地方化、去機構化和市場化：芬蘭老年長期照護服務體系轉變實踐及啟示

［摘 要］芬蘭老年長期照護服務體系既有北歐普惠式社會福利體制的特征，在改革過程中也發展出自身特色。20世紀90年代以來，為了積極應對人口老齡化的加速趨勢和日益增長的老年人長期照護需求，以降低服務成本為目標，芬蘭對老年長期照護服務體系進行了一系列改革，其主要特征是推動長期照護服務的專門立法，從籌資體制的地方化到去地方化趨勢，服務方式的去機構化和再家庭化趨勢，服務供給模式的私營化和市場化改革趨勢。中國正處于人口老齡化加速階段，面對未來老年人長期照護問題，結合中國長期護理保險的實踐過程，芬蘭經驗可為中國長期照護服務體系的構建提供以下啟示：盡快推動長期護理保險立法；建立多元籌資渠道，科學預測資金的可持續性；重視家庭養老價值，支持非正式照護服務；豐富長期照護服務供應方式，正確把握市場化服務運營模式的作用。

［關鍵詞］老年人長期照護；去機構化；市場化；非正式照護；長期護理保險

［基金項目］北京市社會科學基金項目“北京市失能老人家庭照料者喘息服務的需求研究”（23SRC026）。

［作者簡介］楊磊（1987— ），男，社會學博士，北京航空航天大學公共管理學院副教授（北京 100191）；張航空（1982— ），男，老年學博士，中國人民大學人口與健康學院副教授（北京 100872）。

一、引言

伴隨生育率的持續走低和平均預期壽命的不斷提高，我國人口年齡結構老化趨勢和速度愈加明顯。2020年第七次全國人口普查數據顯示，全國60歲及以上的老年人口超過2.6億人，占比18.7%，與2010年第六次全國人口普查相比上升了5.44個百分點。與此同時，隨著家庭結構日趨核心化以及跨地域的大規模人口流動，中國傳統家庭養老照護模式和保障功能明顯弱化。【陳芳、方長春：《家庭養老功能的弱化與出路：欠發達地區農村養老模式研究》，《人口與發展》2014年第1期。】由于社會疾病譜的轉變，非傳染性慢性疾病日漸成為老年人的主要疾病，持續加劇的人口老齡化帶來了失能人口規模的擴張，中國老年人的長期照料需求日益增加。【劉煥明：《失能失智老人長期照護的多元主體模式》，《社會科學家》2017年第1期。】因此，老年人長期照護問題成為未來中國實施積極應對人口老齡化國家戰略過程中的重要問題之一。

建立長期照護服務體系既可以減輕家庭負擔，也能讓失能失智老人得到更好的照護。長期照護不僅可以提高失能失智老人的生活質量，在發展我國養老服務體系方面也具有重要意義。【王莉、余璐：《我國長期照護服務供給：市場化政策、實踐與反思》，《中州學刊》2021年第7期。】對長期照護服務體系的探索和嘗試已經成為中國積極應對人口老齡化的重大戰略舉措。2019年4月，國務院辦公廳發布的《關于推進養老服務發展的意見》中明確提出“建立健全長期照護服務體系”，加快實施長期護理保險制度試點，推動形成符合國情的長期護理保險制度框架。長期照護服務體系是指針對高齡、失能失智老年人群體，由正式和非正式照料者提供的生活照顧、醫療護理和康復保健等一系列服務的有機組合體系。目前中國正在探索建立長期護理保險并構建與之配套的老年長期照護服務體系，其中長期護理保險制度已經在49個城市開展試點。建立長期照護服務體系，至少應該包括監督管理機制（如相關政策法規）、籌資機制（資金來源）、服務機制（服務形式、服務內容等）和目標反饋評估機制（如對照護對象的評估和服務評價等）。【謝立黎、安瑞霞、汪斌：《發達國家老年照護體系的比較分析——以美國、日本、德國為例》，《社會建設》2019年第4期。】

