社區醫養結合服務可及性概念界定、 指標體系與綜合評價

[摘 要] 社區醫養結合作為一種新型養老服務供給模式，以老年人生活的社區為依托，通過整合社區內外的醫療和養老服務資源，打通了醫養結合的“最后一公里”。為了更好地檢驗社區醫養結合在我國的具體實施效果及質量水平，亟須構建一個系統、全面、科學的評價指標體系。在充分討論將衛生服務可及性的概念并將評價指標引入社區醫養結合服務領域適用性的基礎上，可從服務可獲得性、時空可接近性、經濟可承受性和服務可接受性四個維度出發構建社區醫養結合服務可及性的概念模型及“4A”評價指標體系，并引入模糊綜合評價法測算大都市邊緣區的社區醫養結合服務可及性水平，以期為我國社區醫養結合服務高質量發展提供學理支持和經驗借鑒。

[關鍵詞] 醫養結合;社區養老；可及性;“4A”評價框架；模糊綜合評價

[DOI編號] 10.14180/j.cnki.1004-0544.2024.08.013

[中圖分類號] C913.7；R473.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1004-0544（2024）08-0116-14

基金項目：2023年河南省哲學社會科學規劃項目“生命歷程視角下社區居家醫養結合養老服務精準化供給研究”（2023CSH035）；2023年度河南省高校哲學社會科學應用研究重大項目“河南省社區居家養老服務體系構建路徑問題研究”（2023-YYZD-05）。

作者簡介：曾泉海（1998—），男，安徽大學社會與政治學院社會學博士研究生；凌文豪（1972—），男，法學博士，河南大學哲學與公共管理學院教授、博士生導師。

一、問題的提出與調研地點的選擇

進入“十四五”以來，我國逐步步入中度老齡化社會，我國也將“積極應對人口老齡化”作為一項基本國策。伴隨著人口老齡化、高齡化的提速與加劇，老年人面臨著更為嚴峻的養老和疾病風險，對醫療護理服務的需求不斷增加。與此同時，在持續低生育、人口大規模流動以及女性就業率提高的情形下，我國家庭結構核心化、小型化趨勢明顯1。現實中，養老機構增設醫療護理功能窗存在著嚴格的、高標準的要求，以至于現有養老機構一般都缺少醫療護理功能，或者只提供健康體檢和基礎的醫療服務，單純依靠機構已難以滿足老年人多樣化的養老服務需求。

推進社區醫養結合服務發展，滿足老年人的實際醫養需求，是積極應對人口老齡化和全面實施健康中國兩大戰略的內在要求。社區醫養結合服務可及性研究從老年人的主觀判斷和感知出發，通過測量和評價社區醫養結合服務的具體實施情況，有利于進一步聚焦老年人的醫養結合服務需求，是衡量公共服務質量水平的一個重要指標。本研究參考Andersen 衛生服務利用模型和Peters 可及性概念模型等西方經典服務可及性理論模型的分析框架，在將衛生服務可及性的概念及評價指標引入社區醫養結合服務領域適用性的基礎上，從服務可獲得性（Availability）、時空可接近性（Accessibility）、經濟可承受性（Affordability）和服務可接受性（Acceptability）四個具有共識性意義維度出發構建了社區醫養結合服務可及性的概念模型及“4A”評價指標體系。由于城鄉二元體制的長期存在，我國社區醫養結合服務發展的城鄉差距較大。大都市邊緣區位于城市建成區與外圍鄉村地域之間，兼具城市和鄉村的特征，是城市要素和鄉村要素集聚且相互滲透、相互作用形成的區域1，更是城鄉融合發展的前沿陣地2。為了更好地體現我國在積極推動城鄉融合發展過程中城鄉社區醫養結合服務可及性的現實情況，本研究在構建社區醫養結合服務可及性概念模型以及“4A”評價指標體系的基礎上，以大都市邊緣區為突破口，運用模糊綜合評價法測算和檢驗當前我國大都市邊緣區的社區醫養結合服務的具體實施效果以及質量水平，以期為城鄉融合發展過程中我國社區醫養結合服務的高質量發展提供學理支持和經驗借鑒。

對于大都市邊緣區的理論與應用研究最早可追溯到20世紀30年代。1936年，德國地理學家Louis在研究柏林城市地域結構時首次提出“城市邊緣帶”這一概念。Pryor將大都市邊緣區定義為“一種在土地利用、社會和人口特征等方面發生變化的地帶，是不同類型土地利用的轉換地區”3。在對城市地域結構的研究中，Russwurm提出城市地域結構模式由內向外依次為城市核心區、城市邊緣區、城市影響區和鄉村用地4。20世紀90年代，我國學者開始了大都市邊緣區的相關研究。顧朝林、丁金宏、陳田等學者在借鑒國外有關城市地域結構劃分理論成果的基礎上，提出我國城市地域結構按核心區、邊緣區和影響區三分法劃分的理論和方法，并以北京、上海和廣州等大城市為例，開展了大城市邊緣區特性研究5。

