經肛括約肌間切開術治療高位肌間感染肛瘺的臨床效果及安全性

【摘要】 目的：探究高位肌間感染肛瘺患者應用經肛括約肌間切開術（TROPIS）治療的臨床效果。方法：采用隨機數字表法將景德鎮市中醫醫院2022年10月—2023年10月收治的80例高位括約肌間感染的肛瘺患者分為兩組，每組40例。對照組采用肛瘺切開掛線術，觀察組應用TROPIS治療。對比兩組臨床療效、疼痛評分、創面愈合情況、肛門失禁評分、并發癥。結果：觀察組治療總有效率為97.50%，高于對照組的80.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。與對照組相比，觀察組術后第1、3、7天的視覺模擬評分法（VAS）評分均較低，差異均有統計學意義（P<0.05）。與對照組相比，觀察組創面愈合時間較早；術后第3天、第7天的Wexner肛門失禁評分均較低，差異均有統計學意義（P<0.05）。與對照組并發癥發生率25.00%相比，觀察組的2.50%較低，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：采用TROPIS治療高位肌間感染肛瘺患者更有利于提高治療效果，減輕術后疼痛，降低肛門失禁的風險，減少并發癥發生風險。

【關鍵詞】 高位肌間感染肛瘺 經肛括約肌間切開術 肛瘺切開掛線術 創面愈合

Clinical Efficacy and Safety of Transanal Opening of Intersphincteric Space in the Treatment of High Intramuscular Infection Anal Fistula/WANG Dongming， PENG Hong， ZHANG Jianping. //Medical Innovation of China， 2024， 21（26）： -118

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of transanal opening of intersphincteric space （TROPIS） in the treatment of patients with high intramuscular infection and anal fistula. Method： A total of 80 cases of anal fistula with high intersphincter infection admitted to Jingdezhen Hospital of Traditional Chinese Medicine from October 2022 to October 2023 were divided into two groups by random number table method， with 40 cases in each group. The control group was treated with anal fistula incision and thread hanging surgery， the observation group was treated with TROPIS. The clinical efficacy， pain score， wound healing， anal incontinence score， and complications were compared between the two groups. Result： The total effective rate of the observation group was 97.50%， which was higher than 80.00% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the visual analogue scale （VAS） scores of the observation group at the 1st， 3rd and 7th day after surgery were lower， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the wound healing time of the observation group was earlier; on the 3rd and 7th day after surgery， and the Wexner anal incontinence scores were lower， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with 25.00% in the control group， the incidence of complication in the observation group was 2.50%， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The use of TROPIS in the treatment of patients with high intramuscular infection with anal fistula is more conducive to improving the therapeutic effect， reducing postoperative pain， reducing the risk and recurrence of anal incontinence， reducing the risk occurrence of complications.

[Key words] High intermuscular infection anal fistula Transanal opening of intersphincteric space Anal fistula incision and thread hanging surgery Wound healing

First-author's address： Department of Proctology， Jingdezhen Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.26.026

