急性后循環梗死機械取栓研究現狀與進展

【摘要】 急性后循環梗死是一種常見的急性腦卒中，對于此類患者，應以血管迅速安全再通，血流灌注恢復正常為基本原則，應盡早采取有效的治療措施，恢復血流灌注。以靜脈溶栓為主的治療方法，其耗時較少，但其再通比例較低，且在治療過程中易發生出血等并發癥；這會對患者的病情造成很大的影響。近年來，由于國內外醫學科技及介入材料的進步，介入機械取栓（MT）得到了迅速的發展，其對后循環梗死患者有較好的療效和較長的治療窗口，而且還能增加血管的通透性，加速疾病的恢復，提前治療效果。當前采用MT是一種很有前途的治療方式，本研究通過對后循環取栓發展情況、急性后循環梗死采用的不同MT治療方法，以及MT治療應用中的問題進行分析，對MT現狀與進展進行綜述。

【關鍵詞】 急性后循環梗死 機械取栓 研究進展

Research Status and Progress of Mechanical Thrombectomy in Acute Posterior Circulation Infarction/BIAN Yuan， TAN Yan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（26）： -181

[Abstract] Acute posterior circulation infarction is a common acute stroke. For such patients， rapid and safe vascular recanalization and normal blood perfusion should be taken as the basic principle， and effective treatment measures should be taken as soon as possible to restore blood perfusion. The treatment method mainly based on intravenous thrombolysis is less time-consuming， but its recanalization ratio is low， and complications such as bleeding are easy to occur during treatment. This can have a big impact on the patient's condition. In recent years， due to the progress of medical science and technology and interventional materials at home and abroad， interventional mechanical thrombectomy （MT） has been rapidly developed， which has a better effect and a longer treatment window for patients with post-circulation infarction， and can also increase the permeability of blood vessels， accelerate the recovery of the disease， and improve the therapeutic effect. At present， MT is a promising treatment method. This study reviewed the current status and progress of MT by analyzing the development of post-circulation thrombectomy， different MT treatment methods for acute post-circulation infarction， and problems in the application of MT therapy.

[Key words] Acute posterior circulatory infarction Mechanical thrombectomy Research progress

First-author's address： Cerebrovascular Disease Center， Guigang City People's Hospital， Guigang 537100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.26.040

后循環以椎-基底動脈為主，它參與了枕葉、腦干及小部分丘腦、小腦的血液供應。一旦出現血管阻塞，就會導致中風，其發病率約占缺血性腦卒中的20%[1]。當基底動脈閉塞時，可能出現一些復雜的癥狀，可以是暫時的輕度或中度中風。急性基底動脈閉塞（ABAO）的核心是打開阻塞的動脈，主要有動脈溶栓、靜脈溶栓和機械取栓（MT）三種方法。目前臨床上常用的靜脈溶栓方法是采用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。而rt-PA治療小動脈閉塞效果較好，但禁忌證較多，風險較高，使用時間窗相對較窄。近年來，隨著取栓裝置和技術的不斷進步，MT逐漸成為一種有效的治療方法[2]。美國中風協會（ASA）和美國心臟病協會（AHA）均有明確的前循環大動脈閉塞的診療指南，而后循環大動脈阻塞研究較少。本文就MT在這一領域的研究進展做一概述。

1 后循環取栓發展情況

相關研究顯示，與靜脈溶栓相比，動脈溶栓和MT對于ABAO的療效無顯著性影響[3]，由于上一代取栓設備相對陳舊，療效不理想，而將導管取栓改成靜脈溶栓橋接機械取栓效果更優。

1.1 第二代取栓器械

第一代機械式取栓器在臨床上已有了一些療效，但仍然存在一些不足，患者的再通率也相對較差。在出現了支架取栓等治療工具之后，美國食品藥品監督管理局（FDA）以有關的研究結果為依據，發現Solitaire取栓系統具有激光雕刻、自膨式、可回收等優點，它具有可塑性，在操作上的難度比較小，并且具有很強的遞送的能力[4-5]。因此，常用于大腦動脈及頸動脈的取栓術，重建頸動脈的狹窄區域。Solitaire型取栓裝置與Merci型取栓裝置相比，具有更高的再通率及更好的預后，死亡率及并發癥發生率更低的優勢。相比于Merci，TREVO-2的復位率更高，術后的并發癥也更少。

1.2 取栓器械使用情況

在進行MT治療之前應對患者進行全面的檢查和評估，并根據患者的實際情況做好相關準備。血栓清除器的使用適應證：腦損傷明顯的患者可參考美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）。如果得分大于10分，并伴有語言障礙等癥狀，則認為存在腦損傷[6-7]。既往研究表明后循環搶救時間窗為12～24 h，特殊情況下可適當延長時間窗[8]。在少數急性缺血性腦卒中患者的治療中，給予MT治療，取栓時間窗為24 h。對于大面積梗死合并后循環大血管閉塞的患者，靜脈溶栓聯合MT具有較好的治療效果。

