心臟疾病中西醫結合康復指南

摘 要 心血管疾病是全球人類死亡的主要原因之一。對心臟疾病患者進行全階段的康復干預是臨床面臨的一項重大挑戰。中醫藥在疾病康復方面具有獨到的優勢，但目前國內尚無對心臟疾病的中西醫結合康復方案。為此，上海市康復醫學會肌肉骨骼中西醫結合康復專業委員會組織有關專家，結合近年來國內外相關臨床指南，經反復討論、論證，制定了《心臟疾病中西醫結合康復指南》，以期用于指導和規范心臟疾病中西醫結合康復實踐。

關鍵詞 心臟疾病 康復 中西醫結合 臨床指南

中圖分類號：R247.9； R541 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）17-0015-14

引用本文 上海市康復醫學會肌肉骨骼中西醫結合康復專業委員會《心臟疾病中西醫結合康復指南》編寫組， 上海中醫藥大學附屬龍華醫院康復醫學科. 心臟疾病中西醫結合康復指南[J]. 上海醫藥， 2024， 45（17）： 15-28.

基金項目：國家中醫藥管理局中醫藥康復服務能力提升工程項目（醫務032）；上海市浦東新區衛生系統浦東名中醫培養計劃資助課題（PWRzm2020-15）

Guidelines for integrated traditional Chinese and Western medicine rehabilitation of heart diseases

the Drafting Group of the “Guidelines for Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Rehabilitation of Heart Diseases”by the Muscle and Skeleton Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Rehabilitation Professional Committee of the Shanghai Rehabilitation Medicine Association， Rehabilitation Medicine Department of Longhua Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine

ABSTRACT Cardiovascular disease is one of the leading causes of death worldwide. The comprehensive rehabilitation intervention for patients with heart disease is a major clinical challenge. Traditional Chinese medicine has unique advantages in the rehabilitation of this disease， but currently there is no integrated rehabilitation plan for heart disease in China. The Muscle and Skeleton Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Rehabilitation Professional Committee of the Shanghai Rehabilitation Medicine Association has organized experts in relevant fields to combine relevant clinical guidelines in recent years and developed “Guidelines for Integrated the Traditional Chinese and Western Medicine Rehabilitation of Heart Diseases”after repeated discussions with experts in related fields， aiming to guide and standardize the practice of integrated traditional Chinese and Western medicine rehabilitation of heart diseases.

KEY WORDS heart diseases； rehabilitation； integrated traditional Chinese and Western medicine； clinical guideline

心血管疾病已成為全球人類死亡的主要原因之一，全球因心血管疾病而死亡的人數由1990年的1 210萬人持續增加到2019年的1 860萬人，年死亡人數增多趨勢明顯[1]。根據《中國心血管健康與疾病報告2022概要》[2]和《2022中國衛生健康統計年鑒》[3]，隨著人口老齡化趨勢加劇，我國心血管疾病患病人數已達到3.3億人，其中排名前三的疾病分別為高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和心力衰竭，且有患者年輕化的趨勢；同時，因心血管疾病而死亡的人數也逐年增多，2022年時在城市和農村分別占總死亡人數的44.26%和46.74%。在醫療費用方面，我國2022年因心血管疾病而住院治療的出院總患者數約為1 434.88萬人次，占當年所有病種的7.5%，住院總費用合計達1 773.38億元，給患者個人和社會都帶來了沉重的經濟負擔。因此，預防心血管疾病的發生、加強對心血管疾病患者的康復干預是臨床面臨的重要課題之一。