肛瘺是病理性因素所導致的肛門直腸或肛管與肛門周圍皮膚之間的異常通道，屬于肛腸科常見疾病，肛腸疾病中發病率在8%～25%[1-2]。肛瘺的病因較多，目前肛腸學術界主流觀點認為肛腺感染引起的肛瘺占95%左右；肛瘺的Parks分類法是目前臨床廣泛接受的分類方法，其中括約肌間型肛瘺發生率較高，約占60%，括約肌間類型肛瘺指瘺管穿過內括約肌所導致的疾病，經括約肌間平面可直達皮膚，部分患者病變處可順著括約肌平面向上延伸，瘺管頂端可達或超過肛管直腸環水平，臨床將其稱之為高位括約肌間型肛瘺，即高位肌間感染肛瘺，肛周磁共振增強檢查能夠準確明確瘺管內口、瘺管走形及瘺管與肌肉關系[3-5]。臨床對于肛瘺患者治療的基本原則在于將瘺管行有效消除，方可避免疾病復發及對括約肌功能的保護。高位肌間感染肛瘺的手術治療較為困難，容易復發，且常規切除手術創傷較大，易損傷肛周肌束，影響肛門功能[6-7]。因此，臨床多應用經肛括約肌間切開術（TROPIS）治療高位肛瘺。TROPIS是基于肛腺感染理論及括約肌間隙感染理論而產生，本課題選擇磁共振增強檢查明確有高位括約肌間感染的肛瘺患者，以常規肛瘺切開掛線術治療為對照組，對比觀察采用TROPIS治療患者的治愈率，痊愈時間及括約肌功能保護情況。從而找到痊愈率更高，括約肌功能保留更好，愈合時間更短的手術方法，以更好減輕患者痛苦，保證患者生活質量，降低患者治療成本，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取景德鎮市中醫醫院2022年10月—2023年10月收治的80例高位肌間感染肛瘺患者。納入標準：（1）性別不限；（2）病歷資料齊全；（3）伴有不同程度的反復肛周疼痛、紅腫、流膿等一系列臨床癥狀，于疾病急性期時伴有發熱癥狀；（4）術前均經MRI增強掃描明確為括約肌間感染肛瘺。排除標準：（1）存在手術禁忌證；（2）妊娠期及哺乳期；（3）其他病因導致的肛瘺；（4）其他系統惡性腫瘤或轉移瘤；（5）既往存在肛腸手術史。采用隨機數字表法分為兩組，每組40例。患者及家屬均對本次研究知情，簽署同意書。本研究經景德鎮市中醫醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者入院后行肛周磁共振增強檢查，明確為高位肌間感染肛瘺，患者行腸鏡檢查排除腸道腫瘤及炎癥性腸病等情況，術前禁食禁飲，完成腸道準備，使用抗生素抗感染。

對照組行肛瘺切開掛線術操作方法：（1）探針經內口穿出，使用止血鉗夾外口皮膚，將瘺管外周皮膚及皮下組織切開，使用電刀將皮膚、瘺管、皮下組織、內口等組織切除，將創口敞開；（2）齒線以上部分高位括約肌間隙感染灶，采取刮勺搔刮、清除瘺管壁的炎性組織，以探針沿瘺管探至病灶頂端，適當薄弱處穿破內括約肌及黏膜行切割掛線治療；（3）充分止血，予碘伏沖洗創面，創口內填充凡士林，塔形紗布包扎固定，術閉。觀察組采用TROPIS治療：（1）經肛于內口下方括約肌間溝處做縱向手術切口，使用電刀向內口方向逐層切開皮下組織，將括約肌間隙完全打開，對括約肌間隙的瘺管進行剝離及清除；（2）順著括約肌間隙將切口向兩側以弧形形式擴大，同時向上切開括約肌深間隙，并對其進行搔刮，以將肌間感染病灶完全清除；（3）使用碘伏對創面行充分沖洗，采用荷包縫合的方式對括約肌的雙側創緣進行縫合，確保創面的引流通暢，明確創面無任何活動性出血后使用凡士林填充創口，塔形紗布包扎固定，術閉。術后所有患者均予以抗生素治療3 d，且術后熏洗坐浴及創面清洗換藥等中醫治療，持續至患者出院，出院后繼續予中藥外洗坐浴及創面清洗換藥處理，直至創面愈合。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）臨床療效。對患者術后行6個月隨訪，評估手術治療效果。痊愈為患者各臨床癥狀及體征均消失，術后創面完全愈合；顯效為患者各臨床癥狀及體征基本消失或明顯好轉，術后創面未完全愈合；有效為患者各臨床癥狀及體征均好轉，術后創面基本愈合；無效為各臨床癥狀及體征均未見明顯改變，或出現病情加重，術后創面未愈合。臨床總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。（2）術后疼痛。對患者術后第1天、第3天和第7天的創面疼痛程度的評估應用視覺模擬評分法（VAS），滿分10分，疼痛感越輕，評分越低。（3）記錄創面愈合時間。（4）肛門功能保護效果：于術前和術后第3天、第7天、1個月、3個月、6個月使用Wexner肛門失禁評分評估肛瘺患者肛門功能，評分0～20分，肛門功能受損程度越嚴重，分值越高。（5）并發癥：肛門失禁、感染、尿潴留等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件處理數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料用率（%）表示，采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