本研究采用分層多階段概率抽樣方式進行調研。首先，根據經濟發展水平與老齡化情況，在湖南省內選取長沙市作為大都市的調研區域。接著，借鑒顧朝林6等學者界定大都市邊緣區內涵與特性的觀點，將調研范圍限定在長沙市的望城區，從中再抽取城鄉融合程度最為深刻的月亮島街道作為田野調查點。最后，考慮到整個街道的經濟發展、社會狀況以及人口特征等方面的差異，選擇了兩個安置區（楊豐社區、桑梓社區）和三個商品房社區（黃都港社區、名都社區和黃獅嶺社區）作為本次開展大都市邊緣區調研的具體地點，以此研究老年人對社區醫養結合服務可及性的感知與評價情況。

二、社區醫養結合服務可及性的概念界定及評價框架

（一）社區醫養結合服務可及性的概念界定

社區醫養結合作為一種新型養老模式，是對醫養結合養老模式的一種延伸和創新。該模式以老年人生活的社區為依托，有效整合社區內的醫療和養老服務資源，使老年人在家門口就能享受到專業醫養結合服務。社區醫養結合是打通醫養結合“最后一公里”、滿足居家社區養老服務需求的理性制度選擇，是實現高質量養老服務供給的重要內容，也是中國特色社會保障體系的重要組成部分1。2019年國務院提出強化“醫”“養”銜接，推動醫養結合延伸至社區，在社區開展醫養結合能力提升工程2。2022年國家衛生健康委、住房和城鄉建設部等九部門聯合印發《關于開展社區醫養結合能力提升行動的通知》，明確提出了“提升居家社區醫養結合服務能力，推動基層醫療衛生和養老服務有機銜接，切實滿足轄區內老年人健康和養老服務需求”等工作內容3。因此，本研究將社區醫養結合定義為，基于基層衛生服務中心或養老服務中心，在社區內或者由社區提供的融合了醫療資源和養老資源的一種養老服務模式，而社區醫養結合服務則指該模式之下的有關服務。

“可及性”（Access）的概念最早興起于衛生服務領域，是評判公共服務能否最終抵達服務對象，衡量公共服務質量水平的一個重要指標。當前，學界有關服務可及性的研究主要集中在衛生服務領域，養老服務或其他公共服務領域的服務可及性研究也有出現，但缺少融合了養老資源和醫療護理資源的醫養結合服務可及性的相關研究。因此，本文著重從衛生服務可及性入手探究社區醫養結合服務可及性的概念界定與評價框架，并充分討論衛生服務領域的可及性概念及評價框架能否適用于社區醫養結合服務領域。從當前的研究進展來看，西方學界有關服務可及性的概念界定形成了“利用”（use）和“匹配”（degree of fit）兩種視角。1968年，Anderson首次提到了可及性的概念，將服務可及性的含義概括為服務的利用（use），并在此基礎上建構了“衛生服務利用社會行為模型”4。此后，學者們在Andersen利用論的基礎上對服務可及性的概念以及測量服務可及性的指標體系進行了補充和完善。從匹配論的角度，Penchansky和Thomas將服務可及性概括為服務是否符合使用者的需求或者意愿5；Dutton主張服務可及性的內涵不僅囊括人們對服務的購買力和意愿，還涵蓋人們取得服務的公平感、便捷度6；Rogers等將服務可及性描述為在合適的地點、合適的時間提供合適的服務7。

目前，國內有關服務可及性的概念界定大體上從兩種角度切入。一種是從服務需求者自身的主觀判斷切入，另一種是從服務供給的客觀因素切入，對服務可及性進行更為全面的考量，其中會考察服務的充足程度、質量水平、匹配情況、滿意度等多個維度。近年來，我國政策文件中也多次提到“可及性”一詞。國家為了保障公民享有基本的公共服務的權利，構建出基本的公共服務可及性體系。基本公共服務可及性體系在目標上追求供需匹配，一方面注重考察服務供給的種類、質量等是否符合基本公共服務標準，另一方面也非常關心公民對服務的滿意度，其中包括公民獲取公共服務的便捷程度1。黨的二十大報告繼續提出“健全基本公共服務體系，提高公共服務水平，增強均衡性和可及性，扎實推進共同富裕”2。可以發現，我國政策文件中對可及性的闡述完美詮釋了黨和政府全心全意為人民服務的宗旨，檢驗服務可及性水平的唯一標準依舊在于人民群眾的獲得感、幸福感和滿意度。基于此，本研究將融合兩種視角切入服務可及性研究，將社區醫養結合服務可及性的內涵概括為服務供給與服務需求之間的利用與匹配程度，通過服務可及性測評社區醫養結合服務的實施效果和質量。

（二）社區醫養結合服務可及性的“4A”評價框架

當前，西方學界已經累積了一些具有較強科學性、邏輯性和操作性的衛生服務可及性概念模型，以此對衛生服務可及性的評價指標進行界定。比如，Aday和Andersen（1974）基于環境因素、人群特征、衛生行為和健康結果四個維度建構起“衛生服務利用行為模型”3；Penchansky和Thomas（1981）從可獲得性、可接近性、可適合性、可承受性和可接受性五個具體維度構建衛生服務可及性的分析框架并對其進行分析4；Toma?evski（2004）提出“4A”分析框架，即從可獲得性、可接近性、可接受性和可適應性來評價衛生服務可及性應該具備的特征5；Peters（2008）等基于供需的視角，主張從地理可及性、可獲得性、經濟可及性和可接受性四個方面評價衛生服務可及性6; Gulliford（2009）提出了服務可及性的現代化概念，即從服務獲得性、公正性、適當性、促進或阻撓性等角度來闡述服務可及性7；Saurman（2016）在Penchansky和Thomas可及性概念模型的基礎上，補充了服務提供方意識這一維度8。國內有關服務可及性的研究相比于國外來說起步較晚，但關于可及性的研究在近年來也越來越受到重視。和國外一樣，國內有關可及性的概念也被較多運用于衛生服務領域。有學者基于國外衛生服務可及性中“使用服務”（use）和“適配程度”（degree of fit）兩類經典的概念，從供需雙方對可及性的評價指標進行界定。如王思斌（2009）引用西方對可及性適配度的內涵，認為可及性是服務需求者可否獲得所需要的服務9。

