社會治理視角下新時代社會保障法律制度建設

【摘要】中國特色社會主義進入新時代，人工智能的高速發展與生產方式的變革以及人口結構的變化等，將對現行社會保障制度安排帶來一定挑戰。我國依賴政治承諾和制度創新建成了世界最大的社會保障體系，今后需要嵌入“社會治理”，在政府和市場之間創造社會對話與共同決策的空間，形成利益相關人依法合作機制，健全社會保障法治，實現共建共享共贏。為此，在學習貫徹黨的二十屆三中全會《決定》的基礎上，從充分就業、公平分配、醫療保障、養老保險、社會保障體系建設和社會保障公共服務六個維度，嵌入社會治理和建設社會保障法治具有現實必要性，能進一步促進我國社會保障體系的可持續發展。

【關鍵詞】社會治理 社會保障 法律制度 制度創新

【中圖分類號】D632.1 【文獻標識碼】A

【DOI】10.16619/j.cnki.rmltxsqy.2024.18.002

社會保障是國家抵御社會風險和保障國民基本生活安全的制度安排，由此實現社會穩定與發展。我國社會保障經歷了“點”（各個擊破）、“線”（構建防線）的發展階段，正在進入“網”（體系建設）的發展新階段。2024年7月，《中共中央關于進一步全面深化改革、推進中國式現代化的決定》（以下簡稱《決定》）提出，“法治是中國式現代化的重要保障。必須全面貫徹實施憲法，維護憲法權威，協同推進立法、執法、司法、守法各環節改革，健全法律面前人人平等保障機制”。法律是基于妥協與共識形成的行為規范的總和，可以促進人和人之間的信任、增強制度創新的信心，促進這種妥協的力量和機制包括政治與政府、經濟與市場和社會與民主。法制即指法律制度化和依法辦事，實現有法可依、有法必依和執法必嚴。法治的范疇大于法制，即指依法治理。法治建設即指在利益相關人之間依據法律法規建立合作機制（以協議為主）、制定實現利益共贏的制度安排（公共選擇）和實施過程（公共服務＋社會服務）的社會治理。社會保障法屬于社會法范疇，更加需要社會治理。我國社會保障法律制度包括憲法原則、社會保險法等基本法、社會保險經辦條例等行政法規和大量地方性法規，尚缺乏統一編纂的法典。

憲法中的社會保障原則與制度創新

社會保障是國家、社會、個人合作的結果。社會保障籌集資金需要納稅人和繳費人的認同，社會保障待遇需要與經濟發展水平相適應，社會保障公共服務需要政府主導和個人配合。特別是在經濟社會發生重大變革時，更需要達成社會共識。以應對人口老齡化為例，任何一項福利制度變革都需要在青年人（持續繳費）、大齡人口（繼續工作）和老年人口（繳納醫保費）之間達成共識。因此貝弗里奇提示，國家在盡職盡責的同時，不應扼殺對個人的激勵。應當給個人參與社會保障制度建設的機會并賦予他們一定的責任。[1]法律的社會基礎是不同利益主體之間的妥協，社會保障更是如此。法律的功能和作用在于承認、確定、實現和保障在規定范圍內的利益。[2]

憲法中的社會保障政治承諾。1949年新中國成立之初，我國的城鎮化率僅為10%，面臨在一個以農村人口為主的發展中國家如何提供社會保障的問題。2016年，我國基本醫療保險覆蓋人口超過13億，11月17日，中國政府在巴拿馬獲得國際社會保障協會（ISSA）第32屆大會授予的“社會保障杰出成就獎（2014年-2016年）”。2016年6月，國際社會保障協會曾致信習近平主席，認為在過去的十年里，中國憑借強有力的政治承諾和諸多重大的制度創新，在社會保障擴面工作方面取得了舉世無雙的成就。[3]

