孕期個體化運動指導對初產婦分娩方式的影響

［摘"要］目的"探究孕期個體化運動指導對初產婦分娩方式的影響及可能的影響機制。方法"招募2021年12月至2022年9月于河北省邢臺市信都區中心醫院規律產檢及分娩的初產婦，排除伴有妊娠合并癥和并發癥、運動禁忌癥者，共納入160名孕婦，隨機數表法分成干預組和對照組。兩組孕婦均接受常規產科護理和健康宣教，干預組在此基礎上接受專業老師制定的個體化運動方案。主要結局指標為分娩方式。結果"干預組的剖宮產率為13.92%，對照組為34.18%，差異具有統計學意義（χ2=7.80，P＜0.05）。干預組的妊娠期平均體重增長值為（11.71±2.69）kg，對照組為（14.60±5.06）kg，干預組的妊娠期體重增長過度的發生率為26.58%，對照組為56.96%，差異均具有統計學意義（χ2=15.02，P＜0.05）。通過中介效應模型，發現分娩意愿介導了孕期個體化運動指導對分娩方式的影響（Zm=1.86，P＜0.05）。結論"孕期個體化運動指導不僅有助于降低剖宮產率，還可以控制孕期體重合理增長，分娩意愿可能是運動干預降低剖宮產率的中介因素。

［關鍵詞］妊娠期；運動干預；初產婦；剖宮產；中介效應

Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2024.10.16

［中圖分類號］R173""""［文獻標識碼］A

［文章編號］1673-5293（2024）10-0090-05

The effect of individualized exercise guidance during pregnancy on the mode of delivery in primipara

WANG Guifang1，2，LIU Li3，SUN Yin1，YANG Xuanjin1，LIU Nana1，

WANG Yaxin1，ZHANG Suhan1，ZHU Can3，MA Liangkun1

（1.Department of Obstetrics and Gynecology，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union

Medical

College/National Clinical Research Center for Obstetric and Gynecologic Diseases，Beijing 100370，China;

2.Xindu Central Hospital，Hebei Xingtai 054000，China;3.School of Nursing，Chinese Academy of

Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100730，China）

［Abstract］ Objective To explore the impact of individualized exercise guidance during pregnancy on the mode of delivery in primiparas and its potential mechanisms. Methods A total of 160 primiparas who had regular prenatal check-ups and deliveries at Xindu District Central Hospital of Xingtai City，Hebei Province were recruited from December 2021 to September 2022.Those with pregnancy complications，comorbidities，or contraindications to exercise were excluded.The participants were randomly divided into an intervention group and a control group using a random number table.Both groups of pregnant women received routine obstetric care and health education，and the intervention group received individualized exercise programs formulated by professional teachers on this basis.The primary outcome was the mode of delivery. Results The cesarean section rate in the intervention group was 13.92%，compared to 34.18% in the control group，with a statistically significant difference （χ2=7.80，P＜0.05）.The average weight gain during pregnancy was 11.71±2.69kg in the intervention group and 14.60±5.06kg in the control group.The incidence of excessive weight gain during pregnancy was 26.58% in the intervention group and 56.96% in the control group，both showing statistically significant differences （χ2=15.02，P＜0.05）.A mediation effect model revealed that delivery intention mediated the impact of individualized exercise guidance on the mode of delivery （Zm=1.86，P＜0.05）. Conclusion Individualized exercise guidance during pregnancy can not only reduce the rate of cesarean section，but also control the reasonable increase of pregnancy weight.Delivery intention may serve as a mediating factor in the effect of exercise intervention on reducing the cesarean section rate.

［Key words］ pregnancy period;exercise intervention;primipara;caesarean section;mediating effect

我國的剖宮產率從2008年的28.8%上升到2014年的34.9%，在2018年上升至36.7%［1］，遠高于世界衛生組織（World Health Organization，WHO）推薦的10～15%［2］。剖宮產對母兒健康有著不同程度的影響，造成母體瘢痕子宮而不利于二次妊娠，剖宮產兒由于缺少產道擠壓，更容易發生窒息、濕肺等呼吸系統疾病［3］。一篇Meta分析表明［4］，剖宮產術后2～6個月術后慢性疼痛發生率為4%～41.8%，術后6個月的發生率為3.6%～18%，降低產婦生活質量，影響嬰兒哺育。大量的研究結果證明孕期適當運動可以有效降低剖宮產率。一項基于人群的隊列研究發現，與缺乏運動者相比，孕期規律運動可以有效降低初產婦緊急剖宮產的發生［5］。一篇薈萃分析也表明，孕期運動干預可以有效降低剖宮產率［6］。基于以上研究基礎，本研究于河北省邢臺市信都區中心醫院實施隨機對照實驗，以探究孕期個體化運動指導對初產婦分娩方式的影響及可能的影響機制。

