持續性單純宮內無回聲的臨床結局分析

［摘"要］目的"分析持續性單純宮內無回聲的臨床結局。方法"回顧性收集我院于2015年3月至2021年5月收治的持續性單純宮內無回聲患者共3 759例，并收治1例因單純宮內無回聲于外院清宮后血β-HCG下降不良，進一步轉診至我院處理的患者，共計3 760例，分析所有患者臨床特點及特殊臨床結局。結果"3 760例患者中，3 745例患者的臨床結局為稽留流產，15例患者的臨床結局為非稽留流產。非稽留流產患者中，有11例患者術后第一天查血β-HCG下降＞50%，其病理報告均提示為“葡萄胎”；有3例患者術后第一天查血β-HCG較前不降反升，幅度均＜15%，其病理報告均為“蛻膜組織”，因病理報告時間具有延后性，故均及時行盆腔超聲檢查，提示為異位妊娠，并及時進行腹腔鏡檢術；1例外院轉診來院患者，術后第7天血β-HCG下降幅度較小，我院復查發現血β-HCG為8 754mIU/mL，盆腔超聲提示為間質部妊娠，并行腹腔鏡檢術+左側間質部切開取胚術。結論"臨床工作中超聲提示持續性單純宮內無回聲患者大部分表現為稽留流產，但仍有部分患者存在葡萄胎和異位妊娠的可能性，因此清宮前后均應密切監測血β-HCG，注重病理檢查，必要時復查盆腔超聲，謹防葡萄胎和異位妊娠，防止漏診誤診。

［關鍵詞］盆腔超聲；宮內無回聲；稽留流產；葡萄胎；異位妊娠

Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2024.10.17

［中圖分類號］R173""""［文獻標識碼］A

［文章編號］1673-5293（2024）10-0095-05

Clinical outcome analysis of persistent simple intrauterine anechoic areas

CHEN Dejun，LIAN Hongmei，XIONG Jun，DU Xin，TAO Xiaoling，SHENG Binyue

（Department of Gynecology，Maternal and Child Health Hospital of Hubei Province，Hubei Wuhan 430070，China）

［Abstract］ Objective To analyze the clinical outcomes of persistent simple intrauterine anechoic areas. Methods A total of 3 759 patients with persistent simple intrauterine anechoic areas were retrospectively collected from our hospital between March 2015 and May 2021.Additionally，one case was included where a patient was transferred to our hospital for further treatment due to poor β-HCG decline after curettage at another hospital for a simple intrauterine anechoic area.In total，3760 cases were analyzed to examine the clinical characteristics and special clinical outcomes of all patients. Results Among the 3 760 patients，the clinical outcome for 3745 patients was missed abortion，while the clinical outcome for 15 patients was non-missed abortion.Among the patients with non-missed abortion，11 had a decline in blood β-HCG of more than 50% on the first day after surgery，and their pathological reports showed “hydatidiform mole”.In 3 patients，blood β-HCG levels increased rather than decreased on the first day after surgery，with an increase of less than 15%.Their pathological reports all showed “decidual tissue”.Since there is a delay in obtaining the pathological reports，timely pelvic ultrasound examinations were conducted，which indicated ectopic pregnancy，and laparoscopic surgery was promptly performed.One patient transferred from another hospital had a small decrease in blood β-HCG on the 7th day after surgery.Reexamination at our hospital found the blood β-HCG level to be 8754 mIU/mL.Pelvic ultrasound suggested an interstitial pregnancy，and laparoscopy with left interstitial incision and embryo extraction was performed. Conclusion In clinical work，ultrasound indicates that most patients with persistent simple intrauterine anechoic areas present as missed abortion.However，there remains a possibility of hydatidiform mole and ectopic pregnancy in some patients.Therefore，blood β-HCG should be closely monitored before and after curettage，pathological examination should be emphasized，and pelvic ultrasound should be rechecked if necessary to prevent missed or misdiagnosed cases of molar pregnancy and ectopic pregnancy.