1954年《中華人民共和國憲法》提出“建立社會主義社會”的目標，第93條規定：“國家舉辦社會保險、社會救助和群眾衛生事業，并且逐步擴大這些設施，以保證勞動者享受這種權利。”第102條規定：“中華人民共和國公民有依照法律納稅的義務。”1982年《中華人民共和國憲法》第42條規定：“中華人民共和國公民有勞動的權利和義務。”由此形成的社會保障憲法理念是“取之于民、用之于民”，社會保障是公民權利，也是公民義務；社會保障憲法原則是國家承擔動員和組織公民共建共享社會保障制度與服務的責任（見圖1）。由此可見，社會保障屬于社會法范疇，有別于公法（以行政法為主）和私法（以民法為主），具有非公非私、亦公亦私的特征。在法制建設相對成熟的歐洲國家，社會保障法有“小憲法”之稱。德國將社會保障法律編入社會法體系，即社會法編纂。

在此后的《憲法》修正案中，社會保障憲法理念與原則被堅持和不斷完善（見表1），由此形成一種堅不可摧的政治承諾。

1951年頒布的《中華人民共和國勞動保險條例》（以下簡稱《條例》）是中華人民共和國的第一部社會保障法規。依照《條例》規定，我國在民族資本的企業中建立了工會和職工保險制度，用工資總額的3%建立籌資制度，提供生育津貼、醫療津貼、傷殘津貼和退休費，由企業工會直接管理。《條例》支持在民族資本企業中設立工會組織，以及一系列具有保險屬性的制度安排，贏得了工人群眾對中國共產黨的信任和對新中國的憧憬，繼而迸發出極大的生產積極性。同時民族資本企業在這種氛圍下得以快速發展，有力地支持了新中國的建設和抗美援朝的勝利。

1978年改革開放之后，伴隨我國社會主義市場經濟的建立與發展，基于我國社會保障憲法原則，1994～1995年頒布和實施了《中華人民共和國勞動法》，2010～2011年頒布和實施了《中華人民共和國社會保險法》，一系列條例、規章和地方法律法規及勞動仲裁和社會保險訴訟等制度安排也相繼頒布實施，由此共同構成了我國社會保障法律制度。此外，還有一系列國務院規范性文件共同發揮作用，有效促進了社會保障立法，大大強化了社會保障法律法規的執行力度。

居民社會保險的制度創新。中國居民醫療保障制度創新架構由如下三個部分構成（見圖2）：一是“以降低健康風險和提高生活質量”為基點的執政理念，形成中國全民醫療保障的政治承諾；二是優化資源配置的公共選擇和制度創新，包括加大財政補貼力度，以3：1的激勵機制，引導居民參加社會醫療保險；建立“分兩步走”的策略和運行機制；確保兌現實現全民醫療保障的政治承諾；三是評價制度創新的社會效應。有研究用雙重差分（DID）模型，[4]即二元固定效應模型，合理量化政策這一外生因素，分別對試驗前后和試點區域內外的效應進行固定，從健康水平、消費能力和生活滿意度三個方面對中國居民醫療保險制度創新的政策效應進行評價，并按照戶口、年齡、收入水平、地理區位、城鎮化水平、統籌層級等分組進行了異質性分析。研究結果顯示，醫療保險覆蓋范圍的擴大和保障水平的提高對居民的健康水平、消費能力和生活滿意度均有顯著提升效應，城鄉居民醫療保險整合政策對農村戶口、中老年群體、低收入人群以及西部、城鎮化率較低地區的居民生活滿意度提升效應更為明顯，實現省級統籌的省份提升效應優于其他地區。

醫療保障制度創新內含公共財政轉型和政府職能轉型的新趨勢，從注重經濟轉向注重民生。2004年以前，中國財政支出主要流向有形資本，2004年以后用于經濟事務支出比重大幅下降，用于社會與公共服務的支出開始增長。顧昕（2021）在研究中統計分析了1990年至2018年中國社會政策支出水平，30年間社會政策總支出從984.1億元大幅增加至150177.7億元，增加了152.6倍；占GDP比重，從5.2%增加至16.7%，已經高于某些發達國家水平。[5]

新時代社會保障的機遇與挑戰。黨的十九大報告提出，“中國特色社會主義進入新時代”；“我國社會生產力水平總體上顯著提高，社會生產能力在很多方面進入世界前列，更加突出的問題是發展不平衡不充分”。《決定》提出，“在發展中保障和改善民生是中國式現代化的重大任務。必須堅持盡力而為、量力而行，完善基本公共服務制度體系，加強普惠性、基礎性、兜底性民生建設，解決好人民最關心最直接最現實的利益問題，不斷滿足人民對美好生活的向往”；要“完善收入分配制度”；“完善就業優先政策”；“健全社會保障體系”；“深化醫藥衛生體制改革”；“健全人口發展支持和服務體系”，這一系列要求和部署明確了新時代譜寫社會保障新篇章的基本原則和基本策略。在實踐中，我們需要總結政治承諾和制度創新的經驗，適應互聯網社會特征，在政府和市場兩個機制之外大力引進社會治理，這是機遇，也是挑戰。

