品管圈在改進手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物使用時機的應(yīng)用

摘 要：目的" 探討品管圈在改進手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物使用時機的應(yīng)用效果。方法" 選取2023年01月～2023年06月開展QCC活動前的872例預(yù)防性使用抗菌藥物的手術(shù)患者作為對照組，2023年07月～2023年12月開展QCC活動后的838例預(yù)防性使用抗菌藥物的手術(shù)患者為作為觀察組，比較2組手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物時機的正確率及手術(shù)部位感染發(fā)生率。結(jié)果" 實施品管圈活動后，手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物使用時機的正確率由40.83%上升至80.67%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001）；手術(shù)部位感染發(fā)生率也由1.49%降至0.48%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.035）。同時圈員的品管手法、解決問題的能力及積極感等方面均有明顯提高。結(jié)論" 品管圈活動增強了醫(yī)護人員規(guī)范使用預(yù)防性抗菌藥物的意識，有效提高了手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物使用時機的正確率。

關(guān)鍵詞：品管圈；預(yù)防性抗菌藥物；使用時機；正確率

中圖分類號：R473 " " " " " "文獻標(biāo)志碼：B 文章編號：1671-0142（2024）05-0075-05

手術(shù)部位感染是常見的手術(shù)并發(fā)癥，以手術(shù)切口感染為主。在我國每年發(fā)生手術(shù)部位感染的手術(shù)患者多達30～40萬例次，手術(shù)部位感染導(dǎo)致患者在ICU的住院時間延長60%，再次住院率增加5倍，死亡風(fēng)險高2倍[1]。術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物是預(yù)防手術(shù)部位感染的重要措施之一[2]， 當(dāng)皮膚黏膜切開時組織中抗菌藥物的濃度足以殺滅術(shù)中的污染細菌時才能達到預(yù)防要求。因此，抗菌藥物使用時機是否正確對于預(yù)防患者手術(shù)部位感染極為重要[3]。手術(shù)室護理實踐指南（2023版）也將手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物使用時機正確率列為手術(shù)室質(zhì)量控制指標(biāo)之一。品管圈（Quality Control Circle，QCC）是一種由企業(yè)內(nèi)工作內(nèi)容相關(guān)的員工組成的小組，結(jié)合頭腦風(fēng)暴及與時俱進的改善方法，為企業(yè)建立互動、共同解決疑難問題的一種先進管理方式[4]。我院手術(shù)室針對手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥使用時機中存在的問題，進行了品管圈活動，旨在使醫(yī)務(wù)人員正確掌握預(yù)防性抗菌藥物使用時機，提高手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物使用時機正確率，降低手術(shù)部位感染發(fā)生的風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分別選取品管圈實施前后在我院手術(shù)治療且預(yù)防性使用抗菌藥物的1710例手術(shù)患者為研究對象。其中2023年01月～2023年06月預(yù)防性使用抗菌藥物的872例手術(shù)患者為實施QCC活動前，2023年07月～2023年12月預(yù)防性使用抗菌藥物的838例手術(shù)患者為實施QCC活動后。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）進行手術(shù)的患者。（2）使用預(yù)防性抗菌藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）抗菌藥物過敏患者。（2）手術(shù)暫停。兩組患者一般資料具有可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均大于0.05）。

1.2 方法 對照組擇期首臺手術(shù)和急診手術(shù)均由巡回護士在手術(shù)間建立靜脈通路后立即給予預(yù)防性抗菌藥物。擇期接臺手術(shù)由等候室護士在等候室建立靜脈通路后給予預(yù)防性抗菌藥物。觀察組在此基礎(chǔ)上實施品管圈護理，具體如下。

1.2.1 品管圈小組建立 品管圈成員由1名大外科主任、1名婦產(chǎn)科主任、1名手術(shù)室護士長、5名手術(shù)室亞專科組長、3名手術(shù)室普通護士，共11名成員組成。手術(shù)室護士長負責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)和培訓(xùn)等工作，擔(dān)任輔導(dǎo)員；手術(shù)室醫(yī)院感染監(jiān)控護士擔(dān)任圈長，負責(zé)計劃、組織和實施。

