負壓封閉引流聯合逆行隱神經營養皮瓣移植治療糖尿病足潰瘍創面

[摘要]目的：分析負壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）聯合逆行隱神經營養皮瓣移植治療糖尿病足潰瘍（Diabetic foot ulcer，DFU）創面的療效。方法：回顧性分析2020年7月-2023年3月筆者醫院收治的92例DFU患者，按治療方式的不同分成對照組（47例）和觀察組（45例）。對照組開展逆行隱神經營養皮瓣移植治療，觀察組在對照組基礎上聯合VSD。統計比較兩組患者潰瘍面積變化、創面恢復情況、疼痛好轉時間、并發癥發生情況及截肢情況。結果：兩組術后2周、4周潰瘍面積和術前比較均明顯縮小（P＜0.05），且觀察組縮小情況較對照組明顯（P＜0.05）；觀察組總有效率為87.23%，明顯高于對照組的64.44%（P＜0.05）；觀察組創面愈合時間、疼痛好轉時間、肢端感覺恢復時間均明顯短于對照組（P＜0.05）；觀察組并發癥發生率為2.13%，明顯低于對照組的17.78%（P＜0.05），觀察組截肢率（4.26%）和對照組（13.33%）比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：對DFU患者實施VSD聯合小腿部位帶蒂皮瓣移植治療，可促進創面愈合、疼痛好轉及肢端感覺恢復，減少皮瓣壞死等并發癥的發生，并能在一定程度上降低截肢風險。

[關鍵詞]負壓封閉引流；逆行隱神經營養皮瓣；糖尿病足潰瘍；創面；修復

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2024）09-0033-04

Vacuum Sealing Drainage Combined with Retrograde Saphenous Neurocutaneous Flap Transplantation in the Treatment of Diabetic Foot Ulcer Wounds

DONG Xuegang1，2， WANG Pingping2， WANG Fengyan2， ZHAO Jun1

（ 1.Department of Medicine， Qingdao University， Qingdao 266021， Shandong， China; 2.Department of Wound Surgery， Qingdao Municipal Hospital， Qingdao 266011， Shandong， China ）

Abstract： Objective To analyze the efficacy of vacuum sealing drainage （VSD） combined with retrograde saphenous neurocutaneous flap transplantation in treating diabetic foot ulcer （DFU） wounds. Methods A retrospective analysis was conducted on 92 patients with DFU admitted to the author's hospital from July 2020 to March 2023. According to different treatment methods， they were grouped into a flap transplantation group （47 cases） and an observation group （45 cases）. The skin flap transplantation group carried out retrograde saphenous neurocutaneous flap transplantation， while the observation group combined VSD on the basis of the skin flap transplantation group. The changes in ulcer area， wound recovery， pain improvement time， incidence of complications， and amputation status of the patient were statistically compared between the two groups. Results The ulcer area of the two groups decreased obviously at 2 and 4 weeks after surgery compared to before surgery （P＜0.05）， and the reduction in the observation group was more obvious than that in the flap transplantation group （P＜0.05）. The total effective rate of the observation group （87.23%） was obviously higher than that of the flap transplantation group （64.44%） （P＜0.05）. The wound healing time， pain improvement time， and limb sensation recovery time of the observation group were obviously shorter than those of the skin flap transplantation group （P＜0.05）. The incidence of complications in the observation group （2.13%） was obviously lower than that in the flap transplantation group （17.78%） （P＜0.05）， and there was no statistically obvious difference in amputation rate （4.26%） compared to the flap transplantation group （13.33%） （P＞0.05）. Conclusion The combination of VSD and retrograde saphenous neurocutaneous flap transplantation for DFU patients can promote wound healing， improve pain， and restore limb sensation， reduce complications such as flap necrosis， and to some extent reduce the risk of amputation.

Key words： vacuum sealing drainage; retrograde saphenous neurocutaneous flap; diabetic foot ulcer; wound; repair

糖尿病足是糖尿病的一種常見并發癥，表現為肢端刺痛、感覺遲鈍、潰爛、壞疽等，如拖延治療或治療不當，有截肢的可能[1]。研究顯示，DFU患者年截肢率為19%，截肢后5年病死率達40%[2]。故應通過有效治療措施提高DFU患者創面愈合效果，預防截肢的發生。目前，對足踝部肌腱骨外露等修復困難的DFU創面，通常采取逆行隱神經營養皮瓣移植的方法進行治療。但研究發現，部分皮瓣移植后的DFU患者術后常因下肢血供不佳而致創面修復緩慢，甚至出現皮瓣壞死等情況[3]。VSD是近年來興起的一項處理創面的方法，其通過將負壓引流和封閉創面相結合，可減少滲液積聚，阻止致病菌侵襲，改善局部血運，繼而可使創面微環境得到改善，從而利于獲得良好的創面修復效果[4-5]。本研究分析了VSD聯合逆行隱神經營養皮瓣移植在DFU治療中的應用效果，旨在為日后更好地修復患者創面提供依據，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2020年7月-2023年3月筆者醫院收治的92例DFU患者，按治療方式不同將患者分為對照組（47例）和觀察組（45例），兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究獲筆者醫院倫理委員會批準（審批號：2023-429）。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：符合糖尿病及糖尿病足的診斷標準[6-7]；單足病變，且Wagner分級為2～4級[8]；均開展規范治療，血糖保持平穩；年齡35～85歲，且處于清醒狀態；診療資料齊全。

