堅行動實施方案》等文件，提出加快貧困地區醫療衛生服務體系標準化建設、降低貧困人口醫療費用負擔等具體措施。隨著2020年我國消除絕對貧困，進入相對貧困治理的新發展階段，我國扶貧的重心出現變化，防止因病致貧返貧成為現階段鞏固基本醫療保障成果，推進健康鄉村建設的重點工作。除此之外，我國不斷優化醫療衛生基礎設施建設，為新階段防止因病致貧返貧、提升醫療保障反貧困政策效能奠定基礎。

（二）我國醫療保障反貧困的運行成效

結合醫療保障反貧困運作機制框架與我國醫療保障反貧困發展過程，可發現隨著我國醫療保障反貧困政策逐步發展，我國醫保反貧政策措施不斷健全，醫保反貧政策力度逐步加強，兩類風險抵抗能力不斷提升。

1.醫保反貧政策措施不斷健全，三重制度體系逐步建立。

當前，我國醫保反貧體系不斷健全，醫療保障反貧困對象、主體與政策類型逐步明確。其中，我國醫療保障反貧困的對象主要是指經濟風險與健康風險影響下的經濟貧困群體，如低收入家庭、殘疾貧困群體、貧困老年人等。我國醫療保障反貧困政策的主體主要是以政府為主的公共部門，如醫療保障局、衛生健康委員會等。除公共部門外，市場與社會主體也參與了醫療保障反貧困服務的提供。

從保障政策類型來看，我國醫療保障反貧困主要包含三方面內容。第一，醫療服務反貧困。醫療服務反貧困主要指通過建設醫療衛生基礎設施，提升醫療衛生服務水平，以全面提高低收入群體衛生安全的政策。如鄉鎮衛生院建設、衛生技術人員培養等。第二，醫療救助反貧困。醫療救助反貧困是指國家和社會針對沒有經濟能力治療疾病的家庭實施的醫療幫助和支持服務，如醫療救助、疾病應急救助、慈善救助等。第三，醫療保險反貧困。醫療保險反貧困主要是指通過為各類貧困群體建立全覆蓋的醫療保險、大病保險、長期護理保險和商業醫療保險等，以降低各類貧困群體的健康風險和經濟風險的制度安排。三者結合，形成我國醫療保障反貧困的三重政策體系。其中，醫療服務反貧困以普遍式醫療服務設施建設與醫療衛生人才隊伍建設為基礎，以扶貧式醫療服務設施建設與醫療衛生人才隊伍建設為重點；醫療救助反貧困以城鄉醫療救助制度、疾病應急救助制度和大病救助制度為主體，以慈善救助為補充；醫療保險反貧困以城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險為主體，以大病保險、長期護理保險、商業醫療保險為補充。當前我國醫療保障反貧困體系如表1所示。

2.醫保反貧政策規模逐漸擴大，政策整合銜接逐步加強。

一方面，我國醫療保險反貧困政策運行效率逐步提升。資助參保與直接救助規模不斷擴大，醫療救助資金不斷增長。在對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助，全額資助特困人員，定額資助低保對象和返貧致貧人口，確保靈活就業群體及時參保、應保盡保之外，我國還通過大病保險等補充性措施為貧困群體提供補充醫療保障，參保人發生高額醫療費用時，由大病保險、惠民保等商業醫療保險以及互助保險等進行補充保障。數據顯示，2005—2023年，我國醫療救助資金支出不斷上漲，從13.8億元增長到745億元。2022年，我國醫療救助資助參保人數達到8 186萬人次，直接救助人次達到11 829萬人次。2023年，我國醫療救助總人次達到2.5億，全面覆蓋了城鄉貧困群體與特殊困難群體，降低了貧困群體的醫療費用支出，有效緩解了城鄉困難群體的貧困狀況（表2）［25］。除此之外，我國婦女、兒童、老人和殘疾人等特殊困難對象也被納入保障范圍。如2020年，我國貧困殘疾人全部納入基本醫療保險和大病保險范圍，54.7萬貧困殘疾人得到醫療救助服務，2 400多萬殘疾人享受了困難殘疾人生活補貼和重度殘疾人護理補貼，65.3萬戶貧困重度殘疾人家庭完成無障礙改造［26］。

