失效模式與效應分析模式下的護理管理在重癥顱腦損傷患者中的應用分析

【摘要】 目的：分析失效模式與效應分析（failure mode and effect analysis，FMEA）模式下的護理管理在重癥顱腦損傷（severe traumatic brain injury，STBI）患者中的應用。方法：選取2020年1月—2022年12月新余市人民醫院收治的112例STBI患者為研究對象。以患者入院時間為分組依據，2020年1月—2021年6月入院的患者納入對照組（n=50），2021年7月—2022年12月入院的患者納入觀察組（n=62）。對照組采取常規護理干預，觀察組采取基于FMEA模式下的護理干預。比較兩組意識、預后、凝血功能、營養學指標及并發癥發生率。結果：護理前，兩組格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）、卡式功能狀態（Karnofsky performance status，KPS）評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；護理后，兩組GCS、KPS評分均較護理前升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。護理前，兩組凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）及D-二聚體（D-dimer，D-D）比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；護理后，兩組FIB均較護理前升高，且觀察組高于對照組，兩組PT均較護理前縮短，D-D均較護理前降低，且觀察組均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。護理前，兩組前白蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，ALB）比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；護理后，兩組ALB、PA均較護理前升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組并發癥發生率為12.90%，低于對照組的38.00%，差異有統計學意義（P=0.013）。結論：對STBI患者在進行積極有效的搶救治療措施后，采取FMEA模式下的護理管理能極大地改善患者預后，并預防各類并發癥的發生。

【關鍵詞】 失效模式與效應分析 重癥顱腦損傷 護理 并發癥

Analysis of the Application of Nursing Management under Failure Mode and Effect Analysis Mode in Patients with Severe Traumatic Brain Injury/ZHU Hong， LIU Wenxia， YANG Xingda. //Medical Innovation of China， 2024， 21（26）： 0-090

[Abstract] Objective： To analyze the application of nursing management under failure mode and effect analysis （FMEA） mode in patients with severe traumatic brain injury （STBI）. Method： A total of 112 patients with STBI admitted to Xinyu People's Hospital from January 2020 to December 2022 were selected as the study objects. Patients were grouped according to time of admission， patients admitted from January 2020 to June 2021 were included in the control group （n=50）， patients admitted from July 2021 to December 2022 were included in the observation group （n=62）. The control group received routine nursing intervention， while the observation group received nursing intervention based on FMEA mode. Consciousness， prognosis， coagulation function， nutritional index and incidence of complications were compared between the two groups. Result： Before nursing， there were no statistical significances in scores of Glasgow coma scale （GCS） and Karnofsky performance status （KPS） between the two groups （P>0.05）; after nursing， scores of GCS and KPS in the two groups were increased compared to those before nursing， and those in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before nursing， there were no statistically significant differences in prothrombin time （PT）， fibrinogen （FIB） and D-dimer （D-D） between the two groups （P>0.05）; after nursing， FIB in the two groups were increased compared to those before nursing， and that in the observation group was higher than that in the control group; PT were shorter and D-D were lower in the two groups than those before nursing， and those in the observation group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before nursing， there were no statistically significant differences in prealbumin （PA） and albumin （ALB） between the two groups （P>0.05）; after nursing， ALB and PA in both groups were higher than those before nursing， and those in observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications was 12.90% in the observation group， lower than 38.00% in the control group， the difference was statistically significant （P=0.013）. Conclusion： After active and effective rescue and treatment measures for patients with STBI， nursing management under FMEA mode can greatly improve the prognosis of patients and prevent the occurrence of various complications.

[Key words] Failure mode and effect analysis Severe traumatic brain injury Nursing Complications

First-author's address： Neurosurgery Department， Xinyu People's Hospital， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.26.020