中醫藥對心臟疾病的診斷和治療歷史悠久。心臟疾病的中醫病名由輕到重主要有“心悸”“心病”“心痹”“真心痛”“厥心痛”“心水”“心厥”等?！鹅`樞·經脈》曰：“心主手厥陰心包絡之脈，是動則胸脅支滿，心中大動?！贝颂幍摹靶闹写髣印奔词菍ξ麽t學心律失常臨床表現的具體描述?！端貑枴づK氣法時論》曰：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內痛?！边@描述了冠心病的疼痛部位及臨床表現?！督饏T要略·水氣病脈證并治》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。”此處的描述與心力衰竭的臨床表現相符?！鹅`樞·厥病篇》曰：“心痛甚，旦發夕死，夕發旦死?！边@是在說心臟疾病預后不良。在治則治法上，先秦時期以針刺“調和營衛”，同時以導引療法、食療、情志療法進行治療。漢朝張仲景認為心臟疾病的病機為“陽微陰弦”，并創建了烏頭赤石脂丸、肉桂生姜枳實湯、瓜蔞薤白半夏湯等流傳至今的方劑。隋唐時期，在心臟疾病治療方面，導引療法、方藥、針灸療法、藥浴并存。明清時期，心臟疾病治則主要以活血化瘀、行氣開郁為主，多使用酸棗仁湯、朱砂安神丸等治療。由上可見，中醫藥對于心臟疾病的病因病機認識和治則治法在不同的歷史階段各有不同的特色。時至今日，中醫藥在心臟疾病的治療和康復方面仍然發揮著重要作用。

心臟康復（cardiac rehabilitation）融合了心血管醫學、運動醫學、營養醫學、身心醫學和行為醫學等多個學科領域，對符合適應證的心臟疾病患者進行藥物、運動、營養、心理和危險因素的評估與干預，旨在使患者恢復力量和提高運動耐力，為重返工作崗位或恢復日常生活活動能力做準備，減少疾病癥狀（如胸痛、呼吸急促），減少心血管危險因素，并通過預防心臟疾病惡化和危及生命事件（如心臟病發作）的發生來幫助患者延長壽命[4-5]。因此，心臟康復涉及患者本人及其家屬、臨床醫生、康復治療師和營養學家等，而在心血管疾病的急性期、恢復期、維持期和整個生命過程中予以生理、心理和社會方面的綜合醫療服務，是對心臟疾病患者進行全程管理和健康服務的重要組成部分[6]。目前，國內外均主張對心臟疾病患者進行分期康復，其中Ⅰ期康復（院內臨床治療階段康復）主要是促進患者功能恢復，改善其心理和生理狀態；Ⅱ期康復（院外早期或門診康復）旨在促進患者的獨立性和生活方式改變，使患者為重返家中生活做好準備；Ⅲ期康復（社區和家庭康復）旨在鼓勵患者保持積極的生活方式并進行持續的鍛煉。心臟康復的主要適應證及其運動處方禁忌證見表1。

作為心血管疾病二級預防的重要組成部分，國外心臟康復的萌芽起源于100多年前[7-8]，其間積累了大量的心臟康復經驗和數據，探索了不同的康復模式，發展到今天已成為主要醫學組織心血管疾病治療指南的Ⅰ級推薦[9-10]。中醫學古籍中雖沒有心臟康復這一術語，但早在隋代《諸病源候論》里就記載了類似心臟康復的運動療法“心臟病者，體有冷熱。若冷，呼氣出；若熱，吹氣出”，提出了呼吸對心臟病預防與康復的作用。20世紀80年代，現代心臟康復傳入我國。經過國內醫生的不斷探索，心臟康復在臨床實踐中已取得明顯成效。國內先后制定了《心房顫動患者心臟康復中國專家共識》[11]、《冠心病心臟康復基層指南（2020年）》[12]、《經皮冠狀動脈介入術后中西醫結合心臟康復專家共識》[13]，但現仍缺乏針對心臟康復的系統的中西醫結合指南。在新時代中國特色社會主義思想的指導下，為充分發揮中醫藥傳統康復療法的優勢，同時借鑒、吸收國內外心臟康復的優秀成果，上海市康復醫學會肌肉骨骼中西醫結合康復專業委員會組織有關專家制定了《心臟疾病中西醫結合康復指南》，以期形成具有中國特色的中西醫結合心臟康復模式，為從事心臟康復的醫生提供指導性意見。

1 康復評估

1.1 中醫辨證評估

中醫學古籍中并無心臟疾病這一術語，心臟疾病在中醫學中屬“心悸”“胸痹”“心衰”范疇。中醫學理論認為心主血脈、心主藏神，認為該類疾病大多為本虛標實。本虛為氣、血、陰、陽虧虛，導致陰陽失交、氣血失和、心神失養；標實為氣滯、寒凝、痰濁、瘀血、水飲等邪毒阻滯心脈[14-17]。我們結合臨床實踐并查閱相關研究文獻[18-25]，經充分論證后，確定了心臟康復的中醫辨證評估，以實證和虛實夾雜證為主，分為氣滯血瘀證、心脈瘀阻證、痰濁閉阻證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛證和心腎陽虛證。臨床實踐中，依據上述辨證評估進行隨證加減。