北歐通常被視為具有高度同質化的國家，其社會福利的特點是提供普惠式的社會服務。【潘屹：《國家福利功能的演變及啟示》，《東岳論叢》2012年第10期。】芬蘭作為北歐福利國家的代表之一，形成了具有北歐特色的老年人長期照護服務體系。2020年底芬蘭總人口553萬左右，其中65歲及以上的老年人大約126萬，占比22.8%。芬蘭擁有較為完善的社會保障體系，以國家財政支出支撐老年人的長期照護服務，建立了以老年人需求為基礎的人人可及的長期照護服務體系。隨著人口預期壽命的不斷延長，長期護理需求不斷增長。近年來由于人口結構的轉變和經濟發展形勢的變化，芬蘭對老年長期照護服務體系進行了一系列的改革，在立法保障、多元個性化服務供給、籌資體制改革等方面積累了豐富的經驗。中國同樣面臨嚴峻的人口老齡化挑戰，在中國逐步構建健全的社會保障體系過程中，長期護理保險是其中重要的一環。隨著經濟發展和社會進步，長期護理服務需求也會呈現出多樣化和個性化的趨勢。因此，分析芬蘭在長期照護方面的經驗對我國建立長期照護服務體系有重要啟示。【杜鵬、謝立黎：《以社會可持續發展戰略應對人口老齡化——芬蘭老齡政策的經驗及啟示》，《人口學刊》2013年第6期。】本文在重點分析20世紀90年代以來芬蘭老年長期照護服務體系建設歷史和實踐轉變特點的基礎上，總結其老年人長期照護的優點與不足，結合中國長期護理保險的實踐過程，在全面建立長期護理保險制度之際，提出對發展中國老年長期照護服務體系的建議和啟示。

二、芬蘭老年長期照護服務體系的轉變和實踐特征

得益于當地豐富的自然資源和眾多科技企業如諾基亞的崛起，芬蘭經濟的飛速發展為老年人長期照護提供了充足的籌資來源。芬蘭曾經是世界上第一個為老年人提供現代居家養老服務的國家。但是，隨著20世紀90年代以來經濟增長速度下降以及人口年齡結構的迅速老化，芬蘭老年人長期照護政策也隨之發生了一系列的變化。2020年底芬蘭75歲以上老年人口占比9.9%，85歲以上老年人占比超過2.8%，預計2030年和2050年75歲及以上老年人口占比將分別超過13.9%和15.8%。人口老齡化的加速以及高齡化趨勢為老年長期照護體系運行帶來極大壓力。近30年來，芬蘭長期照護服務體系轉變的主要特點是長期照護的專門法案立法，籌資體制的地方化，服務方式出現去機構化和家庭化趨勢，服務供給模式上出現私營化和市場化改革趨勢。

（一）長期照護服務的專門立法

傳統上，芬蘭的長期照護服務遵循憲法（731/1999）、《社會福利法案》（Social Welfare Act）和《社會服務法案》（Social Services Act）等相關法律法規的規定。芬蘭憲法（731/1999）規定政府有為國民提供足夠社會保障的義務，包括老年照護服務。那些不能獲得有尊嚴的生活的人有權獲得不可或缺的生活照料，有尊嚴的生活包括為維持健康和活力所必需的營養和住房安排、緊急醫療護理以及對特殊護理群體的支持措施。這些法律法規涵蓋社會福利體系的各個方面，包括長期照護服務的提供和管理。在《老年照護法案》生效之前，長期照護服務主要是由社會福利部門負責管理和提供的。

《老年照護法案》于2013年7月1日生效，其核心目標是支持老年人的福祉、健康和獨立生活能力，并增加他們獲得高質量社會和醫療保健服務的機會。法案共5章28條，從總體上規定了芬蘭長期照護的一般原則和目標、地方政府的職責、照護服務需求和反饋、服務質量保障和其他規定。芬蘭長期照護服務對象主要是失能失智老年人；籌資方式主要由各地方政府負責，中央政府提供部分財政支持；服務模式具體包括居家照護、機構照護和非正式照顧等；管理模式為各地方政府的衛生服務部門與非營利組織共同合作，為失能失智老人提供正式照料或者為非正式照料的發展提供條件和措施。此外，當地政府需要定期聽取照護服務使用者及其家屬的反饋意見，以進行服務改進。《老年照護法案》規定了老年人服務需求的一般原則，由各級市政府負責通過居家服務和其他社會和醫療保健服務為本地區老年人提供長期照護服務。這些服務必須在內容和數量上進行調整以適應老年人的服務需求。只有正當的醫療理由或為老年人提供安全護理而需要的情況下，才能以機構護理的形式提供長期照護。此外，法案還規定各級政府必須以長期照護的形式為失能老年人提供社會和衛生保健服務，使他們能夠過上安全、有意義和有尊嚴的生活，保持社會聯系并參與有意義的活動，維持和促進他們的健康福祉。《老年照護法案》的推出使得長期照護服務更加規范化、人性化和全面化，加強了老年人的權利保障和服務質量監督，為芬蘭的長期照護服務體系的發展提供了更加堅實的法律基礎和制度保障。