1.2.2 主題擬定 全科圈員通過頭腦風(fēng)暴提出5個主題，根據(jù)問題的迫切性和可行性等方面進行評分，最終選定“提高手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物使用時機正確率”為本次品管圈活動的主題。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 設(shè)計了“手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物使用時機情況調(diào)查表”，內(nèi)容包括：床號、姓名、手術(shù)名稱、抗菌藥物使用時間、麻醉開始時間、切皮時間及出血量等。調(diào)查了2023年01月～2023年06月所有手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物使用時機的執(zhí)行情況，共有872名手術(shù)患者預(yù)防性使用了抗菌藥物，其中356名手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物使用時機正確，正確率占比40.83%，有516例手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物使用時機不正確，不正確率占比59.17%。根據(jù)80/20原則，確定“未在切皮前 0.5～1 h內(nèi)給藥”和“手術(shù)時間gt;3 h未追加”為本次品管圈改善重點。見圖1。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 按照工作年限（40%）、學(xué)歷改善能力（30%）及主題改善能力（30%）得出圈能力為73%。由此可以計算出：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+（1-現(xiàn)狀值）×改善重點×圈能力=40.83%+（1-40.83%）×87.21%×73%=78.50%。改善幅度=（目標(biāo)值-現(xiàn)狀值）/現(xiàn)狀值×100% = （78.50%-40.83%）/40.83% ×100%=92.26%。

1.2.5 要因分析及真因驗證 11名品管圈成員圍繞主題，分析討論了手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物使用時機不正確的原因，根據(jù)重要性圈員投票選出要因，見圖2。圈員再進行兩周的數(shù)據(jù)收集，對要因進行真因驗證，繪制成柏拉圖，見圖3。根據(jù)80/20原則得出真因為：擇期手術(shù)無個性化給藥時機；急診手術(shù)執(zhí)行時間不足；手術(shù)時間＞3h未提醒醫(yī)生追加抗菌藥物；手術(shù)開臺時間不確定。

1.2.6 對策實施

1.2.6.1 制定手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物執(zhí)行流程并培訓(xùn)考核 我科制定了手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物執(zhí)行流程，并提交護理部審核通過。護士長確保人人培訓(xùn)到位，并進行考核，全體人員考核通過。護士長及醫(yī)院感染監(jiān)控護士追蹤督查預(yù)防性抗菌藥物執(zhí)行情況，對執(zhí)行不到位的情況分析整改，持續(xù)改進。

1.2.6.2 規(guī)定個性化的給藥時間 PFN（股骨粗隆骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)）患者上牽引床前開始使用抗菌藥物。需要插雙腔氣管導(dǎo)管的手術(shù)患者待雙腔氣管導(dǎo)管插管完畢立即給藥。其余所有擇期首臺手術(shù)由手術(shù)患者入手術(shù)間確認身份建立靜脈通道后巡回護士給予預(yù)防性抗菌藥物。接臺手術(shù)由等候室護士在等候室給手術(shù)患者建立靜脈通道后給予預(yù)防性抗菌藥物。若手術(shù)出現(xiàn)特殊情況，巡回護士電話通知等候室護士延遲抗菌藥物給藥時間。接臺手術(shù)巡回護士提前查看患者是否有預(yù)防性抗菌藥物使用醫(yī)囑，有抗菌藥物的患者提前30～45min將患者接至等候室，確保預(yù)防性抗菌藥物可以及時使用。

1.2.6.3 規(guī)定急診手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物使用時機 手術(shù)室護士與大科護士長溝通并確認，急診手術(shù)由病房護士在轉(zhuǎn)運患者前使用預(yù)防性抗菌藥物，并在手術(shù)患者轉(zhuǎn)運交接單上詳細注明使用抗菌藥物的使用。急診剖宮產(chǎn)手術(shù)在嬰兒娩出斷臍后立即給予預(yù)防性抗菌藥物。

1.2.6.4 手術(shù)時間gt;3 h追加抗菌藥物 巡回護士密切關(guān)注手術(shù)進展及手術(shù)時間。手術(shù)時間gt;3 h后，及時提醒手術(shù)醫(yī)生追加抗菌藥物。手術(shù)醫(yī)生無法下達醫(yī)囑時，由麻醉醫(yī)生下達醫(yī)囑，巡回護士執(zhí)行醫(yī)囑給予抗菌藥物。

1.2.6.5 醫(yī)務(wù)科協(xié)作規(guī)定并監(jiān)督首臺手術(shù)開臺時間 醫(yī)務(wù)科發(fā)文規(guī)定手術(shù)醫(yī)生到達手術(shù)室的時間，確保首臺手術(shù)按時進行。醫(yī)務(wù)科每周至少到手術(shù)室督查一次，發(fā)現(xiàn)問題進行通報并整改。手術(shù)室護士長協(xié)助醫(yī)務(wù)科監(jiān)督手術(shù)醫(yī)生到達手術(shù)室的時間。

