經結膜超微孔入路瞼袋整形術聯合階梯式修復治療方案的臨床應用效果分析

[摘要]目的：探討經結膜超微孔入路瞼袋整形術聯合階梯式治療方案對中老年患者的臨床效果。方法：回顧性分析2019年9月-2023年1月期間于武漢、青島、鄭州三地就診的685例要求瞼袋整復的中老年患者臨床資料，探討應用經結膜超微孔入路瞼袋整形術、結合術中眶隔脂肪移植填充淚溝，術后3周，隨訪中根據皮膚改善情況與患者訴求選擇行無創、微創或局部皮膚抗衰老等聯合治療方案進一步修復調整，這一系列綜合治療方案在中老年瞼袋整復中的應用效果。結果：一期經結膜超微孔瞼袋整形術結合術中眶隔脂肪移植填充淚溝治療，患者術后滿意率85.3%，再次調整手術后整體滿意率為93.4%。術后整體效果好，且無嚴重并發癥發生。結論：經結膜超微孔入路瞼袋整形術聯合階梯式修復調整治療方案創傷小、恢復快，綜合美學修復效果良好，患者易于接受，具有很好的可操作性及臨床實施價值。

[關鍵詞]下瞼袋；淚溝畸形；下眼瞼皮膚松弛；經結膜入路下瞼袋整形術；皮膚剝離術

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2024）09-0009-04

Analysis of Clinical Application Effect of Perconjunctival Ultramicroscopic Eyelid Plasty Combined with Step Repair Treatment

ZHAO Tao1， LI Dongliang2， HAN Gang1， MI Xin2， CUI Song1， YAN Guoliang3

（ 1.Qingmei Medical Beauty Clinic， Wuhan 430014， Hubei， China; 2.QingMei Medical Beauty Clinic， Zhengzhou 450000， Henan， China; 3.QingZhiMei Medical Beauty Clinic， Qingdao 266011， Shandong， China ）

Abstract： Objective To investigate the clinical effect of the combination of step-type treatment with transconjunctival ultra-microhole approach for lower eyelid bags plastic surgery in middle-aged and elderly patients. Methods Clinical data of 685 middle-aged and elderly patients who requested eyelid bag reconstruction from Wuhan， Qingdao and Zhengzhou from September 2019 to January 2023 were retrospectively analyzed， and the application of eyelid bag plastic surgery via ultra-microscopic conjunctival approach combined with intraoperative orbital septum fat transplantation to fill lacrimal groove was discussed. During the follow-up， according to the improvement of the skin and the demands of the patients， non-invasive， minimally invasive or local skin anti-aging combined treatment schemes were selected to further repair and adjust， and the application effect of this series of comprehensive treatment schemes in the rehabilitation of eyelid bags in the middle-aged and elderly people was demonstrated. Results The postoperative satisfaction rate of the patients was 85.3%， and the overall satisfaction rate was 93.4% after readjustment. The overall postoperative effect was good， and no serious complications occurred. Conclusion The treatment plan of eyelid bag plastic surgery combined with step repair and adjustment through conjunctival ultra-micro pore approach has the advantages of less trauma， quick recovery， good comprehensive aesthetic repair effect， easy acceptance by patients， and good operability and clinical implementation value.

Key words： lower eyelid bags; tear trough deformity; lower eyelid skin relaxation; transconjunctival approach lower blepharoplasty; skin flap undermining