1）氣滯血瘀證

證機概要：肝氣疏泄失常，氣機瘀滯不暢，心脈不和。

癥狀：心胸憋悶脹滿，心悸，時欲太息，每因情志不遂誘發或加重，噯氣則舒。

體征：面色黧黑，唇甲紫暗，皮膚可現瘀斑。

舌脈：舌質紫暗并可見紫點或紫斑，舌苔薄，脈弦澀。

2）心脈瘀阻證

證機概要：血行瘀滯，痹阻心陽，心脈運行不暢。

癥狀：心中悸動，胸部刺痛，痛有定處，甚則胸痛徹背、背痛徹心，有時伴有胸部憋悶，可因勞累、寒冷、暴怒加重。

體征：唇甲青紫，肌膚甲錯。

舌脈：舌質紫暗有瘀斑，舌下絡脈可見屈曲增粗，舌苔薄，脈弦澀。

3）痰濁閉阻證

證機概要：痰濁壅扼，胸陽不展，心脈痹阻，甚或郁久化火，擾亂心神不安。

癥狀：胸部憋悶沉重，心悸時發時止，痰多氣短，肢體感沉重，陰雨天發作甚，伴有納呆便溏、嘔吐痰涎。

體征：形體多肥胖，喉間痰鳴，神情呆滯。

舌脈：舌體胖大，舌邊有齒痕，舌苔濁膩或白滑，脈滑。

4）氣虛血瘀證

證機概要：心氣不足，血行無力，心脈瘀滯。

癥狀：心胸悶窒刺痛，動則加重，伴乏力短氣、汗出心悸。

體征：四肢爪甲瘀斑或肌膚甲錯。

舌脈：舌體胖大，舌質黯淡有瘀點，舌苔薄白，脈虛無力或弦細無力。

5）氣陰兩虛證

證機概要：心氣不足，心陰虧耗，導致血行瘀滯。癥狀：心胸隱隱作痛，氣短乏力心悸，動則益甚，伴口渴咽干、自汗盜汗。

體征：面色潮紅，聲音低微，手足心熱。

舌脈：舌體胖大，舌邊有齒痕，舌質淡紅，苔薄白，脈結代。

6）心腎陽虛證

證機概要：心腎陽氣虧虛，水飲內停，痹阻氣機，血行瘀滯。

癥狀：心悸而痛，胸脅痞滿，渴不欲飲，伴神疲怯寒、四肢欠溫或腫脹、嘔吐痰涎。

體征：面色？白，口唇紫暗，四肢欠溫，肢體腫脹。

舌脈：舌淡胖，邊有齒痕，苔白滑，脈弦滑或沉細而滑。

1.2 病史評估

病史評估是心臟康復評估的基礎內容，不僅能夠了解患者心血管疾病的狀態、心血管系統的結構及功能，還可了解患者全身各臟器的功能狀態和既往患病、手術、外傷等影響康復療法開展的各種因素。采用問診、體檢、生化檢查、12導聯心電圖檢查、心血管造影檢查、動態心電圖檢查和動態血壓監測等手段，評估患者的全身功能狀態，包括生理和心理狀態。

1.3 危險因素評估

我們根據《歐洲心臟病學會：2019年心血管疾病統計》[26]，確定了90種心血管疾病危險因素和健康行為，其中最常見的心血管疾病危險因素為以下6種。

1）高血壓

動脈血壓水平與腦卒中或心肌梗死的風險呈線性關系[27]。在進行危險因素評估時，要詢問患者的高血壓病史及現服用的藥物，應采用標準血壓計測量患者站立位3 min和坐位1 min后的雙上肢血壓；判斷高血壓的成因，明確有無繼發性高血壓；判斷靶器官損害程度及相關臨床情況，以評估患者預后。根據現有的循證醫學證據，建議將所有高血壓患者的收縮壓/舒張壓降低到（130～139）/（80～85）mmHg，并盡可能控制在該范圍的較低值。