另一方面，我國醫療保障反貧政策銜接性不斷增強。當前，我國形成了以一體化個人參保模式、分級化家庭救助模式和集中化社會扶貧模式為主的整合性醫療保障反貧困政策。第一，我國按照“先保險后救助”的原則，建立了一體化個人參保模式。首先由城鄉居民醫療保險或城鎮職工基本醫療保險進行支付，其次由惠民保等商業健康險與互助保險進行支付，在支付后個人或家庭負擔仍然過重的情況下，由大病保險對個人負擔部分的費用進行支付。通過資助困難群體參加各類醫療保險，顯著降低各類困難群體健康風險與經濟風險。第二，實施圈層化家庭救助。在實施一體化參保模式之后，若個人或家庭依然無力負擔醫療費用或因突發情況引致短期高額醫療費用，則由城鄉醫療救助、疾病應急救助與大病救助、慈善救助等進行救助。主要采取分類保障的救助措施，醫療保障反貧困對象可根據政策分為低保家庭、低保邊緣家庭和支出型困難家庭等，針對不同圈層對象提供不同的救助服務。第三，推動集中化社會扶貧模式。一方面，通過社會層面衛生基礎設施建設，提升農村貧困人口醫療保障水平和貧困地區醫療衛生服務能力。另一方面，以貧困地區和農村貧困人口為扶助對象，針對重點地區、重點人群、重點病種的因病致貧和因病返貧問題，推行健康扶貧政策，全面提高農村貧困人口健康水平。三類醫療保障反貧困政策在對象上層層遞進，在內容上互為補充，不僅有效阻斷了經濟風險與健康風險及其互動，還有效阻斷了個體、家庭與社會層面的貧困問題及貧困在不同層次的溢出問題。

3.醫保反貧政策功能不斷提升，經濟健康風險逐步下降。

一方面，貧困群體健康風險逐步降低。改革開放后，我國城鄉醫療救助制度逐步成形，以基本醫療保險為主體、大病醫療保險為補充的醫療保險覆蓋面不斷擴大，各類衛生基礎設施建設逐步開展，人民健康水平顯著上升。黨的十八大以來，我國全面實施“健康中國”戰略，推進健康扶貧工程，使衛生健康理念從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉型，實施農村婦女增補葉酸預防神經管缺陷、貧困地區兒童營養改善等項目，加強疾病預防控制和健康促進，貧困地區群眾健康狀況逐步改善，貧困兒童營養狀況得到大幅度改善，顯著降低了貧困群體健康風險［33］。2020年，我國人均預期壽命增長到77.93歲（圖2）。另一方面，貧困群體經濟風險顯著下降。當前，我國已經形成了基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間互補聯動的醫療保障反貧困體系。從保障對象可以享受的范圍進行劃分，貧困群體可以享受最充分多元的醫療保障反貧困服務。首先，城鄉醫療救助為最低生活保障家庭成員和特困供養人員等提供門診救助服務和經保險報銷后的住院救助服務，并資助低收入家庭參保參合。其次，大病救助對低收入家庭保險支付、醫療救助支付后仍然無力承擔的高額費用進行支付。最后，疾病應急救助對無法查明身份患者所發生的急救費用和身份明確但無力繳費的患者所拖欠的急救費用進行保障。除此之外，我國還存在由市場與社會提供的其他醫療救助等。當前，醫療保障反貧困政策實現梯次減負，累計惠及農村低收入人口就醫4.5億人次，減輕醫療費用負擔近4 600億元［34］。

