術前IDEAS模式訪視在胸腔鏡下肺癌根治術患者中的應用

【摘要】目的：探討術前IDEAS模式訪視在胸腔鏡下肺癌根治術患者中的應用效果。方法：選取2021年12月1日～2022年12月31日接受胸腔鏡下肺癌根治術的120例肺癌患者作為研究對象，根據隨機數字表法分為對照組和研究組各60例，對照組有1例患者因問卷填寫有誤剔除，最終納入59例，對照組行常規術前訪視，研究組行術前IDEAS模式訪視。比較兩組希望水平[采用中文版Herth希望量表（HHI）]、應對方式[采用中文版醫學應對方式量表（MCMQ）]、生理應激指標。結果：手術當日，兩組HHI各維度評分及總分均高于預約手術日（P＜0.05），且研究組高于對照組（P＜0.05，Plt;0.01）；手術當日，兩組MCMQ中面對、回避、屈服評分優于預約手術日（P＜0.05），且研究組優于對照組（P＜0.05）；手術當日，兩組應激指標水平均優于預約手術日（P＜0.05），且研究組優于對照組（P＜0.05，Plt;0.01）。結論：術前IDEAS模式訪視可有效提升胸腔鏡下肺癌根治術患者希望水平，改善其應對方式及應激反應指標。

【關鍵詞】術前IDEAS模式訪視；肺癌；肺癌根治術；胸腔鏡；希望水平

中圖分類號：R473.73文獻標識碼：BDOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.18.033文章編號：1006-7256（2024）18-0106-04

肺癌是常見的惡性腫瘤之一，依據病理特征與臨床表現，可劃分為小細胞肺癌與非小細胞肺癌，發病率和病死率較高［1-2］。得益于影像技術的飛速進步與肺癌篩查知識的廣泛普及，早期肺癌的檢出率實現了提升，針對臨床分期處于Ⅰ～Ⅱ期的早期肺癌患者，外科手術是首選的治療方案［3］。隨著醫學技術的發展，胸腔鏡技術逐漸成為胸外科手術的主要治療手段。然而手術作為刺激應激源，不可避免引起患者生理、心理應激反應，從而影響手術及術后恢復效果。多數肺癌患者術前表現出不良應激反應與焦慮（如代謝率、皮質醇分泌及血壓升高），嚴重時可影響手術及麻醉［4］。臨床通過術前訪視，向患者普及疾病及手術相關知識，以緩解其手術應激反應、提升配合度，但目前臨床關注點多集中在手術安全、麻醉方式及經濟效益上，交流和教育形式單一，難以滿足患者多樣化需求，導致術前焦慮水平較高［5］。IDEAS模式包括識別問題、確定選項、評估最佳選項等內容，目前在耳鼻喉科日間手術患者中應用效果較好，但在胸腔鏡下肺癌根治術患者中應用的相關研究較少。基于此，本研究將術前IDEAS模式訪視應用于胸腔鏡下肺癌根治術患者中，分析其應用效果。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2021年12月1日～2022年12月31日在接受胸腔鏡下肺癌根治術的肺癌患者共176例，經公式［N=P（1-P）α2/Z2+P（1-P）/E］（標準差α=0.05，概念值P=0.5，統計量Z=1.96，總量E=176）計算樣本量為120。納入標準：年齡≥18歲；術前檢查完備，擬行胸腔鏡下肺癌根治術；手術方式為胸腔鏡下肺葉切除術＋支氣管肺門淋巴結清掃；患者認知功能正常；TNM分期Ⅰ～Ⅱ期，分期及診斷標準參考《中華醫學會肺癌臨床診療指南（2018版）》［6］；患者知曉研究內容，同意參與研究并簽署知情同意書。排除標準：既往嚴重外傷史、胸部手術史；合并自身免疫系統疾病，合并其他嚴重器質性疾病；合并嚴重心肺功能障礙。剔除標準：問卷填寫有誤或失訪；自動退出研究。根據隨機數字表法分為對照組和研究組各60例。對照組男31例（51.67%）、女29例（48.33%），年齡（60.15±8.46）歲；體質量指數（BMI）（22.12±4.11）；腫瘤位置：左肺28例（46.67%），右肺32例（53.33%）；TNM分期：Ⅰ期25例（41.67%），Ⅱ期35例（58.33%）。研究組男33例（55.00%）、女27例（45.00%），年齡（59.89±8.45）歲；BMI（22.14±4.09）；腫瘤位置：左肺29例（48.33%），右肺31例（51.67%）；TNM分期：Ⅰ期25例（41.67%），Ⅱ期35例（58.33%）。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2方法建立術前訪視干預小組：手術室護士長為小組組長，負責人員統籌、組織培訓考核并參與質量控制；護師2名，負責收集數據進行數據分析錄入；巡回護士3名，負責開展具體術前訪視護理。護士長組織術前訪視培訓，培訓對象為小組成員，培訓內容包括胸腔鏡肺癌根治術術前健康教育、術前準備事項及注意事項、與患者溝通技巧等，培訓時間為1周，培訓結束后以填寫問卷方式考核，問卷滿分為100分，≥90分為合格，問卷填寫不合格者繼續參與培訓直至合格。過程質量控制：為避免組間沾染，護士避免在患者及家屬面前談論研究相關內容，護士長監督干預全程。數據收集質量：由2名護師收集數據，在數據收集過程中出現分歧，征求第三方人員（護士長等）意見，保證數據收集客觀性；數據錄入由雙人錄入雙人核對，避免人為差錯。