從西方經典衛生服務可及性評價指標體系的研究出發，發現學者們基于不同的視角，提出的分析框架也有所區別。但可以肯定，每個定義都包含供給和需求兩方面，每個分析框架都專門探討了服務可獲得性（Availability）、時空可接近性（Accessibility）、經濟可承受性（Affordability）和服務可接受性（Acceptability）四個維度。鑒于可獲得、可接近、可承擔和可接受維度構成了西方衛生服務可及性維度中具有共識意義的方面1，本研究提出社區醫養結合服務可及性的“4A”評價框架，并基于以上四個維度對社區醫養結合服務可及性進行測評和具體分析。通過測算和檢驗當前我國社區醫養結合服務的具體實施效果以及質量水平，可為社區醫養結合服務的高質量發展提供借鑒與參考。

衛生服務領域的可及性概念及評價指標能否同樣適用于社區醫養結合服務領域呢？答案是肯定的，這主要是因為社區醫養結合服務和衛生服務兩者存在著密切的關聯。第一，二者在目標層面具有高度一致性。人口老齡化的提速與加劇必將大大增加老年人對疾病預防、基本醫療以及護理保健的實際需求。社區醫養結合服務與衛生服務是國家實施“積極應對人口老齡化國家戰略目標”背景下滿足人民群眾日益增長的美好生活需要的充分體現，二者在目標上具有高度一致性。第二，二者在服務內容和服務對象上存在涵蓋關系。在服務內容上，社區醫養結合服務涉及養老服務和醫療服務兩個不同系統，提供的服務既包括針對不同類型老年人的生活照料、文化娛樂以及精神慰藉，更包括針對不同失能程度老人的日常護理、慢性病管理和上門診療，涵蓋衛生服務領域提供的基本的健康管理、診療服務以及醫療護理服務。在服務對象上，社區醫養結合服務的服務對象應包括需要日間照料、基本醫療服務的老人和需要醫療護理、康復護理的不同失能程度老人，可以發現，衛生服務和社區醫養結合服務的服務對象均涵蓋老年人群體。第三，國家在政策層面號召提升醫養結合服務可及性水平。2015年，原衛生計生委等九部門聯合印發《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》，其中提出要實現“老年人健康養老服務可及性明顯提升”的目標2。隨后，在“十三五”規劃中，國家以正式文件的形式要求各級政府提供“公平可及的公共服務” 3，將提高公共服務可及性水平上升至國家戰略高度。綜上所述，將衛生服務可及性的概念和評價指標引入社區醫養結合服務領域是適用的。

基于此，本研究界定了社區醫養結合服務可及性四個核心維度的內涵。其中，服務可獲得性（Availability）主要用于衡量服務類型、數量和老年人實際需求之間的匹配性，測量的指標包括服務項目的豐富程度、服務供給與需求的匹配程度以及服務人員數量的充足程度等；時空可接近性（Accessibility）主要用于衡量老年人的居住點到服務中心的距離、時間和便利程度，測量的指標包括從居住點到社區衛生服務中心的距離、方便程度以及接受服務的等待時間；經濟可承受性（Affordability）主要用于衡量老年人的收入水平是否能負擔相關服務費用，其中包括對單一的養老或醫療服務費用的可承受程度，也包括對社區醫養結合服務費用的可承受程度；服務可接受性（Acceptability）主要用于衡量老年人對社區醫養結合服務的接受程度，包括環境的優劣、服務提供者態度以及服務獲取簡易等方面的接受程度。社區醫養結合服務可及性四個維度情況如圖1所示。

三、構建社區醫養結合服務可及性理論模型與指標體系

（一）社區醫養結合服務可及性理論模型

從西方經典衛生服務可及性概念界定和評價指標體系的研究出發，本研究充分探討了將衛生服務可及性的概念和評價指標引入社區醫養結合服務領域的適用性。可以發現，學者們基于不同的視角對服務可及性給出了不同的定義，提出的分析框架也有所區別，相關研究情況參見表1。但可以肯定，每個定義都包含供給和需求兩方面，每個分析框架都專門探討了服務可獲得性、時空可接近性、經濟可承受性和服務可接受性四個維度。可見，西方有關衛生服務可及性的經典分析范式形成了研究可及性的一些共識性要素，把握這些共識性要素是開展我國社區醫養結合服務可及性研究的基礎①。