顱腦損傷，作為一種常見的神經外科急癥，通常由交通事故、跌落、體育活動或其他形式的外力撞擊頭部引起。其嚴重性不僅取決于初始損傷的程度，還受到繼發性腦損傷的影響，后者包括腦水腫、顱內高壓、缺血、腦炎癥反應等復雜的病理生理過程[1]。在臨床表現方面，重癥顱腦損傷（STBI）患者可能出現意識障礙、頭痛、惡心、嘔吐、運動障礙、言語障礙等多種癥狀，這些癥狀的嚴重程度取決于腦損傷的部位和范圍[2]。意識障礙，特別是昏迷，是顱腦損傷嚴重性的一個重要指標。護理工作在STBI的治療中占據核心地位。護理人員需對患者進行細致的監測和管理，包括維持氣道通暢、確保充足的氧供、防止二次腦損傷、監測和控制顱內壓、處理神經系統并發癥等。此外，患者的全身狀況也需得到充分的關注，如維持水電解質平衡、預防深靜脈血栓（DVT）、提供適當的營養支持、預防褥瘡等[3]。而針對顱腦損傷患者的失效模式與效應分析（FMEA）是一個系統的方法，可通過分析潛在的護理風險、確定其可能性和嚴重性，以及設計有效的干預措施，達到提高護理質量和保障患者安全的目的[4]。這種方法強調預防性的風險評估和持續的質量改進，旨在識別并減少護理過程中可能出現的失誤，改善患者的治療結果。基于上述，本研究以STBI患者為對象，研究FMEA在臨床上的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年12月新余市人民醫院收治的112例STBI患者為研究對象。納入標準：（1）符合文獻[5]中相關診斷標準；（2）經CT等影像學檢測確診，且未存在其他部位損傷；（3）經急診護理后，生命體征穩定，且臨床資料完整；（4）格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分≥4分。排除標準：（1）轉院后放棄治療；（2）存在嚴重精神疾病；（3）合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病、出凝血功能障礙等；（4）合并肝腎功能障礙；（5）合并慢性疾病，如高血壓、糖尿病等。以患者入院時間為分組依據，2020年1月—2021年6月入院的患者納入對照組（n=50），2021年7月—2022年12月入院的患者納入觀察組（n=62）。患者家屬均知情同意，簽署知情同意書。本研究經新余市人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者均進行急救搶救，如止血、保持呼吸道通暢、脫水降顱壓等。

1.2.1 對照組 采取常規護理干預。密切監測患者的各項生命體征，定時評估瞳孔變化，對于意識不清的患者，為避免其出現營養障礙，可根據其胃腸功能情況給予腸內營養支持或腸外營養支持。術后，給予床頭抬高15°～30°臥位，并給予低流量氧氣吸入，以緩解患者腦水腫情況；對于眼瞼閉合不全者可采用濕鹽水紗布進行覆蓋；及時正確處理外漏的腦脊液，防止其感染及反流；進行必要的心理康復指導，并督促其盡早進行功能鍛煉。