（二）籌資體制的地方化

在改革前，從20世紀70年代開始，在市政層面，老年人長期照護能夠與衛生保健、兒童照料和教育經費一樣從中央資金中得到相應的資金支持。由于大部分市政層面的服務成本由中央資金支持，因此各個市政府并不會太在意日益增長的服務成本。但是從20世紀80年代開始，經濟責任的地方化改革逐步開始，長期照護服務籌資體制也開始改革。在新的籌資管理體制中，各級市政府從中央政府得到的資金將不再基于各市政府的老年長期照料實際支出，而是基于他們不同的地理位置、人口結構和社會特征，并且由各市政府自由決定資金的使用方式，即長期照護的資金責任極大地轉向了各級地方政府。當前在所有社會和健康服務支出中，中央資金支持大約占三分之一，使用者承擔十分之一，其余的由各地市政府承擔。在老年長期照護服務中，使用者承擔的比例相對要高一些，大約占17%【Anneli Anttonen，Olli Karsio.，“Eldercare Service Redesign in Finland：Deinstitutionalization of Long-Term Care”，Journal of Social Service Research，vol.42，2016，pp.151—166.】。這一比例在其他北歐國家中相對要高一些，比如丹麥和瑞典只有4%需要使用者來承擔。【Szebehely M，Trydegrd GB.，“Home care for older people in Sweden：a universal model in transition”，Health Social Care Community，vol.20，2012，pp.300—309.】

伴隨20世紀90年代的整體經濟增速下滑，芬蘭中央政府和各級市政府財政日益緊張。改革后，老年長期照護服務的財政預算均有不同程度的削減。地方化籌資體制改革導致各級地方政府不同程度地削減了老年長期照護服務支出。籌資體制的地方化，能夠在一定程度上保證長期照護資金的可持續性，防止過度依賴中央政府資金支持。中央資金籌資管理體制雖然仍在運行，但是20世紀90年代以來的地方化趨勢一方面導致各級市政府提供的老年長期照護服務總量不斷縮減，另一方面也造成長期照護在各地區之間存在不平等現象。【Meri Koivusalo.，“Decentralisation and equity of healthcare provision in Finland”，BMJ，vol.318，1999，pp.1198.】

（三）服務方式的去機構化和再家庭化

“去機構化”成為當代西方國家老年照護服務的新趨勢之一，如英國在20世紀末開始推行老年社區照護服務，倡導老年照護服務“去機構化”，通過“去機構化”實現有利于老年人身心健康的老有所養的生活。【丁建定、倪赤丹：《試論當代西方國家老年照護服務的新趨勢》，《學術研究》2021年第11期。】在芬蘭，由各級市政府社會福利部門提供的護理機構和醫院內的長期病床一直是芬蘭老年人進行集中長期照護的兩大主要服務方式。20世紀90年代以來，由地方化趨勢導致的各地區長期照護水平的下降以及機構照護提供的非人性化的照護長期被詬病，機構照護比例明顯下降，居家照護逐漸成為芬蘭老年人長期照護的首選服務方式。除此之外，一種與傳統機構長期照護相區別的新型照護服務方式開始出現，即“集中服務院”（intensive service housing）。這種服務模式將居住和長期照護有效地融為一體，相較于傳統的機構照護更多的是提供集體住宿，集中服務院提供單間住宿，為老年人帶來更多的生活私密性。集中服務院分為公立和私立機構兩種運營方式，提供的服務包括居住、居家護理和照護、日常輔助康復鍛煉等。公立和私立服務院的服務價格因服務包的不同而有所差異，一般包括房屋住宿費用和服務費用兩種，有需要的老人可以根據自身經濟狀況進行自由選擇。政府通過制定服務質量監督標準，實現對照護服務的監管。隨著老年人照護需求日益增加，一種能提供24小時照護服務的集中服務院（intensive service housing）也應運而生，并且得到越來越多老年人的青睞。【Kr?ger，Teppo.，“Looking for the Easy Way Out：Demographic Panic and the Twists and Turns of Long-term Care Policy in Finland”.In Jing，Tian-kui，Kuhnle，Stein，Pan，Yi & Chen，Sheying（eds.）Aging Welfare and Social Policy：China and the Nordic Countries in Comparative Perspective，Cham：Springer，2019，pp.91—104.】