瞼袋形成的原因可分為兩大方面：一為先天性因素，與基因遺傳相關；二為后天性因素，包括年齡、熬夜、用眼過度、局部炎癥水腫、光老化等。下眼瞼的支持結構因各種因素支撐力減弱時，皮膚、眼輪匝肌及眶隔內脂肪則可能疝出形成臃腫膨出的瞼袋[1]。瞼袋不僅影響患者美觀，如未能及時有效地治療，還可導致多種眼科疾病[2]。迄今為止，已有許多治療瞼袋的方法，不同術式各有優缺點。經皮膚入路雖可同時改善皮膚松弛、脂肪膨出及淚溝凹陷，但也存在很多缺點。經結膜入路具有不遺留瘢痕、手術時間短、創傷小、預期效果好、并發癥發生率低等優點，更易為患者所接受。筆者單位參照臨床中其他學科的階梯式治療理念，制定了相關方案，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：通過查閱病歷，回顧性分析2019年9月-2023年1月于武漢、青島、鄭州三地就診的685例瞼袋患者，年齡45～72歲，平均年齡55歲。其中女359例，男326例。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 診斷標準及納入標準：①根據林茂昌分類法[3]，中重度瞼袋膨出患者；②根據下瞼牽拉試驗[4]，中、重度下瞼松弛患者；③根據Barton分級表[5]，將淚溝分為0～Ⅲ級；④能理解經結膜入路手術對皮膚改善的局限性并配合治療者。

1.2.2 排除標準：①不能配合手術者；②凝血功能障礙；③既往有眼周手術史或注射史；④過敏體質；⑤輕度瞼袋膨出；⑥輕度皮膚松弛；⑦影響手術的嚴重基礎性疾病及心理性疾病。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備：詳細詢問病史，術前與患者充分溝通并簽署手術知情同意書，術前照片。

1.3.2 手術過程

1.3.2.1 經結膜超微孔入路去除眶隔脂肪：術前坐位標記脂肪膨出及淚溝凹陷部位，面部常規消毒鋪巾。2%利多卡因（含1∶100 000 腎上腺素）局麻術區，每側1 ml。翻轉下瞼顯露下瞼結膜，在瞼板下緣3～4 mm處，用高頻電離子手術治療儀針式頭（直徑0.5 mm）經結膜刺入，形成針式超微孔，蚊式鉗經開口鈍性擴張至3～4 mm，沿眶隔前、眼輪匝肌后平面鈍性分離，注意保護眶隔完整，使用蚊式鉗將眶隔膜輕拉出切口外。使用針式電離子頭在眶隔膜燒灼小孔，蚊式鉗鈍性擴張，沿此切口分別探查內側、中央、外側脂肪團，并將其輕拉出切口外，蚊式鉗夾住蒂部，剪除疝出的脂肪團，將去除的脂肪團放入生理鹽水中，雙極電凝燒灼創面止血。檢查下瞼平整度及兩側對稱情況。結膜切口不做縫合。

1.3.2.2 修正淚溝凹陷區：對于淚溝凹陷明顯且訴求需填充的患者，將取出的脂肪用剪刀剪碎，再用兩個1 ml螺旋口注射器連接五孔納米脂肪轉換器，反復切割，至少30次，觀察脂肪呈乳糜狀，以21G鈍針沿眶下緣淚溝凹陷區，于眼輪匝肌下骨膜上間隙內退針線性注射，將脂肪顆粒均勻平鋪。

1.3.3 術后護理：術后下瞼用紗布壓迫固定24 h，72 h內術區冰敷，每天3～5次，20分鐘/次，滴抗生素眼藥水。72 h后溫敷，7 d內避免結膜囊內進水。

1.3.4 階梯式修復治療：術后3周，隨訪中，根據患者眶周皮膚狀況及其滿意度反饋情況，可選擇點陣激光、果酸化學剝脫，或Ⅲ型膠原蛋白真皮層注射等方式，以改善下瞼局部皮膚狀態。術后3～6個月，根據手術效果以及患者意愿，經患者與醫生共同探討是否進一步行眶周修復手術進行修整。根據淚溝填充效果，決定是否行自體脂肪填充以進一步改善淚溝凹陷；對于皮膚松弛明顯且患者要求去皮強烈的，可行手術去皮，同時根據淚溝平整情況及患者訴求決定是否同時填充自體脂肪；對于有其他眶周衰老表現的，結合相應手術進一步整復；對于眶周有松弛、淚溝尚存明顯凹陷而患者不愿意去皮的，可僅填充自體脂肪或結合其他注射材料略作修整。