1.2.6.6 加強醫(yī)護溝通 巡回護士根據(jù)手術(shù)安排表術(shù)前晚查看擇期首臺手術(shù)是否有術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物醫(yī)囑，若有，及時與手術(shù)醫(yī)生溝通第二天到達手術(shù)室時間，告知術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物執(zhí)行時間，提醒其準(zhǔn)時到達手術(shù)室，確?？咕幬锝o藥后0.5～1h切皮。

1.3 評價指標(biāo) （1）對比QCC實施前后手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物使用時機正確率。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》，手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物使用的正確時機為：切皮前 0.5～1 h內(nèi)給藥、麻醉開始時給藥、萬古霉素或氟喹諾酮類術(shù)前1～2h給藥、手術(shù)時間gt; 3h或成人出血量gt; 1500ml追加。由手術(shù)室醫(yī)院感染監(jiān)控護士通過手麻系統(tǒng)和HISS系統(tǒng)查詢統(tǒng)計數(shù)據(jù)。（2）對比QCC實施前后預(yù)防性使用抗菌藥物的手術(shù)患者手術(shù)部位感染發(fā)生率。在手術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生切口感染或器官腔隙感染，即為手術(shù)部位感染，數(shù)據(jù)來源于院感科。（3）對比QCC活動前后圈員品質(zhì)自評效果。包括解決問題的能力、溝通配合能力和團隊精神等8個方面的成長，每個項目自評分均為1～5分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 26.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間差異采用x2檢驗，當(dāng)Plt;0.05為差異明顯。

2 結(jié)果

2.1 對比QCC實施前后手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物使用時機正確率 兩組患者藥物使用時機正確率對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001），見表2。目標(biāo)達標(biāo)率為105.76%，進步率為97.58%。

2.2 對比QCC實施前后預(yù)防性使用抗菌藥物的手術(shù)患者手術(shù)部位感染發(fā)生率 兩組患者手術(shù)部位感染發(fā)生率對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.035），見表2。

2.3 對比QCC實施前后圈員品質(zhì)自評效果 品管圈實施后與品管圈實施前，全體圈員的品管手法、解決問題的能力、凝聚力、愉悅感、溝通融合能力、責(zé)任感、團隊精神及積極感等8項品質(zhì)均有明顯提高。

2.4 標(biāo)準(zhǔn)化 通過本次品管圈活動，科室制定了手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物執(zhí)行流程，規(guī)范了手術(shù)室護理人員預(yù)防性抗菌藥物的執(zhí)行。見圖4。

3 討論

手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前0.5～1h或麻醉時靜脈給藥，才能保證手術(shù)切口暴露時有足夠的血藥濃度[5]。若切皮前l(fā)t;0.5h給藥，則皮膚切開時間距離給藥時間太短，患者體內(nèi)血藥濃度未達到峰值，達不到預(yù)防切口感染的目的。若切皮前gt;1h給藥，則皮膚切開時間距離給藥時間太長，有可能錯過血藥濃度峰值，錯過最佳預(yù)防時機。

3.1 增強了醫(yī)護人員規(guī)范使用預(yù)防性抗菌藥物的意識 品管圈實施前手術(shù)醫(yī)生普遍認為只要術(shù)前給藥1次即可達到預(yù)防手術(shù)部位感染的目的。王阿明[6]等研究結(jié)果表明部分醫(yī)生未能很好地掌握藥物的有效血藥濃度范圍。費曉青[7]等明確指出護士缺乏預(yù)防性抗菌藥物相關(guān)知識，只能機械地執(zhí)行醫(yī)囑。品管圈實施后醫(yī)務(wù)人員掌握了抗菌藥物半衰期及藥物的代謝等相關(guān)知識，當(dāng)手術(shù)時間gt;3h及成人出血量gt;500ml時及時追加抗菌藥物。