綜上，本文對于社區醫養結合服務可及性的研究主要從老年人的主觀判斷和感知出發，對老年人生活區域內有關社區醫養結合服務的具體實施效果及質量水平進行測算和檢驗。在借鑒學界對服務可及性概念界定形成的“利用”（use）論和“匹配” （degree of fit）論的基礎上，本研究從服務的供給與需求入手，著重體現服務在供給與需求之間的匹配程度，構建了社區醫養結合服務可及性的理論模型。其中，服務可獲得性（Availability）、時空可接近性（Accessibility）、經濟可承受性（Affordability）以及服務可接受性（Acceptability）四個具有共識性意義的維度構成了社區醫養結合服務可及性的內在結構維度，嵌入了服務供需的全過程。社區醫養結合服務可及性涉及老年人對服務供給、需求以及供需匹配的判斷與感知情況。服務供給方面主要包括社區醫養結合服務的供給主體、供給的具體項目、供給的時間與地點以及服務供給的質量和水平等內容；服務需求方面主要包括社區醫養結合服務的需求對象、具體的需求項目、接受服務的時間與地點以及服務需求得到滿足的程度。可以發現，社區醫養結合服務可及性的形成貫穿并嵌入社區醫養結合服務供給與需求的全過程，其中連接服務供需雙方“利用”和“匹配”的關鍵因素是服務的價格與老年人的經濟承受能力。具體邏輯關系及理論框架如圖2所示。

（二）社區醫養結合服務可及性評價指標體系

社區醫養結合服務可及性調查以服務可獲得性、空間可接近性、經濟可承受性和服務可接受性等四個一級指標構成社區醫養結合服務可及性的內在結構維度，并在閱讀文獻和預調研的基礎上形成了對應的35個題目，以此作為二級指標的內容。其中，服務可獲得性維度衡量服務類型、數量和居民的實際需求。為了更加全面、精確地體現與衡量老年人對社區醫養結合服務項目豐富程度、服務供給與需求匹配程度以及服務人員數量充足程度的可獲得性情況，本研究從具體的服務項目出發，選擇了22個涉及老年人日常需要的社區醫養結合服務項目和1個有關服務人員數量充足程度的調研問題構成了23個題目。空間可接近性衡量居住點到服務中心的距離、時間和便利程度。本研究選擇了從家到服務中心的距離、從家到服務中心的方便程度以及接受服務的等候時間3個題目來衡量老年人在享受醫養結合服務時的時空便利程度。經濟可承受性衡量居民的收入水平能否負擔相關費用。本研究選擇了老年人對養老服務費用、醫療服務費用以及社區醫養結合服務費用的可承受程度3個題目來衡量老年人當前享受社區醫養結合服務時面臨的經濟負擔情況。服務可接受性衡量老人對服務質量以及供需匹配的接受程度。本研究選擇了老年人對醫養結合服務享受環境的接受程度、對醫養結合服務提供者態度的接受程度以及對醫養結合服務獲取簡易的接受程度等6個問題來衡量。具體內容參見表2。

四、社區醫養結合服務可及性調研數據與評價方法

（一）數據來源與可靠性分析

1.數據來源

望城區位于長沙市大都市區外圍，月亮島街道位于望城區西南角，是承接長沙城市西拓的關鍵地，于2012年8月由星城鎮街道拆分而成，轄三個村十個社區，區域面積22.77平方公里，總人口約20萬人，自然戶籍人口約5.57萬人①。本研究基于大都市邊緣區開展實地調查，采用分層多階段概率抽樣方式進行抽樣，通過借鑒顧朝林1等學者從人口特性、社會特征、經濟特征以及土地利用特性等方面界定大都市邊緣區內涵與特性的觀點，選取了長沙市望城區月亮島街道的兩個安置區（楊豐社區、桑梓社區）和三個商品房社區（黃都港社區、名都社區和黃獅嶺社區）作為調研點，調查對象為調研社區60歲及以上老年人，其中包括55歲以上的退休女性職工，樣本的分布情況如表3所示1。

2.數據可靠性分析

信度是指回收答案的可信度以及穩定性，即使改變調研對象受訪的時間、地點，也能回收到較為一致的問卷結果。效度一般用來衡量指標體系的有效性和正確性，是指能夠有效獲得調研開展目的所需要獲得的信息2。在實際測量中，克隆巴赫α系數是一個檢驗信度的常用方法，KMO和Bartlett的球形度檢驗常被用來檢驗變量的相關程度。其中，在信度檢測中，若克隆巴赫α系數大于0.7，表明問卷指標通過了內部一致性檢驗，問卷指標的信度可以接受；當克隆巴赫α系數大于0.9時，則表明問卷指標的信度非常好。在效度檢測中，若0.7≤KMO<0.8，表明設計的問卷解釋特定指標的程度一般；若0.8≤KMO<0.9，表明設計的問卷比較適合解釋特定的指標；當KMO>0.9時，則表明設計的問卷非常適合解釋特定的指標。本次調查共發放問卷210份，回收有效問卷204份，問卷有效率達到了97.1%。將收集到的數據導入SPSS軟件進行信度與效度的檢驗，其中基于標準化項的克隆巴赫系數為0.938，KMO系數為0.871，并通過了巴特利特球形檢驗（P=0. 000 <0. 005），這表明問卷具有較好的信度和效度。

