口腔修復精準化備牙方式的研究進展

[摘 要] 牙體預備是指在理論指導下對牙體硬組織進行精確并且不可逆轉(zhuǎn)的切割，是口腔修復臨床實踐中常見的關鍵步驟之一。牙體的精準化預備，在固定義齒的修復中特別重要，預備體的質(zhì)量直接關系到修復體的質(zhì)量及其保存時間，對修復體的遠期效果以及成功率具有重要意義。如今，隨著數(shù)字化技術的發(fā)展，備牙方式也越來越先進，預備的越來越精準，從而使得牙體組織的保留率也有所提高。備牙的方式不同，牙體組織的存留率也不同。基于此，本文回顧相關文獻，對不同備牙方式應用于口腔固定修復進行綜述，以期為臨床醫(yī)生進行牙體預備提供參考和指導。

[關鍵詞] 牙體預備；固定義齒修復；精準度；計算機輔助設計（CAD）

[中圖分類號] R783.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1004-4949（2024）17-0195-04

Research Progress of Precise Tooth Preparation Methods for Prosthodontics

LIU Ying-ying1， 2， XU Guo-qiang1， 2

[1.Department of Prosthodontics and Implantology， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University（Affiliated Stomatological Hospital）， Urumqi 830054， Xinjiang， China； 2.Institute of Stomatology， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830054， Xinjiang， China]

[Abstract] Tooth preparation refers to the accurate and irreversible cutting of tooth hard tissue under the guidance of theory， which is one of the key steps in the clinical practice of prosthodontics. The precise preparation of teeth is particularly important in the repair of fixed dentures. The quality of the preparation is directly related to the quality of the restoration and its preservation time， which is of great significance to the long-term effect and success rate of the restoration. Nowadays， with the development of digital technology， the way of tooth preparation is becoming more and more advanced， and the preparation is becoming more and more accurate， so that the retention rate of tooth tissue is also improved. The retention rate of tooth tissue is different in different ways of tooth preparation. Based on this， this article reviews the relevant literature and summarizes the application of different tooth preparation methods in oral fixed restoration， in order to provide reference and guidance for clinicians in tooth preparation.

[Key words] Tooth preparation； Fixed denture repair； Accuracy； Computer aided design （CAD）

固定義齒修復（fixed denture repair）是一種常見的牙齒修復方法，主要包括：冠（全冠、3/4冠、貼面冠）、橋（固定橋、懸臂橋、粘接橋）、種植體支持的固定修復，這些修復方式都需要粘結固位，修復體的成功率與粘結力有關。有關研究表明[1，2]，斷裂和脫粘結是貼面失敗的最常見的原因。臨床研究顯示[3]，當牙本質(zhì)暴露大于50%時，貼面失敗率會大大增加，當貼面與牙釉質(zhì)結合時（至少50%的結合面是牙釉質(zhì)），且修復體的終點線在牙釉質(zhì)上時，能取得較高的成功率，所以修復體的壽命與粘結面的牙釉質(zhì)的面積密切相關，所以微創(chuàng)及精準預備至關重要。而近年來，隨著計算機技術的迅速發(fā)展，微創(chuàng)備牙已成為目前口腔修復學的主流，微創(chuàng)預備不僅可以保存更多的牙體組織，而且能獲得理想的修復效果，瓷層的厚度較薄反映了基牙比較完整，可以顯著提高牙齒的抗折能力；相反則代表磨除了較多的牙體組織，對應牙齒的抗折能力降低，并且基牙的色澤也會發(fā)生改變[4]。本文通過對備牙方式的發(fā)展、導板在口腔固定修復中的運用以及不同備牙方式對牙體組織保存率的影響進行綜述，旨在為微創(chuàng)備牙在口腔固定修復領域的發(fā)展以及廣泛應用提供理論依據(jù)。