［Key words］ pelvic ultrasound;intrauterine anechoic area;missed abortion;hydatidiform mole;ectopic pregnancy

宮內無回聲指位于宮腔內，或大或小，但均無卵黃囊的環狀超聲結構［1］。單純宮內無回聲指宮腔內單個、形態規則或基本規則、不伴宮腔內液性暗區的環狀結構，以區別于復雜宮內無回聲如同時具備多個無回聲，甚至伴有單個或多個不規則液性暗區［1］。在臨床實際工作中，持續多次（每次間隔1～2周、兩次或以上）單純宮內無回聲，同時合并血β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）增長不良甚至下降、孕酮持續低下等，多以“稽留流產”收治入院。本研究旨在分析我院收治的單純宮內無回聲患者及轉診至我院處理的單純宮內無回聲患者的臨床特點及臨床結局。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性收集我院于2015年3月至2021年5月收治的超聲表現為單純宮內無回聲患者共3 759例（示例見圖1及圖2），并收治1例因超聲表現為單純宮內無回聲于外院清宮后血β-HCG下降不良，進一步轉診至我院處理的患者，共計3 760例。

1.2數據收集方法

查閱湖北省婦幼保健院2015年3月至2021年5月所有擬診為“稽留流產”并收治入院的患者病歷資料；篩查因“持續性單純性宮內無回聲”收治的患者；回顧性收集整理3 760例患者的臨床特點及特殊臨床結局。

2結果

2.1所有患者基本情況描述

共3 760例患者納入研究中，患者年齡介于20～46歲，平均年齡為（27.51±3.26）歲；停經天數介于51～87天，平均停經天數為（61.32±5.25）天；平均孕次為（0.63±0.25）次；平均產次為（0.41±0.27）次；平均流產次數為（0.54±0.16）次。在所有患者中，有2 083例為初次妊娠，另1 677例既往有生育史或流產史。共1 257例患者有流產史，其中734例既往有早孕流產史，632例曾經發生稽留流產。多數患者入院前出現疾病相關癥狀，其中2 436例表現為陰道出血，363例表現為單純下腹痛，503例表現為下腹痛并陰道出血，另有458例則為常規檢查、復查后入院，見表1。

2.2 15例非稽留流產患者基本情況描述

在所有患者中，有3 745例患者的臨床結局為稽留流產，15例患者為非稽留流產。15例非稽留流產患者均為已婚，年齡介于23～39歲。停經天數介于52～73天。有4例為初次妊娠，另11例有生育史或流產史。多數患者入院前出現相關癥狀，其中8例表現為陰道出血，1例表現為單純下腹痛，2例表現為下腹痛并陰道出血，另有4例無明顯臨床癥狀，為常規檢查、復查所發現。首次就診時“孕囊”最大徑達3.20cm，最小徑僅0.30cm。復診時“孕囊”最大徑達4.10cm，最小徑僅0.50cm，所有患者復診時“孕囊”都較首次檢查時增大（與首次檢查間隔7天～2周）。首次就診時血β-HCG最大值為32 735mIU/mL，最小值為7 526mIU/mL；末次就診時血β-HCG最大值為40 173mIU/mL，最小值為8 012mIU/mL。13例患者血β-HCG表現為緩慢上升，另有2例患者血β-HCG出現了輕度下降，見表2。

2.3患者清宮情況

除1例外院轉診患者外，本院其余患者入院后均完善相關檢查，序貫口服復方米非司酮1～2天及米索前列醇片后，再行診斷性清宮術。刮出物若見典型絨毛則不送病理檢查，若刮出物肉眼觀異常或可疑則送病理檢查。共計453例患者送常規病理檢查，其中439例病理報告為“絨毛組織”，證實為“稽留流產”，14例病理報告為非絨毛組織，見表3。

2.4術后血β-HCG變化及病理報告

所有患者術后常規復查血β-HCG。3 756例術后第1天查血β-HCG下降＞50%，其中3 745例最終診斷為“稽留流產”，11例患者病理報告提示為“葡萄胎”。在11例葡萄胎患者中，有7例為完全性葡萄胎，4例為部分性葡萄胎。3例患者術后第一天查血β-HCG較前不降反升，分別增長873、923、795mIU/mL，幅度均＜15%，其病理報告均為“蛻膜組織”，由于病理報告時間具有延后性，因此在發現血β-HCG上升后（其中1例已出現下腹癥狀），上述3例均及時行盆腔超聲檢查，提示為異位妊娠。1例外院轉診來院患者，于當地醫院首次清宮后并未常規復查血β-HCG，系患者于術后第7天因出現下腹癥狀才復查，結果發現血β-HCG下降幅度較小，并于我院再次復查為8 754 mIU/mL，亦及時復查盆腔超聲，提示為間質部妊娠。

