DRG背景下的醫院醫保部門工作探析

摘 要：醫療保險制度改革是我國醫療改革的核心之一，DRG支付制度作為一種基于病種分組的醫療服務付費方式，被廣泛應用于國際醫療保險領域。在DRG支付改革背景下，醫院醫保部門的作用逐漸受到重視。因此，通過對DRG支付制度的介紹及其對醫保部門的影響進行探討，為醫院醫保部門適應DRG支付改革提供借鑒和參考。首先，介紹了DRG支付制度的背景、目的和特點；隨后分析了DRG支付制度對醫院醫保部門的影響，包括醫保部門組織架構的調整、醫保部門職責的變化、醫保部門的信息系統建設、對病案管理的職責影響、醫保部門人員素質的提高等方面；最后，提出了適應DRG支付改革的建議，包括完善醫院內部的信息系統建設、加強醫保部門的專業化培訓和能力建設、建立科學合理的醫療服務價格體系、加強醫保部門與臨床部門的合作等。

關鍵詞：醫療保險制度改革；DRG支付制度；醫院醫保部門

中圖分類號：R197.32 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2024）18-0144-04

醫療保險制度是現代社會保障制度的重要組成部分，對保障人民群眾健康、促進社會穩定及經濟發展起著重要作用。隨著我國醫療水平的不斷提高和人民群眾對醫療保障需求的不斷增加，醫療保險制度改革的任務越來越重。其中，DRG支付制度作為一種基于病種分組的醫療服務付費方式，正在逐漸受到關注和應用。

一、DRG支付制度的背景、目的和特點

DRG支付（疾病診斷相關分組，Diagnosis Related Groups）是一種醫療保險支付制度。該制度最早出現在20世紀80年代，是美國學者研發的一種管理工具，主要應用于短期住院醫療服務績效評價及醫保付費管理。它是一種以疾病診斷相關分組方案來付費的方式用來衡量醫療服務質量效率以及進行醫保支付的一個重要工具。按照病種分類的付費方式是一種基于結果的補償方式的代表。在DRG支付制度下，醫院無論實際產生多少醫療費用，對于同一類的病例，醫保機構支付醫療機構都給予固定的費率補償。相比以往的按成本付費的支付方式，DRG支付制度更有利于減少醫療服務資源的利用[1]，既能控制醫療費用的增長、提高醫療服務的效率，又能激勵醫院提供高質量的醫療服務[2]。

DRG支付方式的目標是實現“醫、保、患”共贏，其機制設計體現醫院、醫保、患者目標的一致性。公立醫院運營過程中在關注醫保、患者利益的同時，提升自身價值[3]。DRG支付方式的優點是：DRG支付方式對每個組別都有一個特定的支付金額，醫療保障局可以根據這些費用來定價，限制住院服務的支付金額，從而控制醫療費用；醫院也可以根據特定的支付價格，更加精確地估算每個患者的費用，更好地管理資源，并更有效地規劃和分配醫療服務。由于DRG支付方式是根據患者的病情嚴重程度和治療過程將患者劃分為不同的組別的，醫院可以更加精確地為每個患者提供相應的治療方案，從而提高了治療質量，并幫助患者更好地康復。隨著DRG支付制度在國際醫療保險領域的成功應用，越來越多的國家和地區開始探索DRG支付制度在本國醫療保險制度中的應用。

我國公立醫院作為公共醫療衛生體系的重要組成部分，醫院醫保綜合改革的進程在不斷推進，國家及各省市相繼出臺了多項政策、文件等推動DRG支付的改革[4]。2020年公布的《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》明確指出，各大醫院應該在實際運營與發展過程中結合實際情況建立健全醫保基金保障機制，并將醫保基金保障工作始終放在核心工作之中[5]。2021年國務院頒布了《醫療保障基金使用監督管理條例》，進一步明確了深化醫保支付方式改革應成為推動醫療機構高質量發展的重要抓手。在適應新改革的過程中，醫院醫保部門的作用逐漸得到重視，醫保部門工作內容的重要性也越來越突出。醫保部門作為醫院內部的行政部門，負責醫療保險的管理和執行工作。在DRG支付改革背景下，醫il4VjJJZzYdeO/YuXWRLCg==保部門需要適應新的付費方式，重新審視自身的職責和作用，增加人員配置，調整內部工作內容與重心，加強與臨床各科室之間的交流溝通，強化醫院內部信息系統的協調和合作，為醫療保險制度改革提供有力的支持。

本文旨在通過對DRG支付制度的介紹及其對醫院醫保部門工作內容的影響進行探討，為醫院醫保部門適應DRG支付改革提供借鑒和參考。

二、DRG支付制度對醫保部門的影響

DRG支付制度的引入對醫院醫保部門的工作內容產生了深遠的影響，不僅在組織架構和部門內部職責上帶來了變革，還推動了信息系統建設的升級，增加了醫保與醫務及臨床等科室間的協作與交流探討，加強了病案管理在醫療中的作用，同時也對醫保部門人員素質和技能提出了更高的要求。