1對象與方法

1.1研究對象

本研究共納入于2021年12月至2022年9月在河北省邢臺市信都區中心醫院160名規律產檢的初產婦。納入標準：①單胎妊娠；②妊娠中期；③初產婦；④無妊娠期間運動禁忌癥［7］。排除標準：①有不良妊娠反應，如頭暈、眼花以及陰道出血等癥狀；②有妊娠期合并癥和并發癥（妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病等）；③早產。

利用隨機數表產生隨機數，1位工作人員負責將隨機數寫好分別放入信封中，由另1位工作人員隨機抽取信封，單數分入干預組，雙數分入對照組。本研究通過河北省邢臺市信都區中心醫院倫理委員會審查，所有研究對象均知情同意自愿參與研究。

1.2方法

對照組干預：被隨機分入對照組的孕婦接受常規產科檢查和門診孕期健康知識宣教。主診醫生會結合孕婦自身情況給出運動建議，并不限制孕期運動。

干預組干預：被隨機分入干預組的孕婦在常規產科檢查和門診孕期健康知識宣教的基礎上接受個體化運動指導。研究者參考美國婦產醫師協會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）針對妊娠期和產后婦女制定的健身運動指南［8］和我國《妊娠期運動專家共識（草案）》［7］，根據受試孕婦的年齡、孕前體重指數（body mass index，BMI）、身體狀況、既往運動情況以及個人意愿開具個體化運動處方。運動處方由接受專業運動處方培訓的專家指導制定，并有2名經過專門訓練的孕期運動指導老師監督實施。運動方式結合有氧運動和力量訓練，包括慢跑、生育舞蹈、游泳、孕期瑜伽等，輔以彈力帶、啞鈴等工具。運動時長由每天15分鐘逐漸增加至30～50分鐘。運動強度以中等強度為主，一般控制在Borg自主感覺勞累分級表（Ratings of Perceived Exertion，RPE）13～14范圍內［9］。如孕前沒有規律運動習慣，則從低強度運動開始逐漸增加運動強度。運動頻率從每周3次逐漸增加至5次。每次運動均包括起始的熱身環節和結束時的拉伸放松環節。研究過程中，根據孕婦的不適癥狀和耐受能力動態調整運動處方。為確保運動指導的質量，研究者從線上和線下兩個渠道監督受試孕婦完成運動計劃。干預組孕婦必須保證至少每周3次于醫院孕婦學校接受運動指導，其余時間在家中自行運動。研究者建立微信群幫助受試孕婦學習孕期運動相關知識，通過電子問卷收集其居家自主運動信息，并定期進行總結反饋和答疑。

充分告知問卷填寫方式和注意事項后，在妊娠36周時通過自制問卷收集兩組初產婦孕期運動情況，包括運動形式、單次運動時長、運動頻率。

1.3相關指標與評估標準

孕前BMI：孕前BMI分為4類［10］：體重過低（BMI＜18.5kg/m2），體重正常（18.5kg/m2≤BMI＜24.0kg/m2），超重（24.0kg/m2≤BMI＜28.0kg/m2）和肥胖（BMI≥28.0kg/m2）。

妊娠期增重（gestation weight gain，GWG）：根據《中國婦女妊娠期體重監測與評價》［10］，對于體重過低，11.0kg≤GWG≤16.0kg；對于正常體重，8.0kg≤GWG≤14.0kg；對于超重，7.0kg≤GWG≤11.0kg；對于肥胖，5.0kg≤GWG≤9.0kg即為GWG適度，低于和高于上述標準即為GWG不足和過度。

1.4樣本量

取ɑ=0.05，β=0.10，參考既往文獻［11］，孕中期運動干預組剖宮產率為18.8%，常規產科護理組剖宮產率為42.5%，采用隨機對照研究樣本量計算公式，同時考慮10%失訪，則每組至少需要納入80例初產婦，共計160例初產婦。

1.5統計學分析

1.5.1統計描述與差異性檢驗

采用SPSS 24.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，采用兩獨立樣本t檢驗進行組間比較。計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗。等級資料也采用例數（百分比）表示，組間比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

1.5.2中介效應分析

Baron等［12］制定了中介效應判定標準，①自變量與因變量有關聯；②自變量與中介變量有關聯；③調整自變量后，中介變量與因變量有關聯；④調整中介變量后，自變量與因變量仍然存在關聯。Iacobucci［13］開發了適用于中介因子或因變量為分類變量的中介分析模型，模型方程如下：

其中，a是自變量相對于中介變量的簡單線性回歸或logistic回歸系數；b是中介變量相對于因變量的簡單線性回歸或logistic回歸系數；sa和sb分別是是a、b的標準誤。在雙側檢驗的前提下，當｜Zm｜分別大于1.96、2.57以及3.90時，表示a在0.05、0.01和0.001檢驗水準下，具有顯著統計學意義。