四、我國醫療保障反貧困的問題挑戰與優化路徑

當前，我國已經建立以醫療救助反貧困、醫療保險反貧困、醫療服務反貧困為主的政策體系，在提升貧困群體健康水平、保障特殊群體健康安全、提高貧困地區醫療服務能力方面發揮了重要作用，取得了顯著的實施成效。但隨著我國消除絕對貧困，進入相對貧困的長效治理階段，我國醫療保障反貧困的環境快速變化，醫療保障反貧困的核心目標與重點任務也逐步向防止因病致貧返貧調整。這使得我國醫療保障反貧困面臨新的問題挑戰，需結合當前我國醫療保障反貧困面臨的主要問題，提出未來醫療保障反貧困政策體系發展的改進路徑。

（一）我國醫療保障反貧困的問題挑戰

當前，我國醫療保障反貧困政策體系逐步健全，取得了顯著的運行成效，但仍面臨醫療保障反貧困政策方向轉型、制度改革優化和政策功能提升等諸多挑戰。

1.反貧困政策環境急劇變遷，面臨政策方向轉型挑戰。

黨的十八大以來，我國全面消除絕對貧困，進入相對貧困治理的新發展階段。隨著老齡化趨勢加劇、新業態數字化持續發展，以及醫療服務技術的不斷進步，當前醫療保障反貧困環境急劇變化，進入增質提效的高質量發展階段。

首先，我國從過去集中解決絕對貧困的問題，逐步進入相對貧困長效治理的新發展階段。2020年，我國成功消除了絕對貧困，實現了歷史性的重大成就。然而，與此同時，以健康貧困為代表的相對貧困問題依然存在。這意味著健康貧困等多維貧困視角和相對貧困視角將成為我國下階段醫療保障反貧困政策制定的重要出發點。其次，我國社會人口環境發生顯著變化。我國不僅是世界上老年人口規模最大的國家之一，同時也是老齡化速度最快的國家之一。到2022年底，我國65歲以上的老年人已接近2.1億，其中78%以上的老年人至少患有一種慢性病，失能老年人的數量也在持續增加。這些情況顯著增加了老年貧困的風險，使老齡化成為我國醫療保障反貧困工作面臨的重要挑戰。如何應對老年人群體日益增加的健康需求，為老年貧困人口提供有效的健康保障成為下一步發展的重點。最后，隨著我國醫療保障政策的發展，我國的健康治理思路也在不斷發生變化。由原本的基本健康服務供給模式逐漸向“全生命周期”健康服務供給模式轉變，旨在為從出生到老年的各個階段提供全面的健康保障服務。然而，當前我國醫療保障制度的發展仍存在不平衡不充分的問題。這不僅體現在不同制度、地域或人群之間的待遇保障水平存在差異，也表現在醫療保障供給存在不足不均的問題。這使得基于“全生命周期”健康服務供給思路，實現醫療保障供需均衡，提升貧困群體健康服務效能，成為新時期醫療保障反貧困政策優化的重要挑戰。

2.反貧困政策體系存在問題，面臨制度改革優化挑戰。

當前，我國醫療保障反貧困已經形成了較為完善的政策體系，發揮了重要的減貧作用。但從政策體系建設上來說，我國醫療保障反貧困政策仍然存在政策內容重疊交叉，政策主體責任模糊，政策對象整合度不足的情況。