（一）對組織架構的影響

DRG支付制度的實施對醫保部門的組織架構產生了顯著影響。傳統的醫保部門工作內容主要側重于醫療費用的審核以及窗口問詢醫保政策、醫療待遇等業務，而在DRG支付制度下，醫保部門需要更加強調與醫院其他部門之間的協同合作，需要增加對醫院內部的病種分組和價格確定等工作的管理和監管。這可能需要建立新的職能部門或調整原有的組織結構，以確保醫保部門與臨床、醫務等部門之間的良好溝通和協作，從而適應DRG支付改革。

在醫保部門組織架構調整中，應該充分調動醫保及各科室的職能效用與力量，結合考慮醫保及各科室的工作流程和職責分工，組建由醫院領導、職能部門、臨床科室組成的DRG支付制度的專項管理委員會；成立由黨委書記、院長為組長，總會計師、分管領導為副組長，重點部門負責人包括醫保、醫務、信息、運營、病案、護理等相關科室等為組員的DRG專項管理辦公室，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》等政策文件及DRG支付改革相關文件要求[6]，全面負責DRG支付制度管理工作，負責病種分組、價格制定、醫療服務計劃編制等工作，確保DRG管理制度的適宜性及有效性。醫保部門增設DRG專員崗位，各個臨床科室增設業務骨干為DRG專管專員，以加強DRG管理辦公室與臨床之間的溝通及協作（見圖1）。與此同時，結合醫院自身的運營情況、院內本階段的發展目標，建立健全的DRG支付制度的專項管理委員會管理制度，制定具體的工作職責、工作內容，針對醫院現有的管理運營問題，制訂對應的工作計劃、工作實施方案，完善與DRG付費改革相適應的成本管理制度、工作規范及操作細則，并建立對應的考核辦法，由管理層商定具體管理辦法，以確保相應的工作實施方案能有效地進行。

圖1 DRG支付制度的專項管理委員會

（二）對醫保部門職責的影響

DRG支付制度的推行使得醫保部門的職責發生了根本性的變化。自此，醫保部門不再僅僅是負責常規費用核算審核及窗口問詢醫保政策、醫療待遇等業務工作，還需要更深入地參與醫院整體醫療服務的規劃、管理以及運營當中。這可能包括有效發揮DRG管理辦公室的作用，協助制定DRG管理辦公室的管理辦法、工作制度、工作內容、績效考核辦法等，加強醫保部門與醫務、臨床、信息、運營等部門間的合作，將各科室DRG專管專員作為聯系各個臨床科室之間的紐帶，合作共同制定合理的醫療服務收費標準，以確保DRG支付制度下的醫療服務更加符合質量和效率的雙重要求。

傳統的醫保窗口問詢工作職責的重心要逐漸轉移至醫院門診及住院一站式服務中心，由統一的服務窗口一站式解決，且不限于醫保刷卡、醫保結算、醫保政策咨詢、醫保待遇問詢、外傷無第三方責任調查、醫保問題疑難解惑、醫保投訴等醫保相關業務，減輕醫保部門內部工作人員處理窗口事務的工作量，從而更有效地促進醫保部門內部工作效率提高，將重心更多地轉移至DRG支付制度的管理及建設當中。

（三）對信息系統建設的影響

DRG支付制度改革離不開信息技術的支持，高水平信息技術管理體系的建立及完善是DRG支付制度下醫療機構降低成本、整合資源必不可少的環節[7]，因此，對信息技術的建設提出了更高的要求。公立醫院信息部門需要建立先進的信息管理系統，提高信息化建設水平，以便更好應對DRG支付制度下大量數據的管理及數據分析需求[8]。包括對現有系統的升級、引入新的技術或軟件、開發新的技術及功能，以確保醫院內各項大數據的準確性、及時性和安全性，做好院內不同系統之間數據的有效集成，保證不同系統間數據能有效流通，及時為DRG管理辦公室提供數據支持，并更智能地分析數據。信息系統建設中還需要考慮與其他醫院信息系統的集成和銜接，加強互聯、互通能力，以實現信息的無縫流通和共享。

（四）對病案管理職責的影響

DRG支付制度專項管理委員會的工作離不開病案管理的參與，醫院應深度把握病案管理的核心問題，建立完整的病例審核機制。病案科室編碼人員要細分到院內各個納入DRG管理的臨床科室，一個編碼人員指定對應負責多個科室。病案編碼人員需加強對上傳至DRG管理平臺病案的首頁、結算清單等醫療信息的審核，發現問題及時與科室的DRG專管員溝通，要糾正臨床醫生的傳統思維，有效提升整體數據質量。病案科室需組織對臨床書寫病歷的規范進行培訓和宣講，并以單個科室為單位定期開展研討會，以便有效地傳達書寫規范；要利用每月定期定向數據反饋，向臨床各科室DRG專員傳達該科室統存的病歷書寫問題。病案編碼人員還需定期分析運營數據，查找首頁漏填診斷或操作等，并及時反饋至各個科室，最終將數據匯總上報至DRG支付制度的專項管理委員會組長。