社會治理文獻綜述

治理理論。治理是一個相對模糊和復雜的概念，在治理的各種定義中，全球治理委員會的表述比較具有代表性和權威性。1995年該委員會對治理的概念作出如下界定：治理是或公或私的個人和機構經營管理相同事務的諸多方式的總和，使相互沖突或不同的利益得以調和并且采取聯合行動的持續的過程，包括正式機構和規章制度，以及非正式安排，均由人民和機構同意、或者認為符合他們的利益而授予其權力。[6]

國家治理是以政府為主導，通過社會合作，抑制市場失靈和政府失靈，實現共贏的公共選擇和制度安排。市場失靈是指僅通過市場配置資源無法實現資源的最優配置。一般認為，導致市場失靈的主要原因包括壟斷、外部性（如垃圾堆放）、公共物品（政府配置資源）和不完全信息（信息不對稱）等因素。治理理論可以彌補國家和市場在調控和協調過程中的某些不足，但是治理不是萬能的，它存在著許多局限。Bob Jessop將治理理論的內在困境概括為四種兩難選擇，一是合作與競爭的矛盾，二是開放與封閉的矛盾，三是原則性與靈活性的矛盾，四是責任與效率的矛盾。

針對如何克服治理的失效，不少學者和國際組織提出了“善治”（good governance）的概念，強調通過政府與公民的良好合作以及公民的積極參與，實現管理的民主化。韋默和維寧認為：“每個社會都通過個人選擇與集體選擇的某種組合來生產和分配物品”，[7]在市場經濟發展過程中，政府總要發揮其作用，但政府不是萬能的，其采取的立法司法、行政管理及經濟手段，在實施過程中會出現各種事與愿違的問題和結果，如干預不足或干預過度等，并最終不可避免地導致經濟效率和社會福利的損失。凱恩斯主義式的國家干預政策在西方盛行二十余年，帶來了政府規模膨脹過度、巨額財政赤字、尋租、交易成本增大、社會經濟效率低下等問題，20世紀70年代西方國家的滯脹是政府失靈的典型表現。此后人們逐漸轉變了重視市場失靈和忽略政府失靈的局面。[8]以基本保健服務為例，其是典型的市場失靈領域，需要政府介入，構建社會治理機制，實現“有管理的競爭”。因此，1920年庇古福利經濟學誕生，他提出公民受益權，認為發展社會福利需要找到資本主義和社會主義中間的“第三條道路”。第三條道路不僅指妥協或混合的態度，更是糅合了市場和政府雙方的優點和缺陷，由此形成互補不足的政治哲學，引導政治回歸社會。

多中心治理理論由以奧斯特羅姆為代表的制度分析學派提出。[9]單中心意味著政府作為唯一的主體對社會公共事務進行排他性管理，多中心則意味著在對社會公共事務進行管理的過程中，存在包括中央政府單位、地方政府單位、政府派生實體、非政府組織、私人機構以及公民個人在內的許多決策中心，在一定的規則約束下，以多種形式共同行使主體性權力。這種主體多方、形式多樣的公共事務管理體制屬于社會治理范疇。

綜上所述，治理即利益相關人依法建立長期合作機制與實現共贏的制度安排與實施過程。

社會治理。社會治理即指社會群體性利益相關人，依法建立長期合作機制和實現共贏的制度安排與實施過程。社會治理的內涵主要包括六大要素，一是利益相關人，非個人和國家，強調社會群體利益和社會利益；二是法律法規，強調有法可依，特別是社會法；三是合作機制，強調依法治理，以協議等軟法和社會治理為主；四是利益共贏，在勞工和資本之外，強調實現社會利益；五是制度安排，通過優化資源配置和建立激勵機制，實現社會效用最大化；六是實施過程，強調協議的執行力，包括監督、補償和獎懲等。