從表1中可以看出1990年代以來芬蘭75歲以上老年人對長期照護服務方式選擇的比例變化。首先，機構照護和護理院的使用比例明顯逐年降低，機構照護比例從1990年的7.8%下降到2020年的0.7%；而集中服務院比例特別是提供24小時集中照護的機構比例逐年上升，從2000年的1.7%逐漸上升到2020年的7.3%。其次，居家照護比例相對比較穩定，2015—2020年有小幅上漲，同時領取非正式照護補貼的比例則持續上升，從1990年的3.3%增長到2020年的4.6%。

在此背景下，家庭成員承擔老年人的長期照護責任有所增加。雖然“去家庭化”是福利國家提供社會服務的一大特征，即通過強有力的公共服務減輕社會成員對于家庭的依賴【吳瑩：《從“去家庭化”到“再家庭化”：對困境兒童福利政策的反思》，《社會建設》2023年第1期。】，但是在芬蘭老年人長期照護服務中出現了“再家庭化”趨勢。傳統上，芬蘭的家庭代際關系相對比較疏遠，父代和子代之間共同居住的現象比較少見。【Karjalainen K.，Mki-Petj-Leinonen A.，“Long-Term Elderly Care，Family and Money in Ageing Finland”，In：Kasagi E.（eds），Solidarity Across Generations.-Global Studies in Comparative Law，Cham：Springer，2020，vol.49，pp.181—199.】芬蘭的法律也并沒有規定子女對父母具有照護責任，因此任何代際之間的經濟幫助或者照護支持都是基于情感或者自愿的原則。北歐國家福利體制更加強調社會的照護責任，因此政府對于正式照料的公共投資給家庭成員更多的選擇。有研究證實，對失能老人的非正式照料可以有效降低老年人入住機構養老的概率。【Lo Sasso AT，Johnson RW.，“Does informal care from adult children reduce nursing home admissions for the elderly？”，Inquiry，vol.39，2002，pp.279—297.】對于芬蘭來說，20世紀90年代以來，老年人長期照護更多呈現家庭化趨勢。從表1也可以看到，正式照護（包括養老院、護理院和其他服務方式）的比例不斷下降，非正式照料補貼領取比例階段性上升。2020年，超過5萬左右的芬蘭老年人接受非正式照料，非正式照料者大約48000名，大部分為女性照顧其配偶。在75歲及以上的老年人中，一半以上能夠接受非正式長期照護。政府對非正式照護的補貼不斷增加，享受非正式照料補貼的老年人比例也在不斷增多（如上面表1所示，從1990年的3.3%逐漸增加到2020年的4.6%）。非正式照料補貼稅前每個月300—400歐元不等，對于極重度失能老人的非正式照料津貼每月可達847歐元。除了現金補貼，政府還為家庭照料者提供喘息服務（每個月至少2天的休息）、日常探望、健康體檢費用減免等其他服務支持。非正式照護的支持政策一定程度上減輕了家庭長期照料者的照護負擔，提高了被照料者的生活質量，總體降低了照護服務的公共支出。【Bom J，Bakx P，Schut F，van Doorslaer E.， “The Impact of Informal Caregiving for Older Adults on the Health of Various Types of Caregivers：A Systematic Review”，Gerontologist，vol.59，2019，pp.e629—e642.】【Kehusmaa，S.，Autti-Rm?，I.，Helenius，H.et al.，“Does informal care reduce public care expenditure on elderly care？ Estimates based on Finland’s Age Study”，BMC Health Serv Res，vol.317，2013.】