1 不同備牙方式的發(fā)展

傳統(tǒng)的牙體預備是醫(yī)生采用自由手方式對目標牙齒進行切削，但是由于牙齒是曲面結構，醫(yī)生的操作空間較小，存在視覺盲區(qū)，所以往往需要根據(jù)臨床經(jīng)驗進行備牙，因此牙體預備的過程中存在精度低、容易損傷牙齦等口腔軟組織的情況。后技術革新，衍生出硅橡膠導板指導預備，以及采用定深車針制備出定深溝、定深孔用以指導備牙，這些方法比自由手預備牙齒精度更高[5]。但是由于在牙體預備過程中提供的硅橡膠以及定深車針只是一個參考標準，具有局限性，不能達到精準預備的目的，所以也為制作最終修復體造成技術上的困難。隨著科技的發(fā)展，各種數(shù)字化導板運用于臨床中，由于目標修復體空間（target restoration space， TRS）這一理論的提出[6]，參考TRS的數(shù)字化定深導板也由此產(chǎn)生并不斷應用于臨床中，該技術根據(jù)患者牙齒的情況進行設計制作出個性化診斷蠟型，牙體組織的預備量則根據(jù)診斷蠟型作為參考，從而達到精準預備的目的[7]。

2 導板在口腔固定修復中的運用

早期預備牙體采用的簡化技術由于沒有考慮到牙釉質(zhì)的磨損或喪失可能會導致更大的牙本質(zhì)暴露的風險，所以有學者[8，9]倡導使用硅橡膠導板指導預備牙齒。相比于以往的對牙齒表面進行深度切割的傳統(tǒng)備牙方式，該方法更為精準，而且效率更高，減少了牙本質(zhì)暴露的風險，進而提高粘接、生物力學和美學的可預測性，但是硅橡膠是一種彈性材料，作為預備導板時，牙面可見范圍有限，精度有限。

隨著自動化技術的發(fā)展，有研究[10，11]采用機器人預備牙齒。相比傳統(tǒng)的手工預備方法，使用機器人備牙可以減少人為誤差，并提高牙齒預備的質(zhì)量，具有更高的精確性和效率，但是實驗是在模型上進行的，未對其他因素進行全面評估，如患者的舒適度、治療時間和成本效益等。

隨著數(shù)字化技術以及各種牙科軟件的發(fā)展，各種口腔數(shù)字化導板應運而生[12-15]。Lee H等[16]通過數(shù)字化技術對廣泛磨損的牙列設計了備牙導板并進行3D打印，該技術使治療前對牙列進行虛擬3D診斷分析成為可能，從而實現(xiàn)虛擬微創(chuàng)治療計劃。有學者[17]設計并制作了一種剛性約束牙預備導軌，研究表明采用3D打印的備牙導軌提高了上頜前牙唇側預備的精度，但是使用牙體預備導軌仍然存在自由操作的誤差，需要進一步改進牙體預備導板或研究自動化牙體預備技術，以減少或避免自由手操作的不準確性。為了減少自由手所帶來的誤差，有研究使用了First Fit system系統(tǒng)，通過數(shù)字化的方法進行全面的口腔分析和治療計劃，通過特殊的手持設備，根據(jù)數(shù)字化的方案對牙齒進行預處理[18]，這種研究方法減少了人為因素的影響。其次，數(shù)字化的預處理可以提高修復的精確度和質(zhì)量，實現(xiàn)了更加微創(chuàng)的牙齒預備，并且還可以使患者在治療開始之前選擇自己喜歡的設計方案，提高了患者的參與度。一些使用3D打印導板指導牙體預備的相關研究[19，20]顯示其臨床應用效果較好，減少了對牙齒的損傷，提高治療的可預測性和成功率。

相關學者[21，22]設計并改進了數(shù)字化定深孔

導板，運用TRS理論的原理，在計算機上設計虛擬的預備體用于指導實際臨床的預備操作，把牙體預備的操作轉(zhuǎn)移到計算機軟件中，完成數(shù)字化定深孔導板的設計，并打印實體導板以指導醫(yī)師在實際備牙中的操作。數(shù)字化定深孔導板是在收集了患者的牙列、頜面部等信息之后在計算機軟件中進行設計的，對患者的牙齒進行模擬切削，并進行修復體的數(shù)字化設計以及制作，技師可以直接將預備導板以及最終修復體同時制作出來，患者可以在牙齒預備完成之后直接佩戴最終個性化修復體，大大提升了口腔固定修復的效率及效果。2023年該學者團隊[7]提出了一種種植與牙體預備技術同期完成的數(shù)字化流程，將數(shù)字化定深孔導板與種植導板合成一個導板，同期完成種植術與精準牙體預備，實驗證明該導板保證了種植體植入的精度以及牙體預備量的精準度，該技術不僅最大程度減少了醫(yī)生的臨床操作時間，還減少了患者就診次數(shù)，減輕了其經(jīng)濟負擔。