2）高血糖

糖尿病患者患心血管疾病的風險是健康人群的2倍[28]。在進行危險因素評估時，要詢問患者既往是否有高血糖癥，對確診的糖尿病患者需要了解其血糖控制情況及所用藥物，檢測空腹血糖水平、糖化血紅蛋白值、肝腎功能及尿微量蛋白值，檢查眼底情況、四肢末端神經和毛細血管循環情況。對于既往無血糖水平升高患者，建議直接檢測糖化血紅蛋白值或進行糖耐量試驗。糖尿病患者預防心血管疾病的糖化血紅蛋白目標值為≤7%，進一步降低糖化血紅蛋白的可能安全目標值為<6.5%，病程長的糖尿病患者達到這個目標值可能可降低微血管并發癥的風險[29]。

3）高血脂

在廣泛的血漿血脂濃度范圍內，總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平與心血管事件風險之間存在著強正相關性[30]。低密度脂蛋白膽固醇水平每降低1%，心血管事件風險就減少1%[31]。對血脂異?；颊哌M行評估時，要詳細詢問病史，以尋找可能導致血脂異常的原因，實驗室檢查項目應包括肝功能、甲狀腺功能檢查等。研究表明，將低密度脂蛋白膽固醇水平降低到<1.8 mmol/L（<70 mg/dL）與心血管事件復發風險較低相關[32]。因此，將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在1.8 mmol/L（70 mg/dL）以下似是預防復發性心血管事件的合理目標值。

4）肥胖

肥胖與心血管疾病風險高度相關，與心血管疾病死亡率成正比[33]。對肥胖患者進行評估時要測量患者的身高、體質量、腰圍等指標值，并計算體質量指數。成人體質量指數在24～27.9 kg/m2的為超重，提示需控制體質量；體質量指數≥28 kg/m2的為肥胖，應開始減重。此外，腰圍被認為是評估向心性肥胖的重要指標，男性腰圍≥102 cm、女性腰圍≥88 cm是建議減重的閾值。通常應將體質量指數維持在18.5～23.9 kg/m2，同時腰圍控制在男性≤90 cm、女性≤85 cm。

5）吸煙

吸煙與多種癌癥和心血管疾病相關[34]。要詢問患者平日是否吸煙或每日吸煙數量。若患者不吸煙，評判是否在吸二手煙；若是戒煙患者，詢問戒煙時間、是否復吸。

6）飲酒

酒精攝入與多種健康風險相關，男性酗酒者的缺血性心臟病死亡率較非酗酒者高65%，女性酗酒者的心血管疾病死亡率較非酗酒者高1倍以上[35]。要詢問患者是否飲酒或飲酒的種類和數量，指導患者盡早戒酒。

1.4 營養評估

營養在心血管疾病的一級和二級預防中都起著核心作用，但直到最近食物才被視為一種治療方法，而不是藥物治療的輔助手段[36]。不過，至今還沒有針對心臟疾病患者的統一的飲食方案。在進行營養評估時，要根據患者的年齡和體質量指數考量其每日蛋白質、脂肪、碳水化合物、維生素等宏觀營養素的攝入量；需結合患者的病情、運動能力對其進行合理的膳食指導。

1.5 體適能評估

體適能評估是心臟康復評估的重要組成部分，主要是評估患者的身體功能，反映患者的整體身體狀況。體適能評估方法分為器械法和徒手法兩大類。在心臟康復中，體適能評估包括心肺適能、肌肉適能、柔韌性適能、平衡適能等評估項目，具體見表2。

1.6 運動能力評估

運動能力評估是心臟康復評估的重要組成部分，其能為針對不同患者的病情制定個體化的康復方案提供依據，也能為康復治療過程中可能出現的安全風險提供預警底線。在心臟康復中，常用的運動能力評估方法主要有心電圖運動試驗、心肺運動試驗、6 min步行試驗等。作為中西醫結合康復醫師，要掌握各運動能力評估方法的適應證、禁忌證、終止試驗指標和陽性評定標準。

1.6.1 心電圖運動試驗

心電圖運動試驗是在連續檢測心電圖的情況下，通過運動逐漸增加心臟負荷，使心肌細胞耗氧量增加，誘發心肌缺血、左心功能不全和心律失常的一種運動能力評估方法[37]。試驗所用運動方案應根據患者的預期運動能力進行調整，以將運動時間限制在8～12 min。