（二）社區醫養結合服務可及性評價方法

1.模糊綜合評價法的原理

模糊綜合評價法于1965 年由美國自動控制專家查德（L.A. Zadeh）教授提出，是一種對受多種因素影響的事物進行全面評價的綜合評價方法。該方法根據模糊數學的隸屬度理論把定性評價轉化為定量評價，常用于解決比較模糊、難以量化的非確定性問題，具有結果明確、過程清晰以及系統性強的優勢。與此同時，模糊評價法具有可操作性強、序列長度要求不高的特點，但評估結果的精確度有限，適用于歷史數據不多、影響因素多元、評估結果僅要求精確到區間范圍的評估對象3。社區醫養結合服務可及性主要基于服務需求者的主觀判斷和感知來評價社區醫養結合服務的具體實施效果和質量水平，一定程度上具有主觀性強、不易量化的特點，同時受到多種因素的影響。因此，模糊綜合評價法可以較好地適用于社區醫養結合服務可及性的研究。

2.模糊綜合評價法的過程

模糊綜合評價法的一般過程如下：

（1）構建評價因素集。評價因素集是影響評價對象的因素的集合。假設評價對象為 U，影響評價對象 U 的因素包括 U1，U2，U3，……，Ui，那么 U1，U2，U3，……，Ui 就是評價對象 U 的評價因素集。

（2）構建評語集。評語集是對各評價因素評語的集合。假設V 為評價因素，V1，V2，……，Vi 是對該評價因素的具體評語，那么V1，V2，……，Vi就是該評價因素V的評語集。

（3）構建權重集。權重集表示評價因素對評價對象的影響程度。本研究用比較排序法確定服務可獲得性、時空可接進性、經濟可承受性、服務可接受性四個維度層面有關社區醫養結合服務可及性的權重，即W1，W2，W3，W4。用乘積標度法確定四個維度下具體評價因素的權重，即W11，W12，……，W1i。

（4）構建綜合評價矩陣和模糊綜合評價集。綜合評價矩陣R表示從U到 V 的模糊關系。其中R=[r11…r1j???ri1…rij]， rij代表的是第i個評價因素的第j級評語Vj的隸屬度，即第i個評價因素的第j級評語占第i個評價因素的所有級評語的比例①。通過綜合評價矩陣R求模糊綜合評價集B，即B = W × R。

（5）評價結果的確定。最終的評價結果S通過用模糊矩陣B和評價因素的評語集V運算得到，即S = B × V。

五、社區醫養結合服務提供現狀與模糊綜合評價結果

（一）社區醫養結合服務提供現狀

通過對長沙市望城區月亮島街道5個社區的走訪調查獲悉，目前望城區社區醫養結合服務主要依托社區衛生服務中心和社區養老服務中心。社區衛生服務中心輻射轄區內的所有社區，為社區老年人提供上門看病和醫療保健服務。社區養老服務中心則以老年人日間照料中心的形式直接嵌入老年人生活的社區，不僅滿足老年人在生活照料、助餐助浴、精神慰藉等方面的基本需求，還與社區周邊的醫療機構建立合作，為社區老人提供醫療保健、康復訓練等服務。下面從服務提供主體、服務對象、服務內容、服務方式等方面對月亮島街道5個社區的社區醫養結合服務提供現狀進行說明，各服務中心社區醫養結合服務提供情況詳見表4。

1.提供主體：基層醫療衛生與日間照料機構承擔主要供給責任，多元合作與支持體系尚未形成

從服務提供主體的視角來看，長沙市望城區月亮島街道設有一個社區衛生服務中心和一個社區衛生服務站（原社區衛生服務中心），社區衛生服務中心僅設有一個公共衛生科，未設有老年病康復科，這些機構主要向社區老人提供免費體檢、基本的健康管理和診療服務，家庭醫生簽約率不足50%，無法滿足社區老年人多元化、多層次的醫療照護需求。月亮島街道社區衛生服務中心公共衛生科科室組員L醫生說：“由于我們的硬件設施不到位、服務項目有限，比如缺少養老床位，很多老人都不愿意過來。”（訪談編號：WSFUZX20220711-L）當前月亮島街道各社區至少設有一個日間照料中心，日間照料中心功能定位于日間托管和“喘息服務”。然而，在實際運行過程中，社區日間照料中心逐漸淪為老年人的活動中心。可以發現，望城區月亮島街道社區醫養結合服務提供主體主要是基層醫療衛生機構和社區日間照料中心，社區、市場、政府等社區醫養結合服務的重要責任主體存在缺位。構建起包括“社區—市場—政府”在內的社會多元合作與支持體系，細化和規范各主體的供給職責，提升社區醫養結合服務供給能力已迫在眉睫。

2.服務對象：以社區健康老人為主，患有慢性病和不同失能程度的老人等剛需群體被排斥在外

從服務對象的視角來看，望城區月亮島街道社區醫養結合服務是以社區健康老人為服務對象。該類老人的身體狀況較好，衣食住行等都能依靠自身獨立完成，對醫療保健、康復護理等服務的需求較小。月亮島街道社區衛生服務中心公共衛生科科室組長Y醫生說：“我們服務中心并沒有單獨設立老年科室，機構功能定位于提供包括免費體檢、高血壓老人的健康指導以及糖尿病人的回訪在內的基本公共衛生服務，服務的對象主要是自理老人和需要一般醫療服務的老人。”（訪談編號：WSFWZX20220711-Y）桑梓社區養老服務中心王姓門店主任談道：“我們照料中心才建立四五年，經費、人手、服務項目都有限，現在還是以提供基本的養老服務項目為主，但我們也會給社區有需要的老人購買藥品，聯系社區附近的醫療機構就診。”（訪談編號：YLFWZX20220712-W）可以發現，以長沙市望城區為代表的大都市邊緣區在推動社區醫養結合服務起步與發展時都會面臨資金、設備和人才多種條件的制約，導致其服務的對象主要是社區健康老人，患有慢性病、不同失能程度、五保特困等剛需群體很有可能被排斥在服務對象之外。