2 急性后循環梗死采用MT治療方法

對于急性后循環梗死病灶，采用MT治療具有較高要求，需要應用多種治療方法，如抽吸血栓、球囊導管取栓、支架取栓等多種方式，不同機械取栓法各有優劣。

2.1 抽吸血栓

Penumbra抽吸系統是目前臨床上最常用的治療方式，包括分離器、再灌注導管、血栓移除器，可以針對不同的患者來確定不同的取栓方式，并可以確定其尺寸等。從取栓優勢來看，Penumbra抽吸法的優勢在于：一是方便，二是可以在近心端進行完整的操作，減少了操作盲目性，能更精確地對血栓進行抽吸操作；無需與其他溶解血栓的方式結合使用[9-10]。

2.2 球囊導管取栓

在MT手術中，應用球囊導引導管（BGC）可阻斷取栓過程中的向前血流，有效減少血栓逃逸，穩定器械通路，減少取栓次數，縮短再灌注時間。釋放血栓清除支架5 min后，BGC充盈，血流受阻。在BGC和中間導管的雙重負壓吸引下，依次將血栓清除支架、微導管、中間導管從體內取出。通過BGC清除血管阻塞，并通過影像學確定是否需要另一個血管內開口。對于使用三次取栓支架不能打開血管，椎基底動脈嚴重狹窄或閉塞的患者，應行球囊擴張和自擴張支架置入術[11]。

2.3 支架取栓

第二代取栓方法是一種用于血管成形的血管內支架取栓方法，其臨床應用廣泛，有關的試驗表明，取栓治療可以實現阻塞大腦動脈的完全再通；支架取栓裝置彈性、柔軟度相對較好；對于曲線的血管也可以進行再通，其成功率相對較高[12-13]。

劉艷峰等[14]探討TREVO支架取栓對超時間窗后循環缺血性腦卒中（CIS）患者腦血流灌注及血清神經元特異性烯醇化酶（NSE）、基質金屬蛋白酶9（MMP-9）、內皮型一氧化氮合酶（eNOS）水平的影響，結果顯示治療后觀察組NIHSS評分、改良Rankin量表（mRS）評分均顯著低于對照組（P<0.05），腦血流量（CBF）顯著高于對照組（P<0.05），平均通過時間（MTT）、達峰時間（TTP）均顯著短于對照組（P<0.05）。觀察組治療7、14、30 d后NSE及MMP-9水平均顯著低于同期對照組，eNOS水平均顯著高于同期對照組（P<0.05），觀察組總不良反應發生率著低于對照組（29.69％vs 61.90％，P<0.05），表明TREVO支架取栓治療可有效改善超時間窗后循環CIS患者的腦血流灌注狀況，并可有效降低血清NSE、MMP-9水平，提高血清eNOS水平，利于患者神經功能的進一步恢復，防止缺血再灌注損傷，預防血栓復發。

Solitaire AB型支架是一種自膨式鎳鈦支架，可完全回收，具有良好的柔韌性，其釋放回收簡便，置入血栓段后，依據血栓長度展開支架，對血栓予以完全覆蓋，以徑向支撐力將血栓向血管壁擠壓，血栓內留置血栓數分鐘后緩慢回收，可將血栓予以徹底取出，使閉塞段血流快速恢復，血管再通時間縮短[15]。Solitaire AB型支架可反復對同一患者進行取栓操作，對閉塞血管予以最大程度的開通，而術中腦出血發生風險下降。

2.4 經動脈接觸溶栓

對患者雙側股動脈區域進行消毒，穿刺于腹股溝韌帶中點以下2 cm處，采用改良Seldinger穿刺法（右側股動脈穿刺失敗，改為左側）。取下并插入6F動脈鞘。行主動脈弓血管造影，根據臨床癥狀確定病變血管，在微絲引導下，將微導管盡可能靠近血栓（大腦前動脈A2段、大腦中動脈M1端或椎基底動脈起始端）的病變血管內進行溶栓治療。如果血管迂曲，難以獲得安全的動脈通路，可將微導管盡可能留在頸內動脈或椎動脈的高位，取出微絲，將rt-PA（劑量為靜脈溶栓劑量的1/3，最大劑量22 mg）溶解于20 mL生理鹽水中，20 min內從微導管中緩慢注入。溶栓過程中，隨時觀察患者呼吸、血壓、心率、瞳孔、意識、語言、肢體運動等情況。溶栓后，再進行一次血管造影，以明確血管的通暢程度[16]。