（四）服務供給模式的私營化和多樣化改革

在籌資體制的地方化趨勢下，市政府層面在老年人照護上的支出被削減。這一時期，在老年人長期照護服務供給模式上的市場化改革取向開始顯現，政府將政策重點放在如何通過市場化和私營化改革提高長期照護的經濟效率，同時政府通過對服務機構的準入、服務標準和質量監督等方面制定規則，力爭在服務的公共性和準市場化方面達到平衡。政府提供的長期照護服務確保覆蓋到所有有長期照護需求的老年人，根據老年人個體情況和照護需求提供精準的照護服務。同時，服務模式采用公立和私立并存的形式，讓老年人根據自身經濟、家庭和健康狀況選擇合適的照護服務，體現準市場化的特點。對于長期護理服務的具體標準，在國家層面，中央政府只規定了長期照護服務的一般原則，同時賦予各地方政府較大的自由度。在質量監督方面，芬蘭社會和衛生事務部以及芬蘭地方協會提出老年人服務質量標準建議，旨在保證老年人的良好生活質量和有效的長期照護服務。該建議包含服務結構、住房和護理環境以及工作人員數量、技能和管理的發展準則。國家福利和衛生監督局（Valvira）負責監督包括長期護理在內的社會和衛生保健的服務質量。各地方政府負責協調和監督醫療和社會服務提供者，并向私營服務提供者發放許可證。2011年，針對老年人的私營護理服務提供商引入了強制性自我監督制度。2013年，該制度擴展至芬蘭所有公立和私立老年人護理服務機構。自我監督的目的是提高服務的透明度，深化和鞏固長期護理服務的質量和安全。護理機構有義務與工作人員和服務對象合作制定自我監督計劃，并將該計劃公之于眾。此外，護理機構必須對計劃的執行情況進行自我監督，并根據定期從使用該組織服務的老年人、其家庭成員和其他與他們關系密切的人以及該組織的工作人員那里收集到的反饋意見對服務進行調整和改進。

市場化意味著在公共政策中市場原則的運用，比如服務供應商的市場化選擇、服務外包（outsourcing）、服務券、收入退稅等實踐。【Anttonen，A.，& Meagher，G.，“Mapping marketisation：Concepts and goals”，In：Meagher G，Szebehely M（eds），Marketisation in Nordic Eldercare：A Research Report on Legislation，Oversight，Extent and Consequences.Stockholm：Department of Social Work，2013，pp.13—22.】服務外包逐漸成為各級市政府進行老年長期照護的供給模式，并且第三方服務部門需要與政府公共社會服務部門同等競爭。【Jiby Mathew Puthenparambil，“Outsourcing within the Nordic context：Care services for older people in Finland”，Journal of Aging & Social Policy，vol.30，2018，pp.440—457.】服務供給模式的私營化和市場化改革可以有效降低服務成本和財政支出，降低政府部門的服務壓力。2000—2009年期間，營利性服務部門的數量增加了一倍多，非營利性部門的數量略有減少。由表2數據可以看出，2001年大約68個市政府選擇居家服務外包，到了2015年數量已經增加至89個。在提供24小時照護服務的集中服務院的服務外包增長趨勢也非常明顯。此外，在居家服務中，市政府提供的服務比例也在逐年降低，意味著更多比例的居家服務是由第三方私營部門提供的。