1.2.2 觀察組 采取基于FMEA模式下的護理干預。（1）成立FMEA管理小組。小組人員包括1名科室主任，2名科室醫生，1名護士長，3、4名具有護師以上職稱的護士及其他相關可能涉及的人員，如營養科、老年康復科等。（2）提出問題。召集小組成員，采用頭腦風暴法提出在護理治療過程中可能存在的問題，并制訂直觀護理的流程圖。（3）計算風險優先數（risk priority number，RPN）。通過對步驟2中提出的各種問題進行詳細分析，對各種可能潛存的失效模式一一摘出，并進行風險等級的評估。PRN=發生度（O）×嚴重度（S）×探測度（D），流程中的每項風險因素可將其分為3個等級，1分：低危，2分：中危，3分：高危，而且結果同樣分為3個等級，<9分為低危、9～18分為中危、>18分為高危。（4）制訂針對性措施。FMEA管理小組針對計算結果為高危的失效模式進行小組會議，對其發生的原因機制進行詳細分析，并提出針對性的、切實可行的管理措施。本次研究中涉及的高危因素包括：營養管理不足、呼吸機使用不當或氣道管理不足、無菌操作未嚴格遵循、早期活動不足。（5）措施執行。①營養管理。總體膳食結構，糖類：占總熱量的35%，優選低升糖指數食物，如燕麥、全麥制品。蛋白質：占總熱量的15%～20%，來源于瘦肉、魚類、蛋類和豆制品。蔬菜和水果：占總熱量的40%，多樣化選擇，確保微量元素和維生素的攝入。油脂：占總熱量的1.5%，優選不飽和脂肪酸，如橄欖油、魚油。水分：根據患者需求適量補充，維持水電解質平衡。昏迷期營養支持：術后24～48 h，以腸內營養為主，腸外營養補充。熱量為30 kcal/（kg·d），蛋白質為1.2～1.5 g/（kg·d），關注氮平衡。監測胃排空情況，調整速率和濃度，防止腹脹、腹瀉等并發癥。非昏迷期營養支持：使用營養風險篩查表，定期評估，對于高風險患者（總分≥3分），術后早期給予易消化、低殘渣的流質食物，如米湯、蔬菜湯。逐步增加食物種類和量，如藕粉、果蔬汁。避免產氣食物，注意膳食纖維攝入。若有吞咽困難，考慮粥、糊狀食物。低風險患者（總分<3分），每周復查，如評分升高，及時調整營養方案。②氣道管理。早期氣管切開：對于需要長期機械通氣的患者，考慮早期氣管切開以保證氣道暢通，減少氣管插管帶來的并發癥，如氣管狹窄。氣管護理：規范吸痰操作，小心操作以避免損傷患者氣道黏膜。加強翻身拍背護理，每2小時進行一次，促進肺部通氣和分泌物排出，預防肺部感染和肺不張。③呼吸機管理。規范操作：制訂呼吸機使用及撤管考核表，確保操作標準化，減少操作錯誤和交叉感染的風險。撤管指征：一旦患者出現符合撤管指征的情況，如自主呼吸能力恢復、血氣分析正常，應及時拔管。管路管理：定期更換呼吸機管路，對呼吸機內管路進行消毒。確保濕化罐、呼吸囊等配件定期清潔消毒。固定方式：選擇適當的氣管插管固定方法，如經口氣管插管時使用“Y”形膠帶固定，以防脫管和減少對患者的不適。④無菌操作。在護理過程中規范護理操作，嚴格按照相關的操作規程進行各項護理措施，加強無菌觀念。⑤術后早期活動，預防DVT。a.早期評估。初步評估：術后立即對患者進行全面評估，包括血流動力學狀態、神經功能和肢體活動能力。風險評估：評估DVT的風險因素，如年齡、病史、肢體活動受限等。b.早期床上活動。被動運動：從術后第一天開始，進行被動肢體運動，每隔2 h進行一次，以促進血液循環。肢體抬高：適當時將患者的雙腿抬高，以促進靜脈回流。c.物理預防措施。彈性襪子：提供適當的壓力，促進下肢血液循環。間歇性氣動壓縮：使用間歇性氣動壓縮裝置，定時壓縮下肢以促進血液循環。d.藥物預防及控制液體攝入。抗凝藥物：根據患者出血風險和DVT風險，考慮使用低分子量肝素或其他抗凝藥物。控制液體攝入：在器官灌注得以保證的情況下，適當液體負平衡，液體輸入總量為25～35 mL/（kg·d），液體可選擇為0.9%的氯化鈉溶液、5%的葡萄糖溶液等。e.活動逐步增加。被動到主動：隨著患者狀況改善，逐漸增加主動運動的比例和強度。床邊坐立：在醫護人員的幫助下，進行床邊坐立，開始時每日幾次，逐漸增加時間和頻率。f.定期評估與監測。監測DVT征象：定期檢查患者雙下肢是否有腫脹、紅斑、疼痛等DVT的征象。功能評估：評估患者的肌力和活動能力，以指導活動計劃的調整。

兩組均護理2個月。

1.3 觀察指標與評價標準

1.3.1 意識及預后 護理前后分別采用GCS、卡式功能狀態（KPS）對兩組患者的意識狀況及預后情況進行評估分析。GCS包括三個維度，分別為睜眼、語言和肢體，滿分15分，最低3分，3～8分為重度意識障礙，9～12分為中度意識障礙，13～15分為輕度意識障礙；KPS共包括10個等級，滿分為100分，0分死亡，100分健康。

1.3.2 凝血因子水平 護理前后分別評估兩組患者凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）及D-二聚體（D-D）水平，取清晨空腹外周靜脈壓5 mL，離心后，以Rapidpoint Coag 快速凝血儀[生產廠家：Siemens Medical Solutions Diagnostics，國食藥監械（進）字2003第2400085號]進行檢測。

1.3.3 營養學指標 護理前后分別評估兩組前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）水平，取兩組患者清晨空腹外周靜脈血5 mL，離心后，采上清液，以酶聯免疫吸附法進行測定。