3.服務內容：停留在簡單的生活照料與基礎的社區義診，醫療與養老資源欠缺且整合力度不夠

從服務內容的視角來看，望城區月亮島街道向社區老人提供的社區醫養結合服務主要偏向養老服務，且醫養融合的程度尚淺。其中，社區日間照料中心主要提供的服務集中于基礎的生活照料、助餐助浴、精神慰藉、文體娛樂、健康指導、代購藥品等項目；而社區衛生服務中心的規模小，配備的多是最為基礎的診療設備，較多診治的是高血壓、糖尿病等常見“老年病”，缺乏專業性的康復和護理設備，目前只能向社區老人提供免費體檢、健康指導等服務，并通過家庭簽約醫生的形式開展針對行動不便老人的上門巡檢。通過實地調研發現，除去桑梓社區的一個日間照料中心嵌入醫療機構內部大樓，其余的社區日間照料中心與基層醫療機構在空間布局上皆處于分散、獨立狀態，一定程度上影響著社區醫養結合的融合程度。與此同時，社區衛生服務中心和社區日間照料中心在實際運作過程中都出現了不同程度的功能定位不準。首先，社區衛生服務中心始終定位于衛生與疾病治療功能，而醫養結合則要求其增強日常護理（如社區衛生服務中心設立養老床位、家庭養老病床）、慢性病管理和上門診療等功能。其次，在社區日間照料中心增設醫療護理功能窗存在嚴格的、高標準的要求，故大多數社區日間照料中心難以取得醫療執業許可，暫時不具備基本的醫療和護理服務提供能力。最后，社區醫養服務機構之間尚未建立明確、規范、有效的合作機制，雙方權責劃分不清，缺乏統一的組織、協調和監督環節，這都是造成社區醫養結合真正貫徹落實的難點。

4.服務方式：初步形成“機構+上門”的服務方式，健康檢測、線上診療等遠程服務仍舊欠缺

從服務方式的視角來看，望城區月亮島街道當前已經初步形成了以社區衛生服務中心和社區日間照料中心為供給責任主體，以“在機構內提供”和“上門提供”社區醫養結合服務為形式的“機構+上門”服務方式。其中，“在機構內提供”主要指社區日間照料中心以日托、短托、全托的形式為社區老人提供醫養結合服務，“上門提供”則指社區衛生服務中心通過家庭醫生簽約團隊提供上門巡診、健康指導等服務。然而，隨著智慧居家養老的發展以及老年人口互聯網普及率的逐步提高，老年人對線上診療、遠程心電與血壓監測等醫養結合服務項目的需求越發旺盛。黃都港社區受訪老人Z是一名退休公務員，身體健康，行動方便，無慢性病史，居住期超過10年。老人感嘆：“我一直對醫養結合服務需求非常關注，我覺得以后的醫養結合應該是老人足不出戶，連上網就能與醫生面對面溝通，從而實現線上就診和互聯網看病。”（訪談編號：HDG20220709-Z）可以發現，傳統“機構+上門”的服務方式已經無法充分滿足老年群體靈活性、多樣性、便捷性醫養結合服務的需求。依托現代信息技術，加快構建“機構+上門+遠程”的服務方式，為居家老人提供生活照顧、健康檢測、安全預警等服務已成為未來養老服務高質量發展的一大趨勢。

（二）社區醫養結合服務可及性模糊綜合評價結果

本研究緊扣社區醫養結合服務可及性的研究主題，運用模糊綜合評價法測算大都市邊緣區的調研數據，得出長沙市望城區月亮島街道社區醫養結合服務可及性四個維度的綜合評價分數（過程省略），進一步驗證了當前大都市邊緣區的社區醫養結合服務供給現狀。

在服務可獲得性維度，綜合評價得分為S1=B1×V1=[0.4260.5040.067]×[123]=1.635；在時空可接近性維度，綜合評價得分為S2=B2×V1=[0.0100.4700.520]×[123]=2.51；在經濟可承受性維度，綜合評價得分為S3=B3×V2=[0.2400.2860.1420.2940.037]×[12345]=2.599；在服務可接受性維度的綜合評價得分為S4=B4×V2=[0.0870.3320.2810.2290.022]×[12345]=2.62。

1.服務可獲得性維度

從模糊綜合評價的得分情況來看，當得分越靠近評語集“供給小于需求”情況下的評價得分1時，社區醫養結合服務可獲得性較低；當得分越靠近評語集“供給大于需求”情況下的評價得分3時，社區醫養結合服務可獲得性較高，但也存在資源閑置和浪費的現象；只有當得分越靠近評語集中“供給等于需求”情況下的評價得分2時，社區醫養結合服務可獲得性才是處于最佳狀態。從模糊綜合評價的最終結果可知，月亮島街道社區醫養結合服務可獲得性層面的整體得分為1.635，低于評語集中“供給等于需求”情況下的評價得分2。這表明長沙市望城區月亮島街道的社區醫養結合服務可獲得性程度未達到“供給等于需求”的最優水平，還有不小的提升空間。