1.2.1對照組行常規術前訪視。巡回護士于術前1 d核查患者信息，查閱病歷資料，向患者及家屬講解術前訪視的目的及重要性，介紹手術團隊組成、進入手術室時間、進入手術室后的注意事項及操作流程、胸腔鏡下肺癌根治術術前準備及注意事項，耐心解答患者疑問，針對患者實際情況給予心理干預。

1.2.2研究組行術前IDEAS模式訪視。干預組成員在預約手術日、術前3 d、術前1 d根據IDEAS模式的識別問題、確定選項、評估最佳選項、行動、檢驗有效性等流程實施干預，護士長跟蹤各個干預環節。①識別問題（I）：干預目標為明確患者感覺主觀體驗。干預組成員在預約手術日、術前3 d了解患者情緒狀態，識別現存問題。以詢問方式邀請患者成為伙伴，就問題交談，如“您愿意就手術治療問題談論下嗎？”“愿意告知現在情緒狀態及產生原因嗎？”②確定選項（D）：干預目標為分辨患者希望解決的問題、希望解決問題的方式、期待的幫助及需求。干預組成員利用分析利弊、假設極端、前后對比等方式討論，提供問題治療相關資料，根據矛盾重要性、先后重要性進行排序，預先解決最優問題。使用以下話術“我想要評估一下當前您希望解決的有關手術的問題，并希望與您達成一致”。經詢問，研究組患者麻醉管理知識、術后疼痛管理知識缺乏為優先待解決問題。③評估最佳選項（E）：與患者共同擬訂干預計劃，在幫助患者了解肺癌相關知識、手術相關知識基礎上，參與到干預決策及計劃實施中，幫助患者權衡，從側面幫助患者做出決定，共同制訂最佳干預方案。如“如果我們看問題的角度不同，可以一同參與到制訂問題解決方案中嗎？我們可以一同討論并制訂計劃，以推動問題解決工作的進展嗎？”患者接受手冊、口頭健康教育方式，護士則在預約手術日及術前3 d發放健康手冊、口頭講解手術麻醉及術后疼痛管理相關知識。④行動階段（A）：術前1 d，再次詢問患者還希望得到什么樣的信息支持，關于術后疼痛管理、術后并發癥預防等，護士將相關知識制作成視頻、PPT等，以該種方式向患者傳遞相關信息。⑤檢驗有效性（S）：手術當日，護士從心理、生理方面評估檢驗干預措施的有效性，心理方面包括希望水平、應對方式，生理方面包括生理應激反應指標。

1.3觀察指標①希望水平：采用中文版Herth希望量表（HHI）［7］，包含12個問題，全面覆蓋了3個核心維度，一是對現實與未來持有的積極態度（T），二是實際采取的積極行動（P），三是與他人建立和維持親密聯系的能力（I）。量表采用四級評分機制，非常反對計1分，反對計2分，同意計3分，非常同意計4分，總分12～48分。根據得分情況，可將結果劃分為3個層次，12～23分表示低水平，24～35分表示中等水平，36～48分表示高水平。②應對方式：采用中文版醫學應對方式量表（MCMQ）［8］，該量表包括面對、回避、屈服3個因子，各因子條目分別為8項、7項、5項，共20項，采用Likert 4級評分，因子評分越高說明患者傾向于此種應對方式，量表Cronbach′s α為0.60～0.76。③生理應激指標：護士在患者預約手術日、手術當日采用抽血化驗法測量并記錄患者去甲腎上腺素（NE）和皮質醇應激反應指標水平。于7：00～8：00，患者空腹靜息平臥20 min，護士抽取靜脈血送檢。NE正常值為90～121 pg/ml，皮質醇正常值為50～280 ng/ml。

1.4資料收集方法預約手術日、手術當日由接受統一培訓的2名護士指導患者在院內獨立室內填寫HHI及MCMQ問卷，護士使用統一語言解釋問卷條目，講解填寫方法。填寫結束當場回收問卷并檢驗合格。本研究共發放120份問卷，對照組有1例患者問卷填寫有誤剔除，有效回收119份，有效回收率達99.17%。

1.5統計學方法采用SPSS 26.0統計軟件分析數據。服從正態分布的計量資料以x±s表示，組間進行獨立樣本t檢驗，組內進行配對樣本t檢驗，同組不同時間點評分使用重復測量方差分析；計數資料以例數和百分比表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組不同時間HHI評分比較見表1。