1.3.5 療效評估：術后隨訪6～36個月，統計術后并發癥。滿意度評價分為：①非常滿意：瞼袋去除，淚溝糾正，皮膚有細紋，無明顯皮膚下垂/褶皺，無術后并發癥；②滿意：瞼袋去除，淚溝基本糾正（Barton分級至少改善1級），皮膚紋路略明顯，無明顯皮膚下垂/褶皺，無或僅輕微并發癥，或雖皮膚松弛狀態改善有限，但患者自覺滿意；③一般：瞼袋基本糾正，淚溝改善一般（Barton分級無改善或僅有1級改善），有明顯皮膚下垂/褶皺，無或輕微并發癥；④不滿意：瞼袋及淚溝無改善或加重，或皮膚松弛加重，或有較明顯并發癥，或患者對治療結果不認可。滿意率=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。

2 結果

685例患者中，一期經結膜超微孔瞼袋整形術結合術中眶隔脂肪移植填充淚溝治療術后共計154例（22.5%）患者非常滿意，430例（62.8%）滿意，75例（10.9%）感覺一般，26例（3.8%）不滿意。其中430例滿意患者有28例雖有一定程度的皮膚松弛下垂，但整體狀態改善明顯，并出于隱私及安全性考慮，均拒絕經皮膚入路手術，對術后效果表示滿意。

75例感覺一般的患者，9例術后有部分脂肪團殘留，3個月后再次調整，去除殘留脂肪團后滿意。38例淚溝凹陷改善不明顯，再次行自體脂肪填充后，33例滿意，5例仍覺改善一般，并拒絕再次治療。14例為皮膚松弛改善不理想，6例3個月后行皮膚剝離術，患者滿意；3例拒絕再次手術，5例考慮其伴有基礎疾病，建議保守方式予以改善。余14例患者自覺效果一般，但無手術調整意愿。

26例不滿意患者中，有12例術后皮膚有明顯下垂，形成褶皺。其中8例3個月后行皮膚剝離術，其中4例因術前已伴有松弛性下瞼外翻，同時行輪匝肌外側滑移瓣懸吊固定，患者滿意；2例拒絕再次手術，2例考慮其伴有基礎疾病，建議保守方式予以改善。9例淚溝凹陷無改善，再次行自體脂肪填充后，4例滿意，5例仍覺改善一般，并拒絕再次手術，給予填充劑輔助治療。4例出現皮下血腫，經對癥治療，約2周后吸收。考慮為淚溝填充時皮下血管損傷所致。1例出現單側眶內血腫，系高血壓患者，未行規律降壓治療。因腫脹程度較輕，對癥治療后好轉，視力未受影響。

綜合統計中度瞼袋伴中度皮膚松弛346例，中度瞼袋伴重度皮膚松弛69例，重度瞼袋伴中度皮膚松弛214例，重度瞼袋伴重度皮膚松弛56例。單次手術滿意率85.3%，再次手術調整后整體滿意率為93.4%。術后共計有65例（9.5%）患者存在不同程度的皮膚松弛下垂問題，其中42例為重度瞼袋伴重度皮膚松弛，占該類患者75%；另23例為中度瞼袋伴重度皮膚松弛，占該類患者33.3%。共計47例（6.9%）淚溝當次手術改善不明顯，調整后10例（1.5%）仍改善不明顯。共計26例未行二期手術調整，建議無創或微創治療方案的患者，資料不完全。