18世紀以后，黑格爾和馬克思等采用市民社會-政治國家的分析結構，較多揭示了二者的對抗性。[10]進入20世紀，資本主義國家進入壟斷資本主義階段，分配不公和環境污染導致的社會矛盾日益突顯。德國俾斯麥政府通過社會保險計劃，實現勞資妥協的成功經驗被認可。1919年，德國憲法出現勞動力保護等原則，此后，勞動法、教育法、社會保障法、環境保護法等不斷出現。在此期間，人類最大的社會進步即出現了社會法學派和第三法域，以關注實證的方法研究社會和法治，在西方哲學史中占有主導地位。

國內外學者對社會治理具有濃厚的研究興趣，并形成以下三種代表性觀點。政治學者通常認為，社會治理體現在由精英領導的政治動員之中。公共管理學者認為社會治理體現在新公共管理理論和行動之中，理論基礎主要是公共選擇理論、新制度經濟學理論與社會合作。哲學學者關于“社會治理”的基本觀點源自現代哲學中的實用主義，基于知識和經驗預判行動結果。陳成文等認為，上述描述具有一定啟發性，但沒有揭示“社會治理”的內涵，其內涵是政府、市場、社會組織、公民在形成合作性關系的基礎上，運用法、理、情三種社會控制手段解決社會問題，以實現化解社會矛盾、促進社會公正、激發社會活力、推動社會和諧發展目的的一種協調性社會行動的總稱。[11]這個解釋有助于區分社會管理與社會治理的異同。

在我國的重要文件中，社會治理的相關敘述主要經歷如下變革，黨的十六大提出“社會管理”、黨的十七大提出“社會建設”、黨的十八屆三中全會審議通過的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》中提出“創新社會治理體制”。黨的十九大報告提出，“打造共建共治共享的社會治理格局”；“完善黨委領導、政府負責、社會協同、公眾參與、法治保障的社會治理體制”。由社會管理到社會治理，雖然僅一字之差，卻反映出在我國經濟社會結構深刻調整與社會主要矛盾轉化的背景下，黨的執政理念發生的深刻變化，社會治理目標、治理主體與治理方式實現重大更新和優化。[12]

社會法。社會法是調整社會群體關系的法律規范的總稱。社會法學的代表人物有法國的孔德（Auguste Comte）、英國的斯賓塞（Herbert Spencer）、德國的魯道夫·馮·耶林（Rudolph von Jhering）等。中國社會法學和社會法律實踐發展水平均有待提升，例如，百度百科將社會法定義為：“社會法是旨在保障特殊群體和弱勢群體的權益的法律，又稱為勞動與社會保障法”，這一定義具有一定局限性，突出了政府保障功能，忽略了社會治理功能。德國社會法治相對發達，不僅有社會法典，還有社會法庭，并設置了公訴人，專門處理勞動訴訟、社會保障訴訟等。總體而言，社會治理的依據包括一元法律，即依據公法辦事，以行政法系和政府執法為主；二元法律，即依據公法和私法辦事，以民法典和財產權益保護為主；三元法律，即依據公法、私法和社會法并存的法律格局辦事，以勞動法、醫療保障法、社會保險法、環境保護法、消費者權益保護法、社會企業法為主，時而需要依據公法辦事，時而要依據民法典辦事。

社會法主要具備如下特征：一是非公非私，顧名思義其調整對象不同于公法，也不同于私法，而是社會群體，如醫生和患者、雇主和雇員等。社會法的主體以社會企業、社會組織（含學會、協會）等為主。二是亦公亦私。顧名思義其調整對象兼顧公私。“亦公”首先指保護社會群體的共同利益，它屬于中觀公共問題，較多使用社會法。例如，在訂立醫保協議過程中，甲方是醫保經辦機構（公共法人），是全體參保人的法定代表，享有優先邀約（提規則）和主動檢查（智能監控）的權利。其次，指群體要服從國家和民族共同利益，屬于宏觀公共問題時會使用公法，如醫療保障局（行政機關）依法對醫保定點醫藥機構實施監督，包括組織專業人員進行飛行檢查、現場檢查和行政處罰，再如醫務人員犯罪要適用刑法典。“亦私”即指維護個人利益，屬于微觀公共問題，也會使用民法典。例如，醫患溝通涉及個人知情權、醫療質量涉及個人健康權、醫院合理收費涉及個人支付能力等。