1.2.2 排除標準：Ⅰ型糖尿病；身體狀況較差，如器官嚴重病變、存在惡病質；其他原因引起的足部疾病；免疫功能紊亂；有激素、抗凝藥物長期使用史；精神障礙；孕期及哺乳期女性。

1.3 方法：所有患者均進行控糖、抗感染及外科清創治療。①規范的降糖治療，將空腹血糖降至5～7 mmol/L；②使用微循環調節藥物，同時采集創面滲液送檢，根據藥敏試驗結果選擇適宜的抗生素予以抗感染治療；③常規消毒創面后進行外科清創，然后以生理鹽水對創面進行清洗，并局部使用聚維酮碘乳膏，定期換藥。當創面有肉芽組織生長時進行皮瓣移植治療。

1.3.1 對照組：實施逆行隱神經營養皮瓣移植治療，治療方法如下。①皮瓣設計：順著脛骨內踝前做一直線，于距內踝上3 cm位置做皮瓣，皮瓣切取的上限可擴大至膝關節，以下限為軸點，前后分別到脛骨嵴內1 cm、小腿正中線，切取適宜大小的皮瓣，然后依據創面大小及位置，并按皮瓣尺寸較潰瘍面外緣大1 cm的原則yjo6wzfsp9IadvZu8vTHmw==進行皮瓣修剪。②切取方法：順著皮瓣近側緣切開，使隱神經及大隱靜脈顯露后，于深筋膜處將皮瓣掀起，以間斷縫合的方式對皮下組織及深筋膜予以處理。在真皮下朝兩側予以皮膚分離，以大隱靜脈與隱神經為蒂周經，將1.5～2 cm的皮下組織切下。然后由遠端將皮瓣與蒂部掀開，使用雙氧水處理皮瓣后，由明道移植至受區，并進行縫合、紗布覆蓋、加壓包扎等操作。對于皮瓣供區，如其創面較小時直接進行縫合。如創面較大時，取中厚皮片，將其覆蓋于創面上，并常規置入引流條。

1.3.2 觀察組：在對照組基礎上聯合VSD進行治療。在皮瓣移植后結合患者創面大小設計VSD敷料，確保創面皮瓣被VSD敷料充分覆蓋。用75%酒精將創面皮瓣周圍清潔干凈，然后以半透性生物薄膜將VSD敷料及附近3.0 cm位置的正常皮膚進行粘貼。連接VSD敷料的硅膠管，另一端以三通管和負壓裝置連接，啟動負壓，使壓力維持在125～300 mmHg，如敷料塌陷，表明負壓引流效果較好，1周后撤去VSD敷料，觀察創面恢復情況，對于恢復欠佳者，可開展2～3次VSD治療。

1.4 觀察指標：測定兩組術前及術后2周、4周的潰瘍面積。術后4周，從Wagner分級變化、潰瘍愈合情況及癥狀等方面入手評定兩組療效。顯效：Wagner分級減小2級，潰瘍面積縮小4/5以上，癥狀基本消失；有效：Wagner分級減小1級，潰瘍面積縮小1/2以上，但不超過4/5，癥狀有明顯好轉；無效：Wagner分級未減小，潰瘍面積縮小在1/2以下或增大。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。記錄兩組創面愈合時間、疼痛好轉時間（術后疼痛數字評定量表評分下降至3分及以下的時間）、肢端感覺恢復時間（肢端麻木、蟻行感、發涼等癥狀消失時間），同時統計兩組并發癥發生率及截肢率。

1.5 統計學分析：采用SPSS 25.0軟件分析數據，計量資料以“xˉ±s”表示，年齡、糖尿病病程、DFU病程、潰瘍面積、創面恢復情況及疼痛好轉時間的組間比較采用獨立樣本t檢驗，潰瘍面積的組內比較采用配對t檢驗；計數資料以“例（%）”表示，性別、截肢率的組間比較采用校正χ2或χ2檢驗；Wagner分級為等級資料，采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組潰瘍面積比較：術前，兩組潰瘍面積比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后2、4周，兩組潰瘍面積均明顯縮小，且觀察組潰瘍面積均小于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組療效比較：術后4周，觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。觀察組典型病例見圖1。

2.3 兩組創面恢復情況比較：和對照組比較，觀察組疼痛好轉時間、肢端感覺恢復時間及創面愈合時間均明顯更短（P＜0.05），見表4。

2.4 兩組并發癥發生率及截肢率比較：觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），截肢率和對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