3.2 規(guī)范了手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物的給藥時機 品管圈實施前所有擇期首臺手術(shù)一律由巡回護士建立通路后使用抗菌藥物，接臺手術(shù)一律由等候室護士給藥，是造成手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物給藥時機不正確的主要因素。急診手術(shù)時，由于手術(shù)患者病情危重，巡回護士忙于交接核查、清點器械物品及安置手術(shù)體位等，配合麻醉、手術(shù)醫(yī)生盡早開臺，也導(dǎo)致術(shù)前抗菌藥物無法及時使用。另外，手術(shù)醫(yī)生到達手術(shù)室時間不定，手術(shù)開臺時間不確定，手術(shù)室護士無法正確掌握預(yù)防性抗菌藥物給藥時機，往往導(dǎo)致抗菌藥物給藥時間距離切皮時間lt;0.5h或gt;1h。品管圈實施后改變了統(tǒng)一的給藥時間，規(guī)定了個性化的給藥時間，將急診手術(shù)由手術(shù)室護士給藥的傳統(tǒng)模式，改為由病房護士給藥的新模式，有效規(guī)范了手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物的給藥時機。

3.3 須加強對預(yù)防性抗菌藥物使用時機的監(jiān)督與管理 本研究結(jié)果顯示，品管圈實施后手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物使用時機正確率由40.83%提高至80.67%，達到預(yù)期的目標(biāo)值。手術(shù)部位感染發(fā)生率也由1.38%降至0.84%。但是品管圈實施后預(yù)防性抗菌藥物使用時機仍有19.33%不正確，可能與手術(shù)的進展有關(guān)。手術(shù)進展包括很多因素，如麻醉醫(yī)生插管技術(shù)、特殊手術(shù)體位的安置、醫(yī)護人員的熟練配合、器械設(shè)備的周轉(zhuǎn)以及手術(shù)患者突發(fā)的病情變化等。故仍要加強對預(yù)防性抗菌藥物使用時機的監(jiān)督與管理。

3.4 提高了護理人員質(zhì)量管理的能力 近年來，品管圈作為深化質(zhì)量管理的有效工具，不僅使臨床護理質(zhì)量得到持續(xù)改進，還有助于加強團隊合作精神和凝聚力[8]。所有品管圈成員既是決策者，又是執(zhí)行者。在本次品管圈活動中，全體圈員通過魚骨圖分析原因、柏拉圖驗證真因，通過查閱文獻、開會討論制定整改措施，激發(fā)了大家的工作積極性，提高了護理人員參與質(zhì)量管理的能力。

預(yù)防性抗菌藥物的合理使用評價標(biāo)準(zhǔn)包括適應(yīng)癥、給藥時機、術(shù)中追加應(yīng)用、藥物選擇、給藥途徑等多個方面。本次研究只針對預(yù)防性抗菌藥物給藥時機這一個方面進行研究，對無適應(yīng)證給藥、藥物選擇不合理等其他方面未涉及，存在一定局限性，下一步計劃將對預(yù)防性抗菌藥物使用不合理其他方面開展進一步研究。

總之，將品管圈應(yīng)用于改進手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物的使用時機，取得了顯著效果，達到了研究目標(biāo)。

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（責(zé)任編輯 劉 紅）

Application Effect of Quality Control Circle in Improving the Timing of Prophylactic Antibacterial Drug Use in Surgical Patients

HUANG Xiu-lan1， HUANG Xiu-qin2， WU Wen-jing1， DAI Mei1

（1. Affiliated Taizhou Second People's Hospital of Yangzhou University; 2. The Affiliated Taizhou People's Hospital of Nanjing Medical University， Taizhou Jiangsu 225300， China）

Abstract： Objective To explore the application effect of quality control circle in improving the timing of prophylactic antibacterial drug use in surgical patients. Methods From January 2023 to June 2023， 872 surgical patients with prophylactic use of antibiotics were selected as the control group before the implementation of the QCC activities. From July 2023 to November 2023，838 surgical patients with prophylactic use of antibiotics were selected as the observation group after the implementation of the QCC activities. The correct rate of the timing of prophylactic use of antibiotics and the incidence of surgical site infection were compared between the two groups to evaluate the effect of the QCC activities. Results After the implementation of the QCC activities， the correct rate of the timing of prophylactic use of antibiotics increased from 40.83 % to 80.67% （Plt;0.001）， and the incidence of surgical site infection decreased from 1.49% to 0.48% （P=0.035）. At the same time， the quality control skills， problem-solving ability， cohesion， pleasure， communication and cooperation ability， sense of responsibility， team spirit and positive sense of the circle members are positively improved. Conclusion The quality control circle activities have enhanced the awareness of medical staff to use prophylactic antibiotics in a standardized manner， effectively improving the accuracy of the timing of prophylactic antibiotic use for surgical patients.

Key words： quality control circle; prophylactic antibiotics; the use time; accuracy