中國社會保障法律制度的創新發展

在新時代要繼續發揮我國政治承諾和制度創新的優勢，在如下領域的創新發展需要嵌入社會治理和推進達成社會共識，建設共建共治共享的法治社會。

完善就業優先法律制度需要社會治理。充分就業是社會保障制度可持續發展的社會基礎。《決定》提出，“完善就業優先政策”；“著力解決結構性就業矛盾”。這需要與時俱進、破舊立新，以及就業相關利益群體達成共識，共同渡過難關。例如，要促進大齡勞動者就業，鼓勵平臺經濟主體與上游生產商和下游服務遞送者達成行業發展公約，提高各自的就業質量和企業發展質量。我國十五五規劃也應考慮對機器人和數字經濟、老年人和照護經濟的發展趨勢和供需作出預判和規劃。

首先，大齡人口增加就業需要達成社會共識并提供法律依據。青年人口、大齡人口（50～60歲、60～75歲）和老年人口是利益相關人，面對結構性失業，只有相互理解和支持才能促進立法和實現共贏，其中最敏感的是大齡人口。2023年，全球用工缺口達到4.53億人，是全球失業率的2倍多。[13]為此，“勞動年齡”和“勞動年齡人口”一詞進入了公共政策和勞動法律的視野。國家需要依法界定具有勞動能力和勞動義務的人口（殘疾人口除外）。勞動年齡伴隨國民平均預期壽命的延長而增長，而這將直接影響勞動力供給、勞動力市場、社會保險費征繳和養老金計劃的可持續發展。

經合組織（OECD）和歐盟均將“勞動年齡人口就業參與率達到70%”作為考核政府工作績效和維持社會經濟持續發展的重要指標。如果維持勞動年齡人口就業參與率70%不變，則需要提高勞動年齡。許多先行發達和人口老齡化的國家選擇了提高勞動年齡，將領取全額基本養老金的法定年齡提高到67歲和70歲。2021年4月1日，日本開始實施《改正高年齡者雇傭安定法》，意在將領取全額養老金的法定年齡提高到70歲。

我國現行勞動法（2018年版）規定了禁止使用童工的年齡（即15歲以下），尚未就公民的“勞動年齡”進行立法，人們一般用領取退休金的年齡判斷自己的勞動年齡。一方面，職工基本養老保險出現一定程度的“空賬加大”和“缺口提前”的問題；[14]另一方面，失能失智照護等行業同時存在招工難和留人難的問題。因此，亟待進一步就公民勞動年齡入法和引導大齡人口增加就業進行社會對話并達成共識，為修訂《勞動法》奠定基礎。這方面可借鑒歐洲國家的相關經驗，德國等歐洲國家遇到社會危機時，均是通過社會對話達成共識并制定白皮書，再進入立法。2004年1月1日，德國頒布實施《法定醫療保險現代化法》，降低了保費繳納比例，也取消了一系列醫療基金分擔的項目。目前，我國仍需加強社會對話氛圍和相關機制的建設，而解決大齡人口增加就業問題，需要進行不同年齡組的社會對話，提高國民社會契約精神，引導大齡人口為減少青年人負擔和提高老年人生活質量顧全大局和敢于擔當，支持國家相關政策和法律的制定與實施。

其次，在經濟轉型過程中實現勞動力轉移。大齡人口增加就業與年輕人就業具有互補關系，并非替代關系。新時代出現“機器人與數字經濟、老年人與照護經濟”兩個關鍵詞，由此引發生產方式和生產關系的變革，繼而將發生勞動力大遷徙。20世紀90年代以來，德國為解決勞動力遷徙問題，實施了50＋行動計劃，激勵制造業大齡冗員回家照護老年人，政府支付原工資的30%，每增加照護一位老年人即增加10%，由此培育了可照護10人的小型護理院，引導老年人從政府養老機構返回家庭，為照護經濟奠定了基礎，實現了勞動力的合理遷徙，堪稱社會效用最大化的公共項目，這些經驗值得中國借鑒。