首先，政策內容重疊交叉。我國已經形成了制度間的互補聯動的政策體系。但政策分支繁多、覆蓋范圍交叉，保險與保險之間、救助與救助之間、保險與救助之間的協調聯動關系還存在不足，導致保險經辦管理、基金績效管理、待遇保障管理等方面存在問題。如何建立合理的醫保支付流程，在滿足困難群體基本需求的基礎上，實現制度之間的協調聯動和統籌管理成為重點問題。其次，政策主體責任模糊。當前，政府、市場與社會是當前我國醫療保障反貧困政策體系的主要供給主體。政府承擔提供基本醫療保險、城鄉醫療救助、普惠式和扶貧式醫療衛生基礎設施建設的重要支出責任與供給責任，市場和社會承擔醫療保障減貧服務的補充供給責任。但當前，部分保險與救助存在主體責任模糊的情況，如大病保險是否能代替基本醫療保險發揮基礎性保障功能，是否應發展以商業保險為主體的惠民保等。最后，政策對象保障整合度不足。當前，我國醫療保障反貧困政策的核心保障對象是城鄉低收入家庭、殘疾人、老年人、婦女兒童等特殊群體。從民政部門的定義來看，《關于改革完善社會救助制度的意見》按照救助對象的困難程度和致貧原因分為收入型困難群體、支出型困難群體以及臨時遇困對象三個救助圈層；從農業農村部與鄉村振興局的定義來看，貧困群體被定義為脫貧不穩定戶、防止返貧監測對象和突發嚴重困難事故對象三類。而醫保部門則將低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員、防返貧監測對象、剛性支出困難家庭中符合條件的大病患者（因病致貧重病患者）納入保障范圍。由于部門間界定存在交叉包含情況，醫保反貧困政策對象之間還未形成系統化、整合化的劃分方式，無法進一步規范政策范圍。

3.反貧困政策運行成效不足，面臨政策功能提升挑戰。

黨的十八大以來，我國醫療保障反貧困政策體系在減少健康貧困方面發揮了巨大的作用，健康扶貧工作取得積極成效，建立了全國防止因病返貧動態監測系統，對易返貧致貧人口開展動態監測，開展多項對口幫扶措施，全面提升了貧困地區醫療衛生服務能力。但仍然存在醫療救助資金投入不足、醫療保險保障范圍有限、醫療服務供給能力欠缺等問題。

首先，醫療救助資金投入不足。盡管近年來醫療救助資金不斷增加，但地方醫療救助資金的投入依然存在不足不均的問題。部分地區的醫療救助資金仍依靠縣級統籌，這導致了不同地區之間的資金投入差異較大。在這樣的情況下，困難群體的醫療自付費用和就醫成本較高，醫療壓力大幅增加，使得現行制度對貧困群體和重大疾病患者的保障不足，整體救助水平偏低，難以滿足貧困群體的醫療保障需求。特別是隨著我國老齡化速度的加快，失能老年人的長期護理保障問題也日益突出，除了基本醫療費用之外，長期護理費用逐漸成為新的負擔。其次，醫療保險的保障范圍有限。2022年，我國醫療救助資助參保人數達到8 186萬人次，貧困群體的參保率穩定在99%以上，城鄉困難群眾的住院和門診實際報銷比例高于80%。然而，由于醫保目錄支付范圍的限制，我國基本醫療保險和大病保險對目錄外費用的保障能力較低，重病困難群體的風險抵抗能力較弱。此外，異地就醫也進一步增加了困難群體參保和就醫的難度，跨區域醫療費用報銷和治療的便利性仍需提高。最后，醫療服務供給能力欠缺。目前，我國公共醫療服務的供給能力雖然在持續提升，但城鄉之間和地區之間的差異依然顯著。農村地區的醫療服務供給能力相對較低，特別是西部地區的醫療服務供給能力不足。醫療資源主要集中在東部發達城市，然而，大量貧困人口居住在西部農村地區，隨著老齡化問題的加劇，醫療資源分布不均和供需不平衡的問題會更加突出。

（二）我國醫療保障反貧困的改進路徑

為應對我國政策方向轉型挑戰、制度改革優化挑戰與政策功能提升挑戰，當前應著力健全醫療保障反貧困政策體系，明確現階段防止因病致貧返貧機制建設的發展目標，全力優化醫療保障反貧困政策體系，提升制度運行效率與效能。