3 不同備牙方式對牙體組織保存率的影響

3.1 傳統(tǒng)方式 研究表明[5]，自由手、定深車針、硅橡膠導板等傳統(tǒng)技術預備牙齒時，自由手預備會導致唇面預備不足和切端預備過度，而在其它方式輔助下唇面和切端的預備量是準確和一致的，并且保留的牙釉質(zhì)面積較大。研究證實[17，23]，相對于傳統(tǒng)定深車針方法，3D打印導板指導貼面牙體預備精度更高。因此，在牙齒預備過程中使用輔助手段將有助于減少修復體在美學、生物和技術上的潛在失敗風險。以上結果可以為臨床實踐中的牙齒預備提供參考，選擇合適的預備技術，以減少牙本質(zhì)的暴露，提高修復體的耐久性和成功率。

3.2 自動化機器人牙體預備系統(tǒng) Otani T等[11]通過實驗評估了自動機器人牙齒預備系統(tǒng)的準確性和精確性，研究表明對于每個獨立的牙面，機器人備牙系統(tǒng)在終點線的精度顯著優(yōu)于傳統(tǒng)自由手備牙。使用機器人牙齒預備系統(tǒng)的另一個優(yōu)勢是可以在術前制作最終或臨時修復體，節(jié)省就診次數(shù)，通過制作合適的臨時貼面促進牙齦健康。因此，這種新型的自動化機器人牙齒預備可能是有益的。

3.3 數(shù)字化備牙導板 以TRS理論[6]作為指導，設計3D打印牙體預備導板并打印出來用于輔助牙體預備，在整個牙體預備過程中實現(xiàn)了可視化、精準量化，大大提升了備牙質(zhì)量。3D打印備牙導板不僅在測量過程中提供了更好的視覺，保證了牙體預備的精準性，通過隨訪發(fā)現(xiàn)患者對于修復后的效果表示滿意[18，22]，該技術還可以在數(shù)字化備牙導板指導下進行預備體的分區(qū)酸蝕、修復體的分區(qū)粘結[24]。硅橡膠預備導板可將預備偏差控制在0.1 mm，而3D打印牙體預備導板則可將預備總偏差控制在0.05 mm[25]。因此，在牙體預備上數(shù)字化定深導板能保留較多的牙體組織，達到精準預備的目的，從而保證更穩(wěn)定的抗力形和固位形，增加修復體的成功率以及使用壽命。

4 總結

由于三維打印導板的數(shù)字化引導技術應用的普及使得牙體預備的精準度得到了很大程度的提高。隨著數(shù)字化技術的發(fā)展，微創(chuàng)修復的理念已經(jīng)漸漸反映在臨床操作中，新的牙體預備方法，如機器人牙體預備、數(shù)字化設計的牙體預備導板等，可以更好地控制牙體預備過程中的牙體損失量。數(shù)字化定量引導技術因為引導環(huán)以及止動環(huán)的存在，限制了車針的移動，所以具有更好的精確性和穩(wěn)定性，同時降低了醫(yī)生的操作難度以及經(jīng)驗要求。希望隨著備牙技術的不斷進步，修復醫(yī)生精進備牙技術，通過使用備牙導板精確預備牙齒，在充分預留修復體空間、保證美學效果的前提下，最大可能的保留牙體組織；未來，研究者們還需要研究更先進的備牙技術，實現(xiàn)全程數(shù)字化精準備牙，最大程度地保留牙釉質(zhì)面積，進行數(shù)字化的美學設計以及修復體加工，提高臨床效率和修復體的精度，同時也提高患者的滿意度。

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收稿日期：2024-6-24 編輯：張孟麗