適應證：用于心血管疾病診斷、心臟康復運動能力評估，患者病情穩定，無明顯骨骼肌肉運動障礙表現，精神正常，交流無障礙，能夠積極、主動地配合試驗評估。

絕對禁忌證：①急性心肌梗死或不穩定型心絞痛發作2 d內；②高危的不穩定型心絞痛；③未得到控制的嚴重心律失常；④急性感染性心內膜炎；⑤重度主動脈瓣狹窄；⑥未得到控制的有癥狀的失代償性心力衰竭；⑦急性肺栓塞或肺梗死；⑧急性心肌炎或心包炎；⑨急性主動脈夾層分離；⑩患者不同意。

相對禁忌證：①左主冠狀動脈狹窄或其他情況；②中至重度主動脈瓣狹窄；③快速性或緩慢性心律失常；④高度或完全房室傳導阻滯；⑤肥厚性梗阻型心肌??；⑥近期腦卒中或短暫性腦缺血發作；⑦精神異常，不能配合試驗；⑧電解質異常；⑨血壓>200/110 mmHg。

終止試驗指標：①達到目標心率；②出現典型心絞痛；③出現呼吸困難、面色蒼白、發紺、頭暈、眼花、步態不穩、運動失調、跛行等癥狀和體征；④無病理性Q波導聯ST段抬高>1.0 mV；⑤隨著運動負荷增加，收縮壓下降>10 mmHg；⑥ST段壓低>1.0 mV并伴有胸悶癥狀；⑦持續室性心動過速或其他嚴重心律失常，包括二、三度房室傳導阻滯；⑧新發束支傳導阻滯且無法與室性心動過速相鑒別；⑨患者要求停止運動。

陽性評定標準：①運動誘發典型心絞痛；②運動中及活動后2 min，以R波為主的導聯出現下垂型、水平型或緩慢上斜型的ST段改變，ST段下移≥0.1 mV，持續2 min以上；③運動中收縮壓明顯下降。

1.6.2 心肺運動試驗

心肺運動試驗是一種最大限度運動測試，能同時進行氣體交換分析，對運動的生理反應和心肺功能進行綜合、全面的評估[38]。心肺運動試驗已越來越多地用于康復領域，包括健康狀態評估、運動耐力評估、冠心病胸痛癥狀或類似癥狀的鑒別診斷、康復運動處方制定、外科手術危險性和預后評估等。

心肺運動試驗在心臟康復評估中的適應證、禁忌證、終止試驗指標與上述心電圖運動試驗基本相同。

心肺運動試驗是心肺適能評估的金標準，其測量參數及其意義見表3。

1.6.3 6 min步行試驗

6 min步行試驗是臨床上檢測患者心肺功能的常用方法之一，可評估步行過程中患者全身各系統全面、完整的反應，包括肺、心血管、體循環、外周循環、血液、神經肌肉單元和肌肉代謝[39]。6 min步行試驗在心臟康復評估中的適應證、禁忌證、終止試驗指標和試驗結果的臨床意義見表4。

1.7 精神心理評估

不良精神心理因素，如抑郁和焦慮，會對心臟康復產生不利影響，并成為改變患者行為的障礙。在進行精神心理評估時，要詳細詢問患者的睡眠和情緒變化情況，初步判斷患者是否伴有心理疾病。對于初篩陽性的患者，建議采用專門的心臟疾病患者精神評估量表進行精神心理評估。我們推薦采用由患者自評的心臟焦慮問卷[40]，問卷詳況見表5，以總得分30分為陽性臨界值[41]。

2 康復處方

為有效實施中西醫結合心臟康復，應針對不同患者組建中西醫結合心臟康復治療團隊[42]，通過團隊成員（患者家屬、外科醫生、心臟病專家、物理治療師、行為治療師、營養學家、藥劑師、護士等）的鼎立合作，以國外心臟康復方案為藍本，將中醫心臟康復內容糅合其中，以改善心臟疾病患者的心肺及全身功能，預防心臟疾病進展，防止再發心血管事件，提高患者生活質量和改善疾病預后。本指南中的心臟康復處方包括運動處方、作業處方、精神處方、營養處方、危險因素管理處方和中醫處方。