對照組：外口數1～4個，平均（1.43±0.68）個；病程1～10年，平均（4.97±0.74）年；年齡20～70歲，平均（42.13±5.42）歲；男23例，女17例。觀察組：外口數1～4個，平均（1.33±0.58）個；病程1～10年，平均（4.85±0.24）年；年齡21～70歲，平均（42.03±5.22）歲；男25例，女15例。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較

與對照組治療總有效率80.00%相比，觀察組治療總有效率97.50%較高，差異有統計學意義（字2=4.507，P=0.034），見表1。

2.3 兩組VAS評分比較

與對照組相比，觀察組術后第1、3、7天的VAS評分均較低，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組創面愈合時間比較

觀察組創面愈合時間為（31.05±10.23）d，對照組為（58.15±12.14）d，觀察組創面愈合時間早于對照組，差異有統計學意義（t=10.796，P=0.000）。

2.5 兩組Wexner肛門失禁評分比較

術前，兩組Wexner肛門失禁評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后第3、7天，與對照組相比，觀察組的Wexner肛門失禁評分均較低，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后1、3、6個月，兩組Wexner肛門失禁評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.6 兩組并發癥發生情況比較

與對照組并發癥發生率25.00%相比，觀察組的2.50%較低，差異有統計學意義（字2=6.275，P=0.012），見表4。

3 討論

高位肌間感染肛瘺作為臨床肛腸科較為常見的病，屬于復雜性肛瘺，具有瘺道多、位置高等特點，其發病機制與機體炎癥反應、免疫功能降低有一定的關系[8-9]。手術是目前該疾病的主要治療方式，傳統手術雖能夠將患者的病灶切除，但會損傷患者肛墊及括約肌群，影響術后肛門功能[10-11]。因此，如何在保證患者肛門功能的基礎上進行有效治療是肛腸科醫師重點研究的課題。

本研究結果顯示，與對照組治療總有效率80.00%相比，觀察組的97.50%較高，術后第1、3、7天的VAS評分均較低，差異均有統計學意義（P<0.05），說明與肛瘺切開掛線術相比，TROPIS更有利于提高臨床療效，緩解患者的疼痛程度。其原因在于括約肌復合體神經分布較為密集，肛瘺切開掛線術采用橡皮筋緩慢勒割括約肌，導致括約肌受力痙攣，其次肛瘺切開掛線術對患者造成創傷較大，術中極易對神經組織及末梢等造成損傷，極易加劇機體的炎癥反應[12-13]。而TROPIS無需行掛線，術中較好地保留括約肌的完整性，大大減輕術后疼痛感[14]。本次研究結果顯示，觀察組愈合時間明顯早于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），表明TROPIS在高位肌間感染肛瘺治療中獲得較好的手術效果，對患者造成創傷較小，恢復時間快[15-16]。術后第3、7天，觀察組Wexner肛門失禁評分均較對照組低，差異均有統計學意義（P<0.05），說明TROPIS能夠在短時間內降低肛門失禁的風險，有助于促進術后肛門功能恢復。本研究中對照組并發癥發生率為25.00%，高于觀察組的2.50%，差異有統計學意義（P<0.05），說明TROPIS有利于降低術后并發癥發生率。肛瘺切開掛線術對肛門部組織傷害較大，加之該術式操作過程中對肛管直腸環造成的慢性勒割，極易損傷肛門括約肌，增加患者術后肛門失禁、尿潴留等并發癥發生率。故TROPIS具有更高的安全性[17-20]。

綜上所述，對高位肌間感染肛瘺患者來說，采用TROPIS更有利于提高治療效果，減輕術后疼痛，降低肛門失禁的風險，減少并發癥發生風險。

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（收稿日期：2024-07-12） （本文編輯：白雅茹）