3 典型病例

3.1 典型病例1：某男，55歲。中度瞼袋伴中度皮膚松弛，術后32個月，皮膚緊致，表面可見皺紋，但無松弛下垂表現。見圖1。

3.2 典型病例2：某女，63歲。重度瞼袋伴中度皮膚松弛，術后20個月，皮膚緊致，表面可見皺紋，但無松弛下垂表現。見圖2。

3.3 典型病例3：某女，68歲。術前，重度瞼袋伴重度皮膚松弛，下瞼緣弧度增加，伴有輕度松弛性下瞼外翻，術后12個月，皮膚緊致，表面可見皺紋，但無松弛下垂表現，瞼緣弧度恢復，松弛性外翻改善，微笑時有臥蠶表現。見圖3。

3.4 典型病例4：某男，70歲。重度瞼袋伴重度皮膚松弛，下瞼緣弧度增加，伴有輕度松弛性下瞼外翻。術后6個月，皮膚緊致，表面可見皺紋，但無松弛下垂表現，瞼緣弧度有所改善，松弛性外翻改善，右眼外側遺有少許脂肪團，擇期行二次調整去除。見圖4。

4 討論

文獻已證明經結膜入路對輕中度瞼袋伴輕度皮膚松弛的患者療效顯著[6-10]，但對于中重度瞼袋伴中重度皮膚松弛的患者，臨床還是更傾向于經皮膚入路。然而，經皮膚切開入路似乎也過度強調了皮膚切除對松弛的改善作用，卻忽略了皮膚的自然回彈與肌肉的彈性。

在臨床中發現一些中年人，其皮膚彈性好，取出脂肪后皮膚有一定的回縮力，加上術后眼部護理，并沒有出現皮膚松弛加重的情況[11]。并且手術通常也只能切除已松弛下垂的皮膚，卻不能同時使眼瞼皮膚的紋理改善[12-13]，術中對眼輪匝肌的損傷甚至可能導致下眼瞼過早老化[14]。針對明顯松弛的皮膚也有很多學者提出可通過經結膜與經皮聯合的手術方式，即可去除多余的皮膚，輪匝肌也未受破壞，減少了肌肉的去神經化[15]。Alina Fratila在《眼瞼與眶周整形美容手術圖解》一書中提到，其95%的患者采用經結膜入路的手術方式，術后眼周皮膚問題采用其它無創或微創抗衰方法予以改善，取得良好效果。

基于上述分析，參照外科保守、微創、開放的階梯式理念，向患者制定了先微創后開放的階梯式治療方案，觀察能否減少不必要的皮膚切除手術，以降低經皮切開術式可能出現的下瞼退縮、外翻等風險。本術式第一步采用了超微孔經結膜入路去除瞼袋脂肪、將取出的脂肪精細化處理后移植于淚溝處的方法。然后根據患者術后恢復情況及自身滿意度，決定是否繼續行后續治療，包括自體脂肪填充、皮膚科儀器或藥物進行皮膚改善等，尤其對一些不接受、不能耐受或風險較高的經皮切開手術的患者。第三步恢復期過后，參考患者滿意度及皮膚狀態，由患者及醫生共同探討去皮手術的必要性。

本組病例中，多數患者對術后皮膚松弛恢復情況滿意，并沒有行皮膚切除。分析其原因，對中老年患者而言，雖術后下瞼部仍有皺紋存在，但因皮膚及肌肉的回彈，并沒有出現皮膚松弛的加重，而皺紋也與患者面部整體衰老存在的其它部位皺紋相協調，并沒有因下瞼皺紋的原因增加衰老表現。但對重度松弛的患者而言，該術式整體滿意度一般，需慎重考慮，術前需與患者充分溝通，了解患者預期，并告知其聯合方案，包括各種方式的無創或微創抗衰治療[16]，以及皮膚剝離術等手術方案。而二次單純切除皮膚手術創傷亦相對較小，效果可靠，且由于操作簡單，術后并發癥發生率低，恢復較快，也易為患者所接受。