1.明確醫療保障反貧困政策目標，完善防止因病致貧返貧機制建設。

黨的二十大指出，社會保障是保障和改善民生、維護社會公平、增進人民福祉的基本制度保障，是促進經濟社會發展、實現廣大人民群眾共享改革發展成果的重要制度安排，作為社會保障的重要組成部分，防止因病致貧返貧機制建設是現階段醫療保障反貧困的核心目標之一。一方面，防止因病致貧返貧機制建設是鞏固上階段醫保脫貧攻堅成果的重要安排。2021年，我國全面消除絕對貧困，進入相對貧困治理的發展階段。2022年，我國開始推動完善高額費用負擔患者主動發現、動態監測、信息共享、精準幫扶機制建設。建立健全防范化解因病返貧致貧長效機制，守住防止規模性返貧底線，扎實推動共同富裕，助力推進鄉村全面振興，成為新發展階段醫療保障反貧困的重要目標。另一方面，防止因病致貧返貧機制建設是順應當前社會經濟環境變遷的必然選擇。當前，我國醫療保障反貧困面臨老齡化加劇，醫療技術進步、互聯網新業態發展、醫療需求持續擴大，就診人次持續提高的整體趨勢。與此同時，我國醫療保障制度發展不平衡不充分問題開始擴大，不同制度之間、地區之間、人群之間的保障存在差異，尤其是困難群體的保障稍顯不足，高額費用負擔患者的數量持續上升，支出型貧困現象成為醫保關注重點。受此影響，推動防止因病致貧返貧機制建設，有效緩解因病返貧問題，提升醫保體系的公平性和可持續性，促進社會經濟的健康發展，成為當前醫療保障反貧困政策體系的重要目標。

2.健全醫療保障反貧困政策體系，優化三重醫保反貧政策運行管理。

首先，著力健全醫療保險反貧困政策的銜接整合程度。一方面，加強基本醫療保險與醫療救助的銜接整合，推動醫療救助與大病保險協調共進。加強基礎醫療服務設施建設與醫療救助、醫療保險制度之間的互動，為低保、低邊與其他各類困難群體提供層次有序、保障充分的醫療救助服務和醫療衛生服務，降低困難群體醫療保障負擔。另一方面，提高基本醫療保險、大病保險、長期護理保險、商業醫療保險之間的銜接整合，加強醫療保障服務經辦管理、基金績效管理和待遇保障管理，發揮基本醫療保險的基礎保障功能、大病保險的特重病保障功能、長期護理保險的整合照護功能。其次，明確醫療保障反貧困主體責任。當前，應重點發揮政府醫療保障反貧困主導作用，發動市場與社會力量積極參與醫療保障反貧困事業發展。一方面，著力發揮政府醫療保障反貧困主導作用。逐步提升政府的醫療救助、醫療保險與醫療服務費用投入，提升醫療保障反貧困政策效率，提高醫療保障經辦服務管理水平。另一方面，重點發揮市場與社會力量參與醫療保障反貧困事業發展。鼓勵發展慈善救助，促進互聯網信息平臺參與醫療反貧困資源共享，推動醫療救助領域社會工作服務和志愿服務加快發展。除此之外，鼓勵醫療互助保險和商業健康保險發展。支持商業保險機構在商業健康保險等產品定價方面對困難群體逐步傾斜，擴大商業健康保險等補充性醫療保險的反貧困效能；鼓勵社會力量與市場參與鞏固醫療服務提供，提升社會整體醫療服務能力。最后，規范醫療保障反貧困對象范圍。一方面，參考民政部門、農業農村與鄉村振興部門對醫療保障反貧困對象的界定，明確醫保主管部門的醫療保障反貧困保障對象主要為低保、特困、低邊等醫療救助反貧困對象與易致貧返貧人口，并對不同層次的困難群體設立分類征繳、差別待遇的保障政策。如對全額資助參保的困難群體實行免征代繳，對定額資助參保的困難群體實行差額征繳等。另一方面，提高醫療保障反貧困對象識別效率，完善困難群體動態監測信息系統建設，提高監測預警的精準度。