2.時空可接近性維度

從模糊綜合評價的得分情況來看，當得分越靠近評語集中“可接近性弱”情況下的評價得分1時，社區醫養結合服務時空可接近性較低；當得分越靠近評語集中“可接近性一般”情況下的評價得分2時，社區醫養結合服務時空可接近性處于一般狀態；當得分越靠近評語集中“可接近性強”情況下的評價得分3時，社區醫養結合服務時空可接近性較高。從模糊綜合評價的最終結果可知，月亮島街道社區醫養結合服務空間可接近性層面的整體得分為2.51。這說明長沙市望城區月亮島街道社區醫養結合服務的空間可接近性水平已經達到并超過了“可接近性一般”水平，并正向“可接近性強”的水平發展。

3.經濟可承受性維度

從模糊綜合評價的得分情況來看，當得分越靠近評語集中“不夠”情況下的評價得分1和“不太夠”情況下的評價得分2時，老年人對社區醫養結合服務的經濟可承受性較差；當得分越靠近評語集中“一般”情況下的評價得分3時，老年人對社區醫養結合服務的經濟可承受性處于一般水平；當得分越靠近評語集中“基本夠”情況下的評價得分4和“夠”情況下的評價得分5時，老年人對社區醫養結合服務的經濟可承受性較強。從模糊綜合評價的最終結果可知，月亮島街道社區醫養結合服務經濟可承受性層面的整體得分為2.599。這表明月亮島街道范圍內老年人對社區醫養結合服務的經濟可承受性能力還處于“不太夠”和“一般”水平之間，并正向“一般”的水平發展。

4.服務可接受性維度

從模糊綜合評價的得分情況來看，當得分越靠近評語集中“完全不接受”情況下的評價得分1和“基本不接受”情況下的評價得分2時，老年人對社區醫養結合服務的可接受性較低；當得分越靠近評語集中“一般”情況下的評價得分3時，老年人對社區醫養結合服務的可接受性處于一般水平；當得分越靠近評語集中“基本接受”情況下的評價得分4和“完全接受”情況下的評價得分5時，老年人對社區醫養結合服務的可接受性較高。從模糊綜合評價的最終結果可知，月亮島街道社區醫養結合服務可接受性層面的整體得分為2.62。這顯示出月亮島街道范圍內老年人對社區醫養結合服務的可接受程度還處于“基本不接受”和“一般”水平之間，并正向“一般”的水平發展。

六、結論與討論

為了更好地體現我國在積極推動城鄉融合發展過程中城鄉社區醫養結合服務可及性的現實情況，本研究基于大都市邊緣區開展調查，選擇了長沙市望城區月亮島街道的5個社區作為調研地點，測算和分析了社區醫養結合服務可及性。對于社區醫養結合服務可及性的概念界定與理論模型構建，本研究借鑒學界對服務可及性概念界定形成的“利用論”和“匹配論”內涵，基于西方衛生服務可及性的經典分析范式中的共識性維度，從服務可獲得性、時空可接近性、經濟可承受性和服務可接受性四個維度出發構建了社區醫養結合服務可及性的理論模型及“4A”分析框架，并運用模糊綜合評價法度量老年人對社區醫養結合服務可及性的感知與評價情況。研究結論如下：

第一，從模糊綜合評價的結果來看，長沙市望城區月亮島街道社區醫養結合服務可及性水平整體較弱。在服務可獲得性方面，模糊綜合評價的最終得分為1.635，該維度的分數區間為1—3，其中分數越靠近2，表示服務供需之間的匹配度越高。在時空可接近性方面，模糊綜合評價的最終得分為2.51，該維度的分數區間為1—3，其中分數越靠近3，表示老年人接受服務時的便捷程度越好。在經濟可承受性方面，模糊綜合評價的最終得分為2.599，該維度的分數區間為1—5，其中分數越靠近5，表示老年人對社區醫養結合服務的經濟可承受能力越強。在服務可接受性方面，模糊綜合評價的最終得分為2.62，該維度的分數區間為1—5，其中分數越靠近5，表示老年人對社區醫養結合服務的可接受程度越高。

第二，從實地調研來看，當前月亮島街道社區衛生服務中心在選址方面將街道各社區的空間分布情況以及距離社區衛生服務中心的實際距離納入考量范圍，社區養老服務中心的實際建設也覆蓋了街道的每一個社區，這是服務可及性測算中時空可接近性維度得分較高的一個重要原因。然而，月亮島街道社區醫養結合服務在實際提供過程中正面臨醫養項目不足、基礎設施薄弱、重公共衛生服務輕醫療等現實境況，老年群體在實際享受服務的過程中正面對醫養開銷較大、服務接受度不高等實際問題，服務的實際供給無法有效響應老年群體的實際需求。這與模糊綜合評價得分中服務可獲得性、經濟可承受性、服務可接受性三個維度最終得分較低也基本吻合。