2結果

2.1研究對象的基本資料

本研究共納入160名初產婦，干預組80名（1名數據缺失），對照組80名（1名早產），最終共158名初產婦納入數據分析。兩組初產婦一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2干預組和對照組孕期運動情況比較

對照組仍有大部分初產婦進行運動，但運動頻次、單次運動時長及每周累計運動時間且明顯低于干預組（P＜0.001），差異具有統計學意義，見表2。

2.3干預組和對照組結局指標比較

干預組順產的初產婦有68名（86.08%），對照組有52名（65.82%），差異存在統計學意義（χ2=7.80，P＜0.05）。干預組分娩前傾向選擇順產的初產婦有73名（92.41%），對照組有63名（79.75%），差異存在統計學意義（χ2=4.28，P＜0.05）。干預組初產婦妊娠期增長體重低于對照組，且妊娠期體重增長過度的干預組孕婦明顯少于對照組，差異均存在統計學意義（χ2=15.02，P＜0.05）。兩組的分娩孕周沒有差別（P＞0.05），見表3。

2.4中介效應分析

本研究利用中介模型進一步分析孕期個體化運動指導降低剖宮產率的可能機制。運動干預可直接降低剖宮產率，也可通過影響分娩意愿（分娩前），從而降低剖宮產率（Zm=1.86，P＜0.05），見圖1。

3討論

3.1孕期運動干預與分娩相關結局

ACOG［8］和加拿大婦產科醫師協會［14］（Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada，SOGC）均建議無運動禁忌證的孕婦，每周進行至少150min中等強度運動。我國妊娠期運動專家共識［7］也建議無運動禁忌證的孕婦，每周進行5天、每次持續30min的中等強度運動。然而，每個孕婦個體情況不一，需要結合自身情況和孕期身體變化制定個體化運動方案并動態調整，借助微信、手機APP等進行管理監督也是十分必要的。本研究融合線下指導和線上遠程管理，提高孕婦的依從性，在未來指導孕期運動中可以推廣應用。本研究再次證實了孕期運動不僅可以有效降低初產婦剖宮產率，還可以減少妊娠期增長體重以及妊娠期體重增長過度的發生率，與既往的研究發現結果相一致［6］。因此，建議所有孕婦在排除運動禁忌后，根據自身情況進行體育鍛煉，以減少不良妊娠結局，促進母嬰健康。

3.2分娩意愿與分娩方式

降低剖宮產率，提高自然分娩率是我國目前極需解決的公共衛生問題。分娩方式的影響因素眾多，分娩意愿發揮著重要作用，研究發現孕期分娩意愿與最終的分娩方式之間存在著強相關，孕婦孕前對于順產的偏好程度可以預測最終的分娩方式［15］。然而，目前我國的部分孕婦會因為分娩恐懼等因素繼而選擇剖宮產［16］。因此，醫務人員應采取相應措施，改善初產婦的分娩意愿，降低無指征剖宮產率。

3.3孕期個體化運動指導通過分娩意愿影響分娩方式

本研究利用中介模型分析發現孕期運動干預通過改變分娩意愿，從而降低剖宮產率。心理學研究證實孕期運動可以減輕孕婦焦慮，提高對疼痛的耐受能力，同時提升孕婦自信心和自我滿意度［17］。此外，研究發現孕期規律運動的孕產婦有更高的分娩自我效能［18］。分娩自我效能是Larsen和O，Hara基于美國心理學家班杜拉提出的自我效能感理論構建的一個理論［19］，指孕產婦對通過有效利用疼痛應對策略從而減輕疼痛的信心或信念［20］，分娩自我效能越高，分娩恐懼越低［21］。因此，孕期運動通過提升孕產婦的自信心降低分娩恐懼，改變分娩意愿，從而在一定程度上降低剖宮產率。

3.4小結

本研究也存在一定的局限性，我們沒有考慮日常體力活動的強度，比如工作、家務活動等。同時，社會支持、妊娠期壓力等社會心理因素也會影響分娩意愿，但在本研究中未納入分析。因此，在未來的研究中，可以更加深入地探索孕期運動和心理狀態等多方面因素對初產婦分娩方式的影響。

總之，本研究通過隨機對照研究發現了孕期運動降低剖宮產率，分娩意愿在其中發揮著中介作用，說明孕期運動不僅可以強身健體，還影響著孕期的心理狀態，在未來的圍產保健工作中，醫務工作者應當加強產前宣教，提高孕期運動的參與率，從而減少剖宮產率。

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［專業責任編輯：趙慶國］

［中文編輯：向婉婉；英文編輯：方"柳］