2.1 運動處方

運動是心臟康復的核心內容，具有改善血管內皮功能[43]，促進抗氧化、抗炎[44]，延緩動脈硬化[45]，減少心肌重塑[46]，改善心肌缺血[47]，降低血栓和猝死風險等作用[48]。在患者進行運動康復前，須先對患者進行嚴密的康復評估，并對每個患者進行心血管事件風險分層[本指南主要參考美國心血管和肺康復協會（American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation， AACVPR）的意見[49]，詳見表6]。現代心臟運動康復分為3期，即Ⅰ期康復（院內康復期）、Ⅱ期康復（門診康復期）和Ⅲ期康復（社區、居家康復期），詳見表7。一張完整的運動處方應由有氧運動、抗阻運動、柔韌性運動和平衡運動組成，各種運動相互關聯。

2.1.1 有氧運動處方

通過全身大肌群的周期性、動力性活動使心臟容量負荷增加，可改善心臟功能，提高運動耐量。有氧運動處方是國際心臟運動康復處方的基礎。常用的有氧運動方式有慢跑、行走、騎自行車、做健身操、游泳，以及在器械上完成的行走、劃船等。有氧運動強度為最大運動能力的40%～80%，最大運動下的自覺疲勞程度量表Borg評分[50]12～16分。每次運動20～60 min，每周運動3～5次[51]。常用的有氧運動強度評判方法見表8。

2.1.2 抗阻運動處方

抗阻運動是指一系列中等負荷、持續、緩慢、大肌群、多次重復的克服外來阻力的訓練，其具有增加心臟的壓力負荷和心肌血流灌注、提高基礎代謝率、改善運動耐力、刺激骨質形成、改善糖脂代謝等作用，常用方法有利用自身體質量進行的動作鍛煉（如俯臥撐）、做健美操、舉重、滑輪運動、啞鈴運動、運動器械鍛煉、彈力帶或彈力管運動等?？棺柽\動強度為中度疲勞程度（Borg評分11～13分）或從50%一次能夠舉起的最大質量（onerepetition maximum， 1RM）增加至60%～70% 1RM。每個肌肉群訓練6～15次，每次間隔20～60 s，每周訓練2～3次[52]。

阻力負荷以患者最大力量的百分比規定，由估計的一次重復最大值決定。該負荷在30%～80%之間變化或基于患者在運動之中的疲勞程度來評判?？棺柽\動處方主要是設計抗阻訓練的負荷、重復抗阻訓練的組數和次數，具體方法為：①通過某質量的實測可重復次數計算理論1RM值；②按照理論1RM的50%～75%計算訓練的抗阻質量[12]。

2.1.3 柔韌性運動處方

柔韌性運動能夠保持軀干上、下部，頸部和臀部的靈活性和柔韌性，還有助于釋放壓力，降低受傷風險和肌肉僵硬程度，改善體型和肌肉平衡。柔韌性運動的重點是靜態拉伸，尤其以下背部和大腿肌肉的拉伸為主。我們建議要每天進行柔韌性運動，但開始前應進行不少于5 min的有氧熱身運動。運動時以緩慢、可控的方式緩慢拉伸頸部、軀干、四肢肌群等，每部分肌群拉伸3～5次，每次拉伸30～90 s，每周拉伸2～3次，訓練強度以有牽拉感而不感覺疼痛為益[53]。

2.1.4 平衡運動處方

平衡運動是指在不同的環境中維持身體平衡的運動，可以提高和恢復身體的平衡功能，減少跌倒風險及減輕跌倒的后果，并提高患者的日常生活活動能力和生活質量。平衡運動主要是重心保持訓練，如在平衡杠中行走和通過平衡訓練儀訓練等。訓練原則是從睜眼到閉眼，從雙腿到單腿，從靜態到動態，從容易到復雜；訓練時間為每組每次6～8 min，每天3～5組，每周3 d。

2.2 作業處方

作業治療可幫助患者提高日常生活活動能力，減輕疾病癥狀并預防并發癥，降低疾病相關危險因素的影響，恢復工作能力，提高生活質量和社會參與度，促進患者重返社會、重返工作崗位。作業處方可分為日常生活活動指導和特殊生活活動指導兩部分。