第三，服務供給與服務需求之間的利用與匹配程度是可及性視角下社區醫養結合服務高質量發展的核心內涵，也是可及性“4A”分析框架的底層邏輯。基于此，本研究認為有必要從供方和需方的視角出發，結合服務可獲得性、經濟可承受性、服務可接受性三個維度中的薄弱方面，歸納月亮島街道社區醫養結合服務弱可及性背后的原因及其改進對策。于是，深入探究長沙市望城區月亮島街道社區醫養結合服務可及性較弱的根源，發現存在以下四個方面的原因：一是服務的供需不匹配，多方供給主體存在缺位；二是機構功能定位模糊，醫養結合融合程度尚淺；三是老人經濟負擔較重，長效籌資機制尚未建立；四是老人參與意愿微弱，家庭養老意識仍舊濃厚。

基于以上研究結論，本研究從服務供需均衡視角出發，提出如下政策建議：

第一，加強供給合作，開展服務供給能力提升行動。加強供給合作的首要任務是完善社會合作與支持系統，使社區、社會、政府等主體明確自身定位、主動作為，加強多元化主體之間的互動與合作。一是社區賦能，打造老年友好型社區。社區醫養結合服務發展壯大要求建設和打造強大的社區，這要求社區建設要完善居委會和物業組織職能，提高它們的治理能力和服務水平，加強鄰里關系建設。二是構建市場化運行機制。引進市場力量和社會力量參與社區醫養結合服務建設，不斷強化社區醫養結合服務項目的開發和經營能力，鼓勵公立與私立醫養機構合力打造社區醫養聯盟平臺。三是政府支持，加強合作機制的建設。政府完善社區醫養結合服務制度規劃，明確其工作方向、發展目標，并制定落實細則，以實現政策協同。同時加大科學規劃力度，在經費開支、資源整合、監督管理等方面起主導或引導作用。

第二，強化機構協同，加快實現醫養結合深度融合。不同性質的養老、醫療機構的建設和運營成本差異巨大，提供的服務內容各異，服務水平存在梯度差異1。應加強社區醫養結合服務提供機構之間的協同，推進醫療衛生與養老服務融合發展。一是明確醫養機構定位，提高服務精準化的程度。明確社區衛生服務中心、社區日間照料中心、養（護）老院以及縣市級醫療機構的功能定位和服務對象，為不同生命周期的老人提供差異化服務，提高服務精準度。二是積極推進分級診療，合理配置社會醫療資源。探索建立社區衛生服務中心、社區日間照料中心、養（護）老院以及縣市級醫療機構之間的合作共建關系，鼓勵“社區首診、雙向轉診以及分級診療”，為老年人提供更為便捷的醫療護理和養老服務。三是健全多方合作機制，推進醫養體系有機結合。啟動“互聯網+社區醫養結合”模式，借助信息系統搭建和完善社區醫養服務機構之間的多方合作機制，推進醫養體系有機結合。

第三，優化資金保障，激發老年人服務的有效需求。在政府財政負擔日益加劇的大背景下，拓寬社區醫養結合資金來源渠道、優化資金保障力度已成為當前的重中之重。一是健全多元化籌資機制，充分調動單位與個人的責任。一方面，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，在政府的推動下，建立健全動態調整的多元籌資機制。另一方面，拓寬長期護理保險基金的資金來源，引入用人單位與個人的責任。二是完善精準化補貼機制，切實增強老年人的購買能力。一方面，全面落實經濟困難的高齡失能老人護理補貼和養老服務補貼制度，基于地區經濟社會發展水平和老年人實際需求情況逐步拓展補貼制度的覆蓋人群，并提高補貼的給付標準。另一方面，進一步完善對民辦非營利性醫養機構的建設補貼和運營補貼，從而降低服務的市場價格。三是探索市場化收費機制，有效提高老年人的支付意愿。一方面，堅持“有為政府”與“有效市場”原則，明確政府與市場的責任邊界。另一方面，按照市場機制科學定價，由服務提供方確定收費標準并向社會公布。

第四，完善支持政策，構建強有力的社會支持系統。2022年7月21日，國家衛健委會同有關部門印發了《關于進一步推進醫養結合發展的指導意見》（以下簡稱“《指導意見》”）。《指導意見》明確提出發展居家社區醫養結合服務，增強社區醫養結合服務能力，完善支持政策和多渠道引才育才的一攬子舉措2。這充分表明了構建強有力的社會支持系統對于推進社區醫養結合服務高質量發展的重要意義。一是落實財政支持政策，拓寬服務保障覆蓋范圍。財政支持政策具體包括完善老齡健康事業財政投入政策、制定和落實社區醫養結合服務清單制度以及結合各地區實際情況精準施策。二是豐富人才支持政策，提高老年服務隊伍素質。一方面，出臺各類人才支持政策，推進養老護理員隊伍建設。另一方面，積極引導老年群體加入人才隊伍建設之中，充分發揮互助養老的作用。三是在多元主體合力共建過程中，應加強智能適老化改造，助力社區醫養結合的服務模式創新與高質量發展。

總而言之，目前我國社區醫養結合服務發展尚處于起步探索階段，醫養結合進入社區面臨著內部優勢、劣勢和外部機遇、隱患，需要政府引導、自身完善、多方參與及社會認可， 以推動其不斷前進和發展。在當前實施鄉村振興大背景和推動共同富裕大圖景下，未來的研究應聚焦新的時代背景，繼續推進社區醫養結合服務城鄉統籌的深入探究。

責任編輯 楊 幸