除了服務外包這種市場化供給模式之外，芬蘭政府還引入一種新的收入退稅制度。人們可以自費從私營服務部門購買長期照護服務，服務費用的一半將通過收入退稅得到返還。

三、芬蘭實踐經驗對中國長期照護服務的價值啟示

本文通過分析芬蘭老年長期照護服務體系的發展現狀、主要特征、轉變邏輯和實踐特征，梳理了其老年長期照護體系轉變背后的考量因素。芬蘭長期照護服務體系改革以推動長期照護服務的專門立法、籌資體制地方化、服務方式的再家庭化和去機構化、服務供給模式市場化為主要特征，強調服務的精準性和高質量性，在保證服務公共性的同時賦予老年人一定的選擇自由度，重點在于保障老年人的健康福祉和提高失能老年人的身體功能和社會參與。同樣地，建立健全老年人長期照護服務體系也是當前中國積極應對人口老齡化過程中迫切需要解決的命題。在結合現實中國國情的基礎上，芬蘭經驗可為中國完善老年長期照護服務體系建設提供以下有益啟示。

（一）盡快推動實現長期護理保險立法

在芬蘭，長期照護以國家層面的《老年照護法案》進行了立法保障，從頂層設計上保障了老年人享有長期照護的權利，并規定了照護的內容、組織管理、監管和資金來源等內容。自20世紀60年代以來，荷蘭、以色列、德國、盧森堡、日本和韓國等國家先后頒布了長期護理社會保險法案并付諸實施。2022年黨的二十大報告進一步提出“建立長期護理保險制度”。中國自2016年開啟長期護理保險試點，由于缺乏統一的法律制度規范，長期護理保險制度的碎片化特征明顯。【曹瓊、熊金才：《我國長期護理保險制度的立法保障研究》，《汕頭大學學報（人文社會科學版）》2021年第3期。】近8年來試點的長期不定型，勢必給將來長期護理保險制度統一帶來較大的轉軌成本。【戴衛東：《中國長期護理保險立法審視》，《社會保障評論》2024年第1期。】政策的離散狀態阻礙制度功能的建設和優化，使長期護理資源無法實現高效配置。【朱銘來、馬智蘇：《長期護理保險“整體化”路徑設計研究——基于29個試點城市基金可持續性測算》，《社會保障評論》2023年第4期。】在長期護理保險法性質上，宜以社會法的基本原則，以專項立法體例制定專門的長期護理保險法。長期護理保險法有利于厘定國家、單位和個人的責任邊界，從籌資機制、覆蓋面和保障水平上進行統一規定。

（二）建立多元籌資渠道，科學預測資金的可持續性

籌資來源是社會政策制定的核心問題，芬蘭的老年長期照護服務體系籌資來源主體是中央政府資金、地方政府資金和個人付費，地方政府具體負責資金的使用和提供服務。從籌資比例構成來看，芬蘭政府負責83%左右，而老年人個人付費比例約為17%。從北歐其他國家來看，瑞典和丹麥老年長期照護服務籌資來源中個人自付費用比例為4%—5%，其余由政府資金籌集。因此，芬蘭老年人使用長期照護服務的個人自負費用比例在北歐國家中較高。芬蘭居家服務的收費標準主要由老年人自身的退休金按比例確定，退休金越高，收費就越高。芬蘭長期照護資金主要以政府財政支出為主、個人付費為輔，但即便如此，長期照護成本依然居高不下。隨著人口老齡化加劇和失能老人比例的上升，政府財政負擔也越來越沉重，這也是芬蘭長期照護服務體系改革中不斷推進去機構化和家庭化的背景和驅動力。相比于芬蘭，中國老年人口和失能老人基數更為龐大，更需要建立責任共擔的多渠道籌資機制。應該加強中國老年人長期照護服務的頂層設計，加強籌資制度建設和合理確定籌資來源和各自比例。以長期護理保險為例，長期護理保險是中國老年人長期照護服務體系的重要制度支柱，要科學確立長期護理保險的籌資機制，建立多元籌資渠道。目前各試點城市籌資渠道和方式多元，但依然存在過度依賴醫保基金進行籌資和支付的問題。【孫志萍：《長期護理保險與基本醫療保險的混同與分割——以德國為鏡鑒》，《大連理工大學學報（社會科學版）》2023年第3期。】對于中國來說，各個試點城市應按照2020年國家醫保局會同財政部印發的《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》要求，建立個人、單位、政府三方參與的籌資渠道，明確個人、單位、政府三方在籌資過程中的責任與資金來源，盡早做到長期護理保險資金與醫保基金脫鉤；明確最低繳費年限，建立繳費激勵機制；明確并嚴格執行統一的城鎮職工籌資形式和標準；明確城鎮退休職工是否繳費和如何繳費。更加重要的是，要對長期護理保險的資金進行科學、客觀的中長期預測。在制度運行之初，不要盲目擴大覆蓋人群、提高給付標準、給予過高的報銷比例。