3 討論

DFU為一種致殘性高的糖尿病并發癥，據研究顯示，病程5～10年的糖尿病患者DFU發生率為15%，病程10年及以上的糖尿病患者DFU或壞疽發生率約為66.7%[9]。因DFU患者多存在大面積組織缺損，且伴有肌腱、骨裸露，僅通過單純植皮手術難以修復創面，故臨床多進行皮瓣移植治療。皮瓣為自帶血液供應的活的組織瓣，具有彈性好、與受區皮膚匹配度高、易成活等特點，皮瓣移植術可修復DFU患者創面，使其原有結構與美觀度得到恢復，且可提高足部的耐磨度，保護包括骨、肌腱在內的周邊組織[10]。

既往DFU患者皮瓣移植治療中的主要取材部位為股前外側皮瓣，但研究發現，此皮瓣相對較厚，在治療中可能因輪廓不良而需進行二期修復。同時，DFU患者通常存在下肢動脈疾病，不易于足部遠端尋找吻合血管，故近年來有學者提出應用逆行隱神經營養皮瓣進行修復[11]。逆行隱神經營養皮瓣主要由腓動脈穿支提供血供，并能和脛后動脈肌間隙支形成血管吻合網，且該處皮瓣和腓腸神經伴行，無需進行血管吻合，更易保證血管穩定及供血的可靠性，利于創面的修復[12]。此外，該處皮瓣較薄，切取方便，質地和足部相近，且取材充足，故逆行隱神經營養皮瓣移植逐漸受到臨床青睞。但研究發現，DFU患者創面血供不佳，炎癥狀況較重，可影響皮瓣的成活[13]。部分患者可能因皮瓣壞死而開展多次移植手術，不僅會加重患者痛苦，還可增加其治療成本。近年來，VSD被用于創面的修復治療中，VSD能使患者創面處于密閉環境，有利于減少細菌滋生，且通過持續的負壓引流，可緩解水腫，清理創面分泌物及壞死組織，從而為創面修復創造較佳的條件[14]。

本研究采用VSD聯合逆行隱神經營養皮瓣移植對DFU開展治療，結果顯示，觀察組總有效率87.23%和對照組的64.44%比較明顯更高，術后2周及4周潰瘍面積的縮小幅度較對照組明顯，且創面愈合時間、疼痛好轉時間、肢端感覺恢復時間和對照組比較明顯更短，提示本研究修復治療方法可提高DFU患者創面愈合效果，有效促進疼痛好轉及肢端感覺恢復。究其原因，輔助應用VSD具有以下優勢：①使用半透膜，利用其封閉特性，能形成一個和外界隔絕的環境，有利于防止致病菌入侵，降低感染風險；②利用引流裝置進行由點至面的引流，能將創面壞死組織及其他異物有效清除，維持創面清潔、干凈；③負壓作用能調節組織灌注，擴張微血管，改善局部血流，緩解組織腫脹；④負壓可對創面細胞產生積極刺激，促進損傷的信息向細胞膜傳遞，繼而可誘導細胞產生生長因子，加速毛細血管再生及肉芽組織生長[15]；⑤負壓可對創緣起到牽拉作用，刺激成纖維細胞增殖，促進創腔愈合[16]。上述作用疊加可充分調整DFU患者創面所處的微環境，再結合逆行隱神經營養皮瓣移植的優勢，可協同提高創面修復效果。

本研究結果顯示，觀察組創面感染、皮瓣壞死等并發癥發生率為2.13%，和對照組的17.78%比較明顯更低，和袁長勇等[17]研究結果一致。可能原因是VSD因封閉引流作用可降低創面細菌量，并防止創面遭受污染，從而可避免感染發生。且VSD可調節DFU患者創面血運，清除滲液及炎癥因子，從而可避免皮瓣因缺血等原因而發生壞死。觀察組截肢率為4.26%，略低于對照組的13.33%，但兩組比較無差異，而張延祠等[18]研究則認為，在皮瓣移植基礎上輔助應用VSD可降低DFU患者截肢率，和本研究并不一致。可能是由于本研究所用皮瓣在移植后的壞死率較低，加之創面感染可得到及時控制，故能減少截肢的發生。

綜上所述，VSD聯合逆行隱神經營養皮瓣移植在DFU治療中應用，可提高創面愈合效果，加快疼痛好轉及肢端感覺恢復，降低并發癥的發生風險，并能對截肢起到一定預防作用。本研究納入的DFU患者有限，且對潰瘍面積變化的觀察時間較短，可能導致結果不準確。故后續計劃納入更多病例開展更長期的研究，以使結果更加可靠。

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[收稿日期]2023-06-21

本文引用格式：董學剛，王平平，王豐艷，等.負壓封閉引流聯合逆行隱神經營養皮瓣移植治療糖尿病足潰瘍創面[J].中國美容醫學，2024，33（9）：33-36.