1.3.4 并發癥 記錄兩組患者在住院護理治療期間發生的并發癥，并在統計分析后進行比較，其并發癥包括：肺部感染、營養障礙、下肢DVT、壓瘡形成。

1.4 統計學處理

用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率（%）表示，組間比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

對照組男28例、女22例；年齡26～68歲，平均（44.37±8.48）歲；致傷原因：高空墜落17例、交通意外22例、其他11例。觀察組男35例、女27例；年齡26～65歲，平均（44.33±8.42）歲；致傷原因：高空墜落23例、交通意外27例、其他12例。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 意識及預后

護理前，兩組GCS、KPS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；護理后，兩組GCS、KPS評分均較護理前升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 凝血因子水平

護理前，兩組PT、FIB、D-D比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；護理后，兩組FIB均較護理前升高，且觀察組高于對照組，兩組PT均較護理前縮短，D-D均較護理前降低，且觀察組均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 營養學指標

護理前，兩組ALB、PA比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；護理后，兩組ALB、PA均較護理前升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 并發癥

觀察組并發癥發生率為12.90%，低于對照組的38.00%，差異有統計學意義（字2=6.126，P=0.013），見表4。

3 討論

STBI給患者帶來的影響是深遠和多方面的。在生理層面，患者可能遭受直接的腦組織損傷，如挫裂傷和腦出血，及其引起的間接損傷，包括腦缺血和低氧血癥，這些損傷通常導致顱內壓升高，進而可能引發腦疝，這是一種危及生命的情況。神經功能方面，患者可能出現從輕微的認知障礙到嚴重的運動和感覺功能障礙，包括記憶力下降、運動協調障礙和感覺感知異常[6-8]。長期影響方面，STBI可能導致持續的認知、運動和感覺功能障礙，影響患者的日常生活能力和社交互動，心理健康問題，如焦慮和抑郁，在STBI患者中也很常見，這些問題進一步影響了患者的生活質量和社會適應能力[9-10]。因此，STBI患者通常需要長期的、多學科的康復治療和心理支持[11]。

FMEA是一種主動的風險評估和管理工具，旨在通過識別和評估潛在的失敗模式及其對系統的影響，來提前預防問題的發生。在醫療護理領域，FMEA被用來識別和減少護理過程中可能出現的風險，優化患者護理質量，提高患者安全[12-13]。在本研究中，觀察組患者術后KPS及GCS評分均明顯高于對照組，這可能是由于通過FMEA，護理團隊能夠識別和評估與功能恢復相關的風險因素，并實施針對性的干預措施[14]。例如，通過提前規劃患者的康復計劃，包括物理治療和職業治療，可以顯著提高患者的KPS評分，從而改善其生活質量和獨立性。另外，FMEA允許護理團隊持續監測患者的神經狀態，并迅速識別任何惡化的跡象。通過早期發現并處理諸如顱內壓增高和腦缺血等問題，這可以有效地提高GCS評分，反映患者更好的神經功能狀態[15-16]。

本研究中，觀察組患者的凝血功能及營養學指標均明顯優于對照組，也證明，FMEA通過對顱腦損傷患者凝血參數的持續監測，能幫助護理團隊及時識別出血或凝血障礙的跡象，從而迅速采取措施，如調整抗凝藥物劑量或使用促凝藥物；而且FMEA還能促使護理團隊對患者進行全面的營養評估，包括營養風險篩查、膳食攝入和營養狀態監測，并基于評估結果，制訂和實施個性化的營養支持計劃，確保患者獲得必要的蛋白質、維生素、礦物質和熱量[17-18]。通過上述的系列措施，FMEA護理管理不僅優化了凝血功能，預防了潛在的血栓形成，而且改善了患者的整體營養狀態，增強了其康復潛力[19-20]。最后，FMEA這種主動、預防性的護理方法，能對患者進行精準干預和持續監測，從而提高護理質量，并在臨床上實現了更優的治療效果，因此，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組。

綜上所述，對于STBI的患者而言，進行積極有效的搶救治療后，在護理管理中，通過應用FMEA能有效提高患者的預后狀況，并降低營養障礙、DVT等并發癥的發生率。

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（收稿日期：2024-01-19） （本文編輯：白雅茹）