此外，人們還需要就家人照護的社會價值達成共識，從而規范家庭就業和支持居家養老。家庭成員照護是居家養老的有效條件，包括1人照護多人（德國的經驗是10人以內）。為此，需要研究和認同親屬照護的社會價值。制定支持家庭照護（包括護理員入戶服務）的相關就業政策，包括職業系列、規范、培訓、資質、監督和費用。

合理收入分配需要社會治理。合理收入分配是社會保障可持續發展的社會基礎，應從以下兩個方面著手優化收入分配制度。

第一，需就建立以醫生群體收入為標桿的合理的收入分配制度進一步尋求社會共識。《決定》提出，“要完善收入分配制度”。工資分配的利益相關人是公共部門和私營部門。公共部門主要包括公務員、教師和醫生三個群體，根據培養成本、工作強度和職業風險建立評價標準和確定工資水平，醫生工資水平應該最高。實現這個治理目標需要進一步尋求社會共識，特別是在公務員、教師和醫生之間達成共識，為完善工資法奠定基礎。

20世紀90年代以后，歐洲國家逐漸停止了一年一度的工資談判，很多城市中心教堂廣場上的勞動大樓已被其他行業占用（筆者所見），基本已建立起以公立／公益醫院的醫生工資為標桿的收入分配治理機制。私人部門以公共部門為標桿，自主決定工資水平。OECD國家的相關數據顯示：2015年，中央政府高級專業人員（教授、研究員）年收入的均值是同級政府高級公務員的2.26倍。同年，英國公立／公益醫院專家年收入分別是教授的1.28倍、公務員的2.89倍；德國公立／公益醫院專家年收入分別是教授的1.5倍、公務員的3.39倍。由此可見，醫生收入是標桿，是體面的（不滿足這一收入水平的醫生還可以去開私人診所），由此形成公共部門收入分配的治理結構。

第二，優化第三次分配，支持社會服務。《決定》提出，“支持發展公益慈善事業”。公益慈善事業的發展有賴于優化第三次分配。第三次分配有別于初次分配、再分配和傳統的慈善事業，主要是由高收入人群（包括企業家）在自愿基礎上，以募集、捐贈等公益方式建立專門基金，支持社會企業和提供社會服務。有共同價值取向的捐資者個人或者群體，通過理事會的形式建立社會企業和管理社會服務項目，不從中謀取報酬，如山村入戶陽光起點計劃。 [15]第三次分配是對社會資源和社會財富進行分配，是對初次分配和再分配的有益補充，有利于縮小收入差距，為增加社會服務籌資，以彌補公共服務的不足。

第三次分配的產物即社會企業，是在積極福利發展背景下，慈善與商業彼此滲透的產物。[16]20世紀末，第三次分配在人均GDP達到2萬美元的國家和地區得以發展。以英國為例，設立了第三部門大臣，頒布了《社區利益企業法》。2006年，《英國社會企業調查報告》發布，其營業額達到270億英鎊，對GDP的貢獻是84億英鎊，約占GDP的1%。[17]社會企業開辟的新的產品、服務和市場，解決了生活困難群體就業問題，在公共服務和市場服務之外增加了社會服務，促進了人際信任和社會團結，激發了個人和組織的潛能。以我國養老服務為例，保底型服務屬于公共品是政府責任，個性化服務屬于私人品是商業企業責任。普惠型服務屬于準公共品，包括政府資助的公益項目、國企投資的微利項目，還有大量的社會企業提供的社會服務項目。

綜上所述，建立第三次分配秩序，需要強化社會契約精神，針對捐助資金的公益屬性、社會企業屬性和稅務政策、社會服務項目范圍、理事會規范等問題進一步優化頂層設計，并制定相關法律規范。

醫療保障持續發展需要社會治理。《決定》提出，“深化醫保支付方式改革”；“加強醫保基金監管”。截至2023年底，全國基本醫療保險（以下簡稱基本醫保）參保133389萬人，全國基本醫療保險（含生育保險）基金總支出28208.38億元，[18]占2023年全國衛生總費用90575.8億元的31.1%，衛生總費用占GDP的7.2%。[19]上述數據表明我國醫療保障投入基本到位，而推動高質量的可持續發展，需要醫患進一步達成共識，以優化資源配置、激勵機制和提高運行績效。根據《社會保險法》制定《醫療保障法》，規范醫（含醫院、醫生和藥物企業等）、患（參保企業、職工和受益人）、保（含政府和經辦機構）三方利益相關人的行為，建立合作機制，實現合作共贏。具體而言，需根據《醫療保障法》規范以下四種法律關系，包括法定權利義務關系、醫保服務協議關系、醫保基金使用監督關系、藥物定價準市場關系。