（五）對人員素質和技能的要求

DRG支付制度的實施對人員素質和技能提出了更高要求。醫保部門工作人員要具備更深厚的醫療和醫保知識、更強的政策理解能力，要能夠熟練操作新的信息系統，并具備數據分析能力，擁有良好的溝通及語言表達能力，以及跨部門協同工作的能力。醫保部門人才隊伍成員的專業應包含臨床、護理、藥學、統計等復合型、實踐型人才。

醫保部門需要進行更加系統化、更定期的專業知識培訓，培訓機制包括三個方面。首先是前言探索學習，包括國外及國內最新政策學習及中英文文獻學習[9]，方法不限于自學或院內組織統一學習。其次是定期組織DRG管理辦公室內部成員之間的學習交流，主要包括最新文獻知識共享、醫保DRG新政策共享及解讀、病案文書書寫規范細則等。最后是組織醫院內部的整體學習，要積極組織針對臨床的DRG支付專項講座、研討會議，聘請外院專家解讀支付改革政策以加強院內臨床人員的DRG知識儲備，并要更加有效地將DRG支付制度運用到臨床實踐當中。除了增加培訓，還可以通過將DRG相關因素納入績效考核的KPI指標來充分調動醫務人員的積極性，營造積極推進DRG支付改革的良好氛圍，確保全員緊跟制度的更新及發展[10]。

三、結論

DRG支付制度是一個以病種為基礎的醫療服務支付制度，通過病種分組和價格制定來確定醫療服務的費用，以促進醫院內部醫療服務的優化和提高。在DRG支付改革背景下，醫保部門作為醫療服務支付的管理者和服務者扮演著重要的角色，需要加強對DRG支付制度的管理和服務水平的提升，從而促進醫院內部醫療服務的優化和提高，實現醫療服務的合理和公正。

為了實現DRG支付制度的有效實施，醫保部門需要加強與臨床科室的溝通和合作，加強對臨床科室的培訓和教育，提高臨床科室人員對DRG支付制度的認識和理解，推動醫院內部醫療服務的優化和提高。同時，醫保部門需要加強對DRG的分類和定價的理解和研究，從而不斷完善和優化DRG的分類和定價，保證DRG支付制度的公正和合理。

綜上所述，DRG支付制度的實施需要醫保部門加強對醫院內部醫療服務的管理和服務水平的提高，促進醫院內部醫療服務的優化和提高，保證醫療服務的質量和效率。同時，DRG支付制度的宣傳和普及也是醫保部門需要重視的問題，只有醫院內部醫務人員和患者對DRG支付制度有了充分的了解和認識，才能更好地推動DRG支付制度的有效實施。

然而，任何一種醫保支付的方式都有利有弊，DRG支付制度也不例外，在實施過程中，難免存在一些問題和挑戰。例如，在DRG編碼過程中一些編碼沒有分配到合理的疾病診斷組中[11]，從而造成醫療服務的重心偏移和醫療費用的不公正性；由于醫院主要關注醫療費用和成本的控制，也可能會影響中醫醫院現有的診療服務內容模式，制約且影響中醫傳承的創新發展[12]。因此，在DRG支付制度的實施過程中，醫保部門需要不斷加強對其監管和評估，及時發現、解決存在的問題和困難，保障DRG支付制度的有效實施。

DRG支付方式在醫療保險中的使用已經成為一個全球性的趨勢，這將幫助醫療保險更好地控制醫療費用，并提高患者的治療質量。然而，隨著醫學技術和醫療保險制度的不斷發展，DRG系統需要不斷改進和優化。隨著醫療服務的不斷發展和醫保政策的不斷完善，DRG支付制度未來將得到更加廣泛的應用和推廣。醫保部門需要加強對DRG支付制度的理解和研究，加強與醫院內部醫務人員和患者的溝通和合作，不斷完善和優化DRG支付制度，以推動醫療服務的優化和提高，為實現全民健康保障貢獻力量。

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Analysis of the Work of Hospital Medical Insurance Departments under the Background of DRG

ZOU Axue

（Wenzhou Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Wenzhou 325000， China）

Abstract： The reform of medical insurance system is one of the cores of China’s medical reform. DRG payment system， as a medical service payment method based on diseases， is widely used in the international medical insurance field. Under the background of DRG payment reform， the role of hospital medical insurance department has gradually been taken seriously. Through the introduction of the DRG payment system and its influence on the medical insurance department， this paper aims to provide reference for the hospital medical insurance department to adapt to the DRG payment reform. This paper first introduces the background， purpose and characteristics of the DRG payment system， then analyzes the DRG payment system on the hospital health care department， including the organization structure adjustment， the change of the health care department responsibility， the department of the information system construction， the responsibility of medical record management， the improvement of health care department personnel quality， etc. Finally， this paper puts forward suggestions to adapt to the DRG payment reform， including improving the information system construction within the hospital， strengthening the professional training and capacity building of medical insurance departments， establishing a scientific and reasonable medical service price system， and strengthening the cooperation between medical insurance departments and clinical departments. Through the discussion of the work content of the hospital medical insurance department under the background of DRG payment reform， it aims to provide useful reference and suggestions for the reform of the medical insurance system.

Key words： Reform of medical insurance system; DRG payment system; Hospital health care department

[責任編輯 妤 文]