2.2.1 日常生活活動指導

1）穿衣：準備好日常衣物并放于固定地方；穿衣時采取坐位；褲襪穿著時避免彎腰，應將一條腿置于另一條腿上，坐位穿褲至膝蓋位置，再站立提拉褲子。

2）洗浴：使用沖涼椅或防滑凳坐位洗??；衣物、毛巾等放于易獲取位置；輔助洗浴工具要選用長柄的，以減少骨關節活動度；控制洗浴時間及溫度，防止脫力。

2.2.2 特殊生活活動指導

1）駕駛汽車：患者病情穩定1個月后可嘗試駕車活動，但要避免在承受壓力或精神緊張的情況下駕駛。

2）乘坐飛機：心臟事件2周后，患者靜息狀態下無心臟疾病癥狀且對乘坐飛機無恐懼心理，可在家屬陪同下乘飛機出行，但應帶硝酸甘油備用。

2.3 精神處方

心血管疾病患者的精神心理問題跨度大，包括普通人的患病反應、患病行為異常及適應障礙、藥物不良反應造成的精神癥狀、心臟疾病嚴重時出現的腦病表現等。因此，心血管康復治療團隊中有心理醫生是非?？扇〉摹＞裉幏椒譃榉撬幬锾幏胶退幬锾幏絻煞N，開具這類處方需要得到康復治療團隊中專業心理醫生的指導。

2.3.1 非藥物處方

非藥物處方包括患者討論小組，輔以個人訪談、健康教育、認知行為治療、運動訓練、正念冥想減壓、生物反饋治療等手段[54-55]。

2.3.2 藥物處方

藥物處方包括安眠藥和抗抑郁藥，前者可以根據要求偶爾開具，后者在診斷為抑郁癥、驚恐發作，以及有恐懼癥癥狀和創傷后應激的情況下才能開具?？挂钟羲幪幏綉c康復期之后的患者長期隨訪管理相結合。

2.4 營養處方

膳食營養是影響心血管疾病發病的主要因素之一?，F有的證據顯示，從膳食中攝入過多的飽和脂肪和反式脂肪酸，以及蔬菜、水果攝入不足等，都會增加心血管疾病發生的風險，而合理、科學的膳食可降低心血管疾病風險[56]。對于心臟疾病康復，本指南提供的營養處方見表9。

2.5 危險因素管理處方

對于高血壓、高血糖、高血脂、肥胖、飲酒等心臟疾病的危險因素，我們參考國外相關指南[49]，匯總出心臟疾病危險因素控制目標范圍，詳情見表10。此外，完全戒煙也是心血管疾病危險因素的重要控制目標。

2.6 中醫康復處方

中醫康復以中醫學整體觀念和辨證論治為指導，在強調整體康復的同時，主張辨證康復，形成了具有明顯特色和優勢的中醫康復療法，能對心血管疾病患者的全面康復起到重要作用。中醫心臟康復包括藥物療法和非藥物療法兩部分。

2.6.1 中藥方劑

心臟疾病種類繁多，臨床實踐中應辨證使用中藥方劑。本指南推薦的中藥方劑均來自國家“十三五”規劃教材《中醫內科學》[18]和相關的中醫臨床指南/專家共識，包括《冠心病穩定型心絞痛中醫診療專家共識》[57]、《冠心病穩定型心絞痛中醫診療指南》[58]、《急性心肌梗死中醫臨床診療指南》[59]、《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》[60]、《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識》[25]、《急性心肌梗死中西醫結合診療指南》[61]。在臨床實踐中，醫生可根據患者病情和個人經驗靈活調整用藥，本指南不承擔法律責任。

1）氣滯血瘀證

治法：疏肝理氣、活血通絡。

處方：柴胡疏肝散合失笑散加減（出自《景岳全書》和《蘇沈良方》）[62]。

基本方：川芎9 g、香附9 g、赤芍9 g、枳殼9 g、柴胡6 g、陳皮6 g、五靈脂6 g、蒲黃6 g、甘草3 g。

加減：氣郁日久化熱、心煩易怒、口干便秘者，改用丹梔逍遙散；便秘嚴重者，加用當歸蘆薈丸疏瀉郁火。

2）心脈瘀阻證

治法：行氣活血、通絡止痛。

處方：血府逐瘀湯加減（出自《醫林改錯》）[63-64]。

基本方：桃仁12 g、當歸9 g、紅花9 g、生地黃9 g、川芎5 g、牛膝9 g、桔梗5 g、枳殼6 g、赤芍6 g、北柴胡3 g、甘草3 g。

加減：若胸部脹悶較重，氣滯明顯，加用沉香；若胸部疼痛較重，血瘀明顯，加用失笑散。

3）痰濁閉阻證

治法：通陽散結、豁痰宣痹。

處方：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減（出自《金匱要略》和《濟生方》）[65-66]。