第一，醫療保障權利義務關系。中華人民共和國境內企業和職工應當依法履行參保繳費的義務，依法享有由醫療保障基金分擔基本醫藥費用的權利。目前城鎮企業和職工參保繳費屬于法定義務，包括如實申報相關信息、夯實繳費基礎和按時繳納醫療保險費，任何漏保、脫保、斷保都屬于執法中存在的“問題”，需要政府、企業、職工和居民共同找到解決問題的辦法。以居民醫療保險為例，特別是對農村居民而言，激勵居民參保的財政補貼，需在貫徹《決定》提出的“盡力而為”原則的基礎上適度增加。任何侵犯參保人受益權的行為，應當依法制止、制裁直至處以刑罰。近期自雇人、靈活就業人員和居民參保還屬于自愿行為，待條件具備時將轉為法定義務。

第二，醫保服務協議關系。建立健全醫保服務協議履行機制是強化醫療保障法治建設的重要任務，醫保服務協議范本是醫療保障法治建設的文本之一。一是要依法制定和完善醫保服務協議范本。目前，我國有很多地方醫保服務協議范本和“兩定機構”履行協議合規性評估等制度安排，尚缺乏全國統一的范本和評估指南。二是要強化依法履行協議的社會治理。醫保服務協議是醫保經辦機構（甲方，參保人利益的法定代表人）與醫藥機構（乙方，包括醫療機構和零售藥店）之間依據法律和經過平等協商訂立的，對參保人提供醫藥服務的社會契約。醫保服務協議的主體包括醫、患、保社會群體，是“醫、患、保”利益相關人的合作機制，屬于社會法范疇，并非行政范疇。“醫、患、保”各方就醫保經辦機構的責權利（如支付責任）、定點醫藥機構（如規范管理）和醫保醫師（如合理使用）的責權利進行協商訂立協議。醫保經辦機構代表參保人的利益，作為甲方擁有優先邀約（制定規則）和主動檢查（如使用頻率很高的約談）的權利。在醫保糾紛處理和醫保基金使用監督（如飛行檢查）及處罰時涉及公法范疇，如行政調處、行政處罰，甚至刑罰。三是要建立醫保協議管理平臺。建立訂立、履行、變更、中止、解除和續訂的六本臺賬，記錄雙方平等協商與訂立／續訂協議的過程，以及依法變更、中止、解除的過程，以便依法全面履行協議。四是要建立健全醫保服務協議糾紛處理制度，包括雙方主體平等協商、行政調處和行政訴訟。

第三，醫保基金使用與監督關系。醫療保障基金是源自參保人繳費和財政補貼的準公共品，需要依法建立合理使用與合規使用的治理機制（見圖3）。一是依法建立醫保基金合理使用機制，包括區域（緊密型醫共體）總額預算管理、待遇目錄管理、參保患者分擔政策、定點醫藥機構結算與獎懲機制四個環節。區域總額付費是以居民為中心進行資源配置的制度安排，在以收定支的模式下，發揮我國全民醫保和地方統籌的閉環管理體制優勢，打造長效平衡機制。目前，我國在住院按病組分值（DRG／DIP）付費方面有所突破，門診病組分值（APG）和康復病組＋患者狀況的組合分值（PDPM）等尚未完成，區域總額付費機制尚未定型。二是合法使用醫保基金的監督機制，做到依法辦事、違法必究；增加治理、減少處罰。醫療保障基金使用的個性化和信息不對稱決定其屬于道德風險高發領域，需要建立健全智能監控與自律、協議履行與監督、行政檢查與監督三個環節。