3.提升醫療保障反貧困政策效能，降低各類困難群體經濟健康風險。

首先，重點發揮醫療保險反貧困的“保基本”功能。一方面，擴大國家資助困難群眾參加城鄉居民基本醫療保險范圍，將各類困難群體全部納入基本醫療保險、大病保險和長期護理保險保障，提供住院保障與門診報銷雙重服務。另一方面，鼓勵有條件地區將各類困難群體納入惠民保、商業健康保險，發揮補充性醫療保險對困難群體的保障作用。持續開展好高額醫療費用負擔患者監測預警，通過加強與市場商業保險的銜接，提升貧困群體中大病重病患者的醫保目錄外保障水平，解決醫療保險保障范圍有限的問題。其次，持續發揮醫療救助反貧困的“兜底線”功能。一方面，提高醫療救助資金投入，加大醫療救助資金對農村地區、西部地區的投入傾斜。把握脫貧攻堅期健康扶貧資金向醫療救助資金的轉移過渡，合理使用醫療救助資金，針對特困人員、低保對象、符合條件的防止返貧監測對象實施精準監測、動態協調醫療救助資金使用。另一方面，進一步提升城鄉醫療救助制度保障水平，健全疾病應急救助與大病救助的保障范圍，擴大重特大疾病救助覆蓋面，根據不同貧困狀況設置不同醫療救助比例。鼓勵社會力量與市場參與醫療救助服務提供，加大臨時救助和慈善幫扶力度，提升社會整體救助能力。最后，發揮醫療服務反貧困的“促發展”功能。一方面，針對農村和西部等資源不足的低收入地區，著力提升醫療保障公共服務供給能力，協同補齊農村醫療衛生服務的短板，在現有普惠式基礎醫療基礎設施建設的基礎上，逐步提高低收入地區醫療衛生服務質量。另一方面，針對當前面臨的老齡化發展趨勢，應著重發展醫養結合和長期護理等公共養老服務，加強老年醫療服務質量管理，完善低收入地區醫養結合基層服務網絡。結合醫療保險反貧困、醫療救助反貧困與醫療服務反貧困三重保障體系，有效提高醫療保障反貧困政策實施效能，降低貧困群體的健康風險與經濟風險，提升個人、家庭與社會層面的風險抵抗能力。

本文結合風險理論視角，構建了醫療保障反貧困分析框架，闡述了經濟風險與健康風險互動影響下個體、家庭與社會貧困的產生與溢出現象，分析了醫療保障反貧困政策體系降低貧困產生與溢出的運作邏輯。與此同時，基于醫療保障反貧困分析框架，全面梳理了我國醫療保障反貧困政策體系的發展歷程與運行成效，提出當前我國醫療保障反貧困政策體系面臨的問題挑戰與優化路徑。由于本文關注醫療保障反貧困議題，理論視角與定位較為宏觀，較難聚焦細微之處，有待將來作進一步的研究。

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（責任編輯"吳"姣）

Medical Insurance for Poverty Alleviation：Theoretical Logic，Empirical Evidence，and Policy Optimization

HU Hongwei，CHEN Yilin

（School of Public Administration and Policy，Renmin University of China，Beijing 100872，China）

Abstract：Medical security for poverty alleviation is one of the core missions in the development of China，s medical security policy at the current stage.Based on the theory of risk，the government-led anti-poverty efforts effectively interrupt the causal interaction between health risks and economic risks，as well as the issues of economic poverty and its spillover effects through medical security.China，s medical security for poverty alleviation has evolved from “initial exploration” to “standardized development” and then to “optimized transformation”，forming a three-level policy system focused on poverty alleviation through medical service，medical assistance，and medical insurance.The anti-poverty measures in healthcare have been continuously improved，with increasing efficiency and functions，and the functions of the medical insurance anti-poverty policy have been continuously enhanced.However，challenges remain in the transformation of the healthcare anti-poverty policy system，the optimization of institutional reforms，and the enhancement of policy functions.Currently，it is crucial to clarify the objectives of healthcare anti-poverty policies，improve the policy system，enhance the effectiveness of these policies，and promote the high-quality development of the healthcare anti-poverty system.

Key words：medical security for poverty alleviation;medical assistance;medical insurance;medical service