（三）重視家庭養老價值，支持非正式照護服務

明確國家與家庭在福利體制中的角色和位置，是歐洲家庭養老支持政策的主要特點。【朱計峰：《福利多元主義理論下歐洲國家老年人家庭照顧者政策支持的經驗及啟示》，《統計與管理》2017年第2期。】在老年長期照護服務實踐中，去機構化成為北歐國家和其他歐洲國家如英國的主要趨勢，其原因在于這些國家認為老年人機構長期照護成本過高，在財政壓力下只能不斷推進去機構化，推動居家照護，并且將更多的老年人照護責任推向家庭和個人，開始為家庭長期照護者提供經濟津貼和補貼。【羅麗婭、丁建定：《典型福利國家老年長期照護服務的國際比較與價值啟示》，《經濟社會體制比較》2021年第1期。】從芬蘭及其他國家老年人長期照護發展趨勢看，長期照護的去機構化不僅有利于降低服務成本，而且能夠滿足老年人群對家庭和熟知的社區生活的情感依賴。家庭養老一直以來都是我國的優秀傳統，根據民政部發布的公告數據顯示，全國僅有1%的老年人住在養老機構內，家庭仍然是養老的主要場所。因此，中國的長期照護服務體系建設應該十分重視家庭和家庭照料者的作用。中國在開展長期護理保險制度之初，由于居家養老服務供給存在數量和質量的不足，更多地依賴養老服務機構。但即使在上海這樣經濟發達、養老服務體系建設較為完善的地方，依然出現居家養老服務“鞭長莫及”的情況，老年人不得不依賴親情護理服務。所以，如果長期護理保險制度僅僅覆蓋城鎮職工，那么老年人依然不得不依賴親情護理服務。當長期護理保險制度進一步覆蓋農村居民時，親情護理服務將會發揮更加重要的作用。農村的照護對象居住分散，有能力提供上門服務的機構數量嚴重不足，已成為影響政策落地的關鍵因素。因此，對于非正式照護的資助和補貼在城市和農村地區都十分重要。由于家庭照料質量難以及時監管，要防止對家庭照料者的補貼流于形式，芬蘭的非正式照料每個月的補貼金額相對于社會平均工資來說并不高，中國可以借鑒此方式，除了采用現金補貼，還可以替代服務（如喘息服務）或者收入退稅的方式支持家庭成員對老年人的非正式照料。

（四）豐富長期照護服務供應方式，正確把握市場化服務運營模式的作用

市場化是指老年長期照護服務供給中私人部門參與提供服務的程度。市場化程度的提高能夠加劇服務市場的競爭激烈程度，有利于降低長期服務成本。從芬蘭老年長期照護服務市場改革過程看，即便在北歐福利國家，市場化也成為這些國家應對不斷增長的照護需求的手段。在歐洲其他國家如英國和荷蘭，老年長期照護服務供給的私人部門皆有參與，雖然參與程度存在差異。長期照護服務的市場化運營也是雙刃劍，一方面能通過私人部門之間的競爭降低公共部門的服務成本和財政支出，賦予被服務對象更高的自由度；另一方面對私人部門服務的市場監管開始凸顯。在芬蘭市場化過程中，能否降低成本尚存在爭論，同時在服務質量上也存在參差不齊的現象。在北歐福利國家制度之下，政府對社會福利承擔大部分的責任，準市場化給予老年人選擇服務對象上有更高的自由度，可見市場化是降低服務成本和提高服務效率的重要服務模式。中國在發展長期照護服務體系時需要正確處理政府在長期照護供給中的作用。未來中國的長期照護服務供給模式應該是政府、市場、家庭和非營利組織等幾個部門共同提供的“混合福利”模式。中國可以借鑒其他國家長期照護市場化服務經驗，加強對長期照護供給標準的制定與監管，提高服務的市場化程度，以此降低服務成本，提高服務的普惠性。