2.2兩組不同時間MCMQ量表各因子評分比較見表2。

2.3兩組不同時間生理應激指標水平比較見表3。

3討論

胸腔鏡肺癌根治術是臨床治療肺癌早期的優選方法，該技術憑借微小創口、顯著療效、快速術后恢復等優勢廣受青睞［9］。但疾病及手術治療作為危及患者生命的事件可引起負性情緒，影響治療及康復。有研究顯示，情緒經應對方式的中介作用，間接對希望水平產生影響；在增進患者對積極應對方式教育的理解與實踐的同時，應加強對消極應對方式潛在危害的認識，以期提升癌癥患者的心理健康水平［10］。潘瑞麗等［11］研究指出，希望在抑郁狀態和心理韌性之間起中介作用，醫護人員可以通過實施有效的干預措施，增強晚期肺癌患者的信心與希望，進而疏導其悲觀情緒，促進心理狀態的積極轉變。本文將術前IDEAS模式訪視應用于胸腔鏡下肺癌根治術患者中，結果顯示，手術當日，兩組HHI各維度評分及總分均高于預約手術日（P＜0.05），且研究組高于對照組（P＜0.05，Plt;0.01），提示術前IDEAS模式訪視可有效提升胸腔鏡下肺癌根治術患者希望水平，且改善效果優于常規術前訪視。分析原因：兩組患者經術前訪視干預后，均可獲得疾病治療相關知識，緩解因治療預后相關知識缺乏導致的希望水平下降。常規術前訪視因患者個體差異，術前訪視效果不能得到保障；而術前IDEAS模式訪視中識別問題階段幫助護士了解患者情緒狀態，明確主觀體驗尋找問題、確定選項及評估最佳選項階段，通過與患者交流，使患者更了解自身疾病及治療，從而提出現存的問題矛盾，護士將問題排序，優先解決手術麻醉相關、術后管理等相關問題，并與患者討論制訂最佳干預措施。行動階段再次詢問患者問題，通過制作視頻等方式解決問題，可有效提升手術患者知識儲備，患者對疾病及治療進程了解程度加深，對自身疾病治療信心提升，負性情緒得到緩解，希望水平提升。尤潔等［12］將其應用于結腸息肉內鏡下黏膜切除術患者，可顯著降低其術前焦慮水平，改善患者的不良生理指標。

本研究結果顯示，手術當日，兩組MCMQ中面對、回避、屈服評分優于預約手術日（P＜0.05），且研究組優于對照組（P＜0.05），提示術前IDEAS模式訪視可有效提升胸腔鏡下肺癌根治術患者積極應對方式，且提升效果優于常規術前訪視。應對方式是指內部外部需求難以滿足或遠超自身承受范圍時，個體采取的持續性認知行為處理過程。癌癥患者希望水平與應對方式相互影響。有研究表明，癌癥患者的希望水平與應對方式之間存在著顯著的關聯性，這種關聯不僅明確體現在它們之間具體的正向或負向相關關系上，且表現在它們共享一些影響因素，展現出一個因素能同時作用于希望水平與應對方式，形成連環影響的復雜動態［13］。術前IDEAS模式訪視通過相關流程對患者開展術前訪視，護患頻繁交流，提升手術治療認知的同時增強治療信心，提升希望水平。

本研究結果顯示，手術當日，兩組應激指標水平均優于預約手術日（P＜0.05），且研究組優于對照組（P＜0.05，Plt;0.01），提示術前IDEAS模式訪視可有效改善胸腔鏡下肺癌根治術患者術前應激反應。手術作為重要應激源，在實施前患者可能產生應激反應，表現為不同程度的緊張焦慮及去甲腎上腺素等生理應激指標水平變化。積極應對作為一種積極態度可有效緩解患者壓力應激反應。有研究指出，希望水平的提升有賴于心理韌性的增強及采納積極且高效的應對策略，醫務人員可實施一系列有針對性的干預措施，加強中年癌癥患者的心理韌性，指導患者采取包括面對挑戰、適度屈服以合理發泄情緒在內的應對方式，以更加積極的心態應對疾病。患者接受術前IDEAS模式訪視其積極應對反應得到提升，手術引起的心理創傷應激得到緩解，應激指標改善。林娟等［14］研究結果顯示，術前IDEAS模式訪視可有效縮短腹腔鏡下子宮內膜癌手術患者的手術時間及術后住院時間，有效減少不良反應，降低生理應激與心理應激反應，促進患者采取積極應對方式，從而全面提升生活質量。

綜上所述，術前IDEAS模式訪視可有效提升胸腔鏡下肺癌根治術患者希望水平，使其積極應對疾病及治療，緩解其手術應激反應。

參 考 文 獻

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本文編輯：路曉楠2023-09-18收稿