2.5后續處理

3 745例稽留流產患者清宮術后予以預防感染、人工周期及對癥治療，囑患者注意休息，保持清潔衛生，觀察月經來潮時間及經量多少等。對于11例確診為葡萄胎的患者，均于門診定期隨訪，其中1例血β-HCG下降不良，臨床診斷為妊娠滋養細胞腫瘤，并給予更生霉素單藥化療共4個療程。3例患者復查盆腔超聲考慮異位妊娠，其中1例超聲提示右附件區可見卵黃囊、胚胎及原始心管搏動，從而達到術前直接確診，另2例通過后穹窿穿刺術進一步確診，3例患者均及時進行腹腔鏡檢術。1例外院轉診患者，我院復查盆腔超聲提示為左側間質部妊娠，遂行腹腔鏡下左側間質部切開取胚術，見表3。

3討論

3.1持續性單純宮內無回聲與稽留流產

持續性單純宮內無回聲是稽留流產的常見超聲表現之一，鄭崢等［2］人明確指出稽留流產的超聲診斷標準，其中之一即為“宮腔內妊娠未見卵黃囊，2周后仍然未見胚胎及胎心搏動”。我院基于此標準，將大量以持續單純宮內無回聲為超聲表現，并結合血β-HCG、孕酮異常變化的患者，疑診為稽留流產收治入院。本研究共納入3 760例持續性單純宮內無回聲，3 745例為稽留流產。既往臨床上將持續性單純宮內無回聲簡單歸于“稽留流產”處理。本研究結果提示應密切觀察此類患者血β-HCG變化情況，清宮后常規復查血β-HCG，重視病理檢查，不可將之簡單歸為稽留流產，以盡可能降低對患者的傷害。

3.2持續性單純宮內無回聲與葡萄胎

葡萄胎典型超聲表現為宮腔內充滿不均質密集狀或短條狀回聲，呈“落雪狀”或“蜂窩狀”［3］。此外，典型葡萄胎血β-HCG常表現為異常升高［4-5］。本研究中包括11例葡萄胎，7例完全性葡萄胎和4例部分性葡萄胎，另外，患者10的無回聲大小僅1.30cm×0.90cm×0.70cm。此外，上述患者中，血β-HCG最高為40 173mIU/mL，最低為12 058mIU/mL。部分患者隨孕齡增長，血β-HCG出現了低幅度的下降。持續性單純性無回聲患者發現其血β-HCG呈下降趨勢，無回聲徑線縮小，應該考慮葡萄胎發生的可能。臨床工作中，葡萄胎的診斷應結合血β-HCG、超聲、病理等多種途徑［6］。

3.3持續性單純宮內無回聲與異位妊娠

異位妊娠典型超聲表現為宮腔內未見孕囊回聲，附件區可見明顯回聲團塊。通過宮內無回聲圖像排除異位妊娠容易出現漏診，此時需結合患者病史和血β-HCG、超聲等綜合診斷［7-8］。本次研究中有4例患者診斷為異位妊娠，清宮術后密切監測血β-HCG水平，未出現其水平明顯下降，因此考慮其他部位的病灶，進一步結合盆腔超聲綜合診斷，防止誤診漏診［9］。對于持續性單純宮內無回聲患者，除了考慮葡萄胎之外，應警惕異位妊娠發生的可能。對持續性單純宮內無回聲患者，需密切監測血β-HCG，并及時行盆腔超聲診斷，若發現異位妊娠應及時進行手術治療，避免患者出現腹腔內大出血、休克的情況。

3.4單純宮內無回聲與空孕囊、假孕囊問題

既往文獻中討論單純宮內無回聲時，將其分為空孕囊及假孕囊。許多學者認為空孕囊系由于胚胎死亡枯萎或發育不良所致，可位于宮腔中央或略偏于一側，位于子宮內膜內。隨孕齡增長，空孕囊不生長或生長緩慢［10-11］。而假孕囊則是女性非正常妊娠時，蛻膜化內膜包裹血液或黏液而成，屬于子宮內膜組織對HCG的一種反應，從超聲影像學角度來看，假孕囊無雙環征［12］，位于子宮腔正中央，周圍系子宮內膜，隨孕齡增長，假孕囊不生長甚至縮小。基于上述觀點，空孕囊臨床結局即為“稽留流產”或“胚胎發育不良”；假孕囊對應于“異位妊娠”［13］。從本研究結果來看，空孕囊不僅包括稽留流產，亦應包含葡萄胎，且空孕囊及假孕囊徑線均不一定隨孕齡增長變小。

綜上所述，臨床工作中對于持續性單純宮內無回聲患者，無論其徑線大小，無論其血β-HCG高低，清宮前后均應密切監測血β-HCG，注重病理檢查，必要時復查盆腔超聲，謹防葡萄胎和異位妊娠，防止漏診誤診。

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［專業責任編輯：韓"蓁］

［中文編輯：張博星；英文編輯：劉昕田］