2.5 臨床選擇和取栓方法

MT的方式有很多，在收治患者后，如何選擇合理的治療方法已成為臨床研究的方向。直接吸栓或支架取栓是常見的方法，醫生往往根據自身的操作經驗選擇合適的取栓方法。老年患者并發癥的發生率較高，對其身體影響較大，對人體的損害程度因取栓方式的不同而不同[17]。一次性取栓與一次性支架取栓的血管通暢性差異不大，因此對老年腦梗死患者的預后影響較差。血管通暢程度可作為MT治療效果及預后的主要評價標準。年齡與預后之間的關系尚不清楚。此外，相關研究表明，術后血流恢復程度對患者預后有一定影響，且隨年齡差異較小[18]，這種方法要根據老年患者的實際情況，選擇最適合自身情況的方法，遵循個體化原則，同時還要考慮醫生的臨床經驗和技術水平。

董萬亮等[19]探討動脈內MT治療急性后循環缺血性腦卒中臨床效果與預后影響，其中30例患者采取靜脈溶栓治療（A組）；另外30例患者采用動脈內MT治療（B組），結果顯示B組血管再通率高于A組；兩組治療后3 d、3周的NIHSS評分較治療前均有降低，B組評分均較A組低；B組90 d預后良好率顯著高于A組（P<0.05），表明動脈內MT治療急性后循環缺血性腦卒中的臨床效果明顯，可降低并發癥發生率，改善患者神經功能，改善患者預后。

袁正洲等[20]研究比較抽吸取栓與支架取栓治療急性后循環大血管閉塞所致急性缺血性卒中效果的差異，依據患者首次采用的取栓方式，將所有患者分為抽吸取栓組（37例，抽吸取栓）及支架取栓組（45例，支架取栓）。結果顯示與支架取栓組比較，抽吸取栓組穿刺至血管再通時間明顯減少[45（33，54） min vs 63（46，78） min，P=0.01]；改良腦梗死溶栓分級（mTICI）2b、3級患者比例，差異無統計學意義[86.49％（32/37） vs 84.44％（38/45）]；操作相關并發癥總體發生率明顯降低[5.41％（2/37） vs 22.22％（10/45），P=0.03]，抽吸取栓組發生新發栓塞、血管破裂、動脈夾層分別為1、1、0例，支架取栓組分別為6、2、2例。抽吸取栓組患者預后良好比例與支架取栓組，差異無統計學意義[37.84％（14/37） vs 35.56％（16/45），P=0.83]，表明抽吸取栓可以獲得與支架取栓相似的良好預后，在手術時間及操作相關并發癥方面，抽吸取栓可能具有一定優勢。

此外與抽吸取栓方法相比，直接取栓設備的一次性回收獲得更高的血管再通率，然而對于大腦中血管迂曲等支架難以達到的部位，其顱內支撐導管達到的概率較小，在支架回撤時，增加血管破裂風險性；因此這兩種取栓法各有利弊。

3 急性后循環梗死行MT治療時應考慮的問題

3.1 對疾病預后的預測評價

后循環取栓患者的整體預后不佳，其具有較高的致殘率和死亡率，因此在接受了手術之后，他們必須對患者的預后進行更加細致的評價，并根據患者的病情來評價其預后效果，針對不良預后患者需要更加注意，并做好最終工作[21]。

3.2 評估血管再通后血流情況

對于急性后循環梗死的患者，血流再灌注后需要對其進行評價，mTICI評分可以直接分析閉塞血管再灌注后遠端血流再灌注情況。分級越高，再灌注程度越好[22]。動脈閉塞性疾病變量表評分用于評價介入治療后閉塞段的通暢程度，其與其評分相關。0級為完全閉塞，3級為完全再灌注。

3.3 合理補救方法

重度動脈粥樣硬化性狹窄伴有顱內急性大血管梗死，取栓操作的危險程度和困難程度均較高，在具體的處理過程中，要根據不同的情況來選擇相應的處理方法。常見的處理方法有：急診血管成形術、動脈內輸注抗血小板藥物等，要根據患者的具體狀況，做好相應的緊急處理措施，提高患者的血管再通率[23-24]。針對患者而言，對其基底動脈狹窄情況予以改善，應用血管內支架植入或球囊擴張等療法亦可作為一種安全的補救手段[25]。根據治療效果分析，相對于Solitaire而言，Wingspan支架的徑向支撐力更大，可輔助多次支架取栓操作，但血栓等相關并發癥發生率會隨之升高；因此，在治療過程中，要注意對患者的預后進行分析，做好預防措施。

4 小結

綜上所述，對于急性后循環梗死患者采用MT治療效果明顯，在治療時間窗、血管再通率及患者預后等多個方面評估中，MT已經成為患者的首選治療手段。在臨床治療中仍要注意針對閉塞血管需予以盡早恢復，這樣才能提高治療的效果，減少從發病到再通血管的時間。

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（收稿日期：2024-01-11） （本文編輯：白雅茹）