由于保留了眼輪匝肌結構的完整性，術后恢復形態更自然。對一些原有臥蠶的患者，通過該術式可完整保留及恢復臥蠶形態。通過觀察發現，部分原來沒有臥蠶的患者術后有一定程度的臥蠶表現，增加了眼部的美觀性，患者對此非常滿意。分析其原因，從力學的角度看待瞼袋形成的根本原因，是眶隔脂肪的突出與周圍支撐結構之間的不平衡導致的，理論上當消除相互作用力中的一個時，另一個力就會占優勢，從而向受力的方向移動。在瞼袋形成的長期過程中，輪匝肌受到牽拉變形，增加了寬度，術后脂肪突出因素被消除，肌肉力量部分恢復，向眼球方向回彈，增加寬度部分的肌肉帶動皮膚上移，最終堆積于下瞼上緣，形成類似臥蠶表現。

對部分輪匝肌松弛明顯的患者，也可采用輪匝肌外側滑移瓣懸吊固定[17]，此術式創傷小，操作相對簡便，對輪匝肌的損傷較小，且可以有效地緊致下瞼，其不僅是在上、下方向，而且在前、后方向上都可使眼瞼更貼近眼球。

因瞼袋患者多為中老年人群，患有高血壓、糖尿病等基礎性疾病的概率較大，經皮膚切口或較大的結膜切口均有一定程度的風險，患者有改善的意愿，但手術選擇方案有限。電離子針頭（0.5 mm）在結膜開孔后，使用蚊式鉗將此孔鈍性擴張至3～4 mm。術中拉出脂肪時，脂肪組織為軟組織，體積可有一定程度的壓縮，因此可通過相對小于組織本身的通道，對于體積較大的脂肪團則可以使用蠶食法，分塊取出。而之所以選擇鈍性擴張而非直接在術中切開3～4 mm，是因為筆者在臨床中發現，相對于微孔擴張后的通道，直接做3～4 mm切口的患者，術中因器械及脂肪拉出過程的被動撐開等因素，創口還會進一步擴大，一般可達5～8 mm。筆者單位因該超微孔術式創傷較小，因此對部分有基礎疾病的患者指征相對寬容，對于此類患者均可在將基礎疾病相對控制的情況下給予手術治療，提高了患者生活滿意度。

本組病例中有近一半為男性患者，比例明顯大于以往的文獻報道，且年齡均偏長，也是由于多數男性，尤其是年長男性，出于心理及社會性因素，難以接受傳統的下瞼成形手術方式，更愿意接受該術式及相關聯的階梯式治療方案。

整形手術雖是在追求美觀，但原則仍應是以安全為前提，根據患者的需求選擇并發癥低、治療效果可達到理想預期的手術方案為最佳。雖然本術式及其組合方案中部分患者需要再次手術調整，但各項操作相對而言均有創傷小、恢復快、并發癥低的優點，為患者達到理想的治療效果預留了空間。而較大部分的患者對一期手術的效果表示滿意，相較于直接行經皮膚切開術式，避免了相關術中及術后風險，也為患者提供了一種新的創傷小的選擇方案，以及患者自行審視和決定是否有必要增加切口、去除皮膚的主動權。尤其對一些患者出于安全性與隱私性的原因，以及一些伴有基礎性疾病的患者而言，難以接受經皮切開去除瞼袋的瘢痕及較長的恢復期及可能的并發癥風險，在與患者充分溝通的前提下，該階梯式治療方案具有很好的可操作性及臨床療效。

本研究局限性在于未與皮膚科充分合作，對化學換膚及激光、射頻等治療無有效數據，現有文獻多為高加索人種，其能否作為亞洲人群的二期皮膚切除前的第二階梯，對進一步改善術后皮膚狀態及減少經皮切開手術率的可行性可開展進一步研究。

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[收稿日期]2023-11-20

本文引用格式：趙濤，李東亮，韓剛，等.經結膜超微孔入路瞼袋整形術聯合階梯式修復治療方案的臨床應用效果分析[J].中國美容醫學，2024，33（9）：9-12.