基本方：瓜蔞24 g、薤白12 g、熟地黃15 g、半夏12 g、白芍9 g、當歸9 g、桃仁9 g、紅花6 g、川芎6 g、白酒少量。

加減：痰濁郁而化熱者，用黃連溫膽湯加郁金，清化痰熱而理氣活血；痰熱兼有郁火者，加海浮石、海蛤殼、黑山梔、天竺黃、竹瀝化痰火之膠結；大便干結者加桃仁、大黃。

4）氣虛血瘀證

治法：益氣活血、祛瘀止痛。

處方：補陽還五湯加減（出自《醫林改錯》）[67]。

基本方：黃芪60 g、赤芍15 g、當歸20 g、川芎12 g、地龍12 g、紅花12 g、桃仁12 g。

加減：合并陰虛者，可加用人參養榮湯或生脈散；若胸部疼痛劇烈，為瘀血甚，加用乳香、莪術、沒藥、三棱、延胡索、鬼箭羽、三七等。

5）氣陰兩虛證

治法：益氣養陰、活血通脈。

處方：加味生脈散加減（出自《醫學起源》）[68-69]。

基本方：人參15 g、黃芪12 g、麥冬15 g、五味子6 g、當歸30 g、紅花8 g、赤芍10 g、桃仁10 g、麥冬9 g、桃仁9 g、甘草6 g。

加減：心悸明顯者，加用天王補心丹；陰不斂陽、虛火內擾心神、舌尖紅少津者，加用酸棗仁湯；胸痛明顯者，加用烏頭赤石脂丸。

6）心腎陽虛證

治法：益氣溫陽、活血通脈。

處方：參附湯合右歸飲加減（出自《重訂嚴氏濟生方》和《景岳全書》）[70-71]。

基本方：人參15 g、肉桂10 g、附子12 g、熟地12 g、仙靈脾9 g、山萸肉12 g、補骨脂6 g、炙甘草6 g。

加減：陽虛欲脫者，用四逆加人參湯；若腎陽虛衰，不能制水，導致水飲上凌心肺，癥見水腫、喘促者，用真武湯合五苓散加減。

2.6.2 針灸療法

針灸療法是中國傳統醫療方法之一。對于心臟疾病患者，特定穴位的針灸治療能夠顯著改善心律失常癥狀，改善心肌缺血情況，降低血脂水平，改善血液流變學，減少心臟疾病患者胸痛持續時間并減輕胸痛程度[72]。臨床實踐中根據患者陰陽虛實進行靈活補瀉，針灸療法對冠心病[73]、心律失常[74]、心絞痛[75]都具有良好的治療效果，其中常用穴位包括內關穴[76-78]、神門穴[79-80]、郄門穴[81]、膻中穴[82-83]、心俞穴和厥陰俞穴[84]等。eW5QHdKx6jY/PgBRd0wozYQ1W5UFMA2gECfqqvmeYmU=

2.6.3 穴位貼敷

穴位貼敷是指將中藥或其提取物制成貼劑，然后貼敷于人體特定的穴位上，利用藥物對穴位的刺激作用和中藥藥理作用這兩重作用治療疾病，對冠心病、心律失常、高血壓有顯著的治療效果[85-86]。穴位貼敷常用的貼敷穴位為內關穴、心俞穴、膻中穴、太沖穴等[87-88]。

2.6.4 推拿療法

推拿療法能夠擴張血管，增加血液循環，改善心臟和血管功能，舒緩患者的不良心理情緒，可用于冠心病、心絞痛、高血壓等心臟疾病患者的康復治療[89-91]。

2.6.5 功法導引

中醫導引具有調身、調息和調心三大作用，經常鍛煉能夠“引體令柔，導氣令和”，調暢臟腑氣血，改善機體陰陽失衡狀態，達到驅除疾病的功效[92]。在心臟康復中，易筋經、太極拳、五禽戲導引術已被證實能夠有效提高患者的心臟功能和有氧運動能力，且可有效緩解抑郁、焦慮情緒[93-95]。

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