第四，醫藥服務定價的準市場關系。醫療非交易，藥物非普通商品，需要有管理（公共管理）的定價機制，即成本＋加成的價格發現機制。一是建立公立醫院醫師服務“物資成本＋勞務加成”的定價機制，在此基礎上形成公立醫院醫師薪酬制度（約占總成本的50%），其工資在同年同地同級別的條件下達到公務員工資的2～3倍。這方面的主要挑戰是建立公益醫院成本管理制度，就“醫生工資高于公務員、教師一定倍數，成為工資定價標桿”達成社會共識。二是建立“生產成本＋市場加成”的藥物定價機制，在規范企業生產成本管理的基礎上，建立政府加成（公共衛生采購）、協議加成（醫療保障采購）和市場加成（個人采購）三類對話和加成機制。這方面的主要挑戰是我國的藥物使用與研發對接的大數據平臺（GPO）還處于地方試行階段，個體、分散操作的成本高、盲目性強、科學性差和有效性低，亟待就國家分區建設GPO和醫保藥物配送制度完善頂層設計和制定法律法規。

養老保險可持續發展需要社會治理。《決定》提出，要“健全基本養老、基本醫療保險籌資和待遇合理調整機制，逐步提高城鄉居民基本養老保險基礎養老金”；“按照自愿、彈性原則，穩妥有序推進漸進式延遲法定退休年齡改革”。截至2024年6月，我國基本養老保險參保人數為10.7087億人。推動我國基本養老保險的可持續發展需要著力解決以往發展不均衡導致的公平性問題以及積極應對人工智能等新技術和新生產方式帶來的挑戰。2010年以后，我國人口結構發生變化，給現收現付模式的養老保險制度帶來挑戰，包括參保覆蓋率下降和養老保險基金收支缺口。為此，根據《決定》要求，在“研判風險”的基礎上，應就如何“盡力而為、量力而行”的發展養老保險推動達成社會共識，制定《養老金法》和建立社會治理機制。

一是“盡力而為”地逐步提高城鄉居民基本養老保險基礎養老金。我國居民（特別是農村居民）已經擁有基本養老保險計劃。在經濟結構轉型與經濟增長率減速的過程中，應當適度增加激勵居民（特別是農村居民）參保繳費的財政補貼，盡快實現省級統一標準，縮小財政補貼差距。在利率下行期間，保持居民養老保險儲蓄的記賬利息略高于一般儲蓄，養老保險基金投資收益略高于一般投資。

二是“量力而行”地健全基本養老保險籌資和待遇調整機制。總體而言，我國與時俱進地建立了多支柱養老金體系。在人口老齡化進一步加速發展之前，1997年中國完成了勞動保險時代的企業養老保險向社會養老保險的轉型，2014年機關事業單位退休金制度與企業職工養老保險并軌，2015年城鄉居民養老保險整合。進入人口老齡化初期，2004年建立了企業年金制度，建立企業年金計劃的以國有企業為主。2014年建立了職業年金制度，其覆蓋率和基金積累速度遠遠超過企業年金。2022年啟動了個人賬戶制養老金，但開立賬戶和實際繳費仍然以機關事業單位職工和國有企業職工為主。可見，我國養老金政策領域存在不同職業、不同用工形式人員的養老金待遇均衡化有待提升的問題。從2024年10月起，堅持量力而行原則，機關事業單位退休職工的視同繳費政策應當與企業統一，由此可減少財政負擔和養老金差距。此外，從積極的政策視角看，適度降低中小民營企業和靈活就業人員的養B8U/UFmNEA66qyJAtafcGw==老保險繳費，有利于夯實基本養老保險參保繳費覆蓋范圍的基礎。

三是依法確定領取全額基本養老金的年齡和早減晚增領取機制。2024年9月，十四屆全國人大常委會審議通過《關于實施漸進式延遲法定退休年齡的決定》，明確了“堅持小步調整、彈性實施、分類推進、統籌兼顧的原則”，邁出了延遲退休的第一步。我國還需要制定《養老金法》，健全如下制度安排：（1）基于人口數據庫，建立全民知曉的計算公式，即全國人口預期壽命（如80歲），減去退休人口預期余壽（如15年），等于領取全額基本養老金的法定年齡（65歲）。（2）建立早減晚增領取機制，早領3～5年以照顧勞動能力不足的人群，可適度扣減養老金計發額；晚領則增加一定比例養老金，以激勵人們增加就業和延遲領取養老金。最終建立與人口結構和宏觀經濟發展相適應的待遇調整機制。

建立社會保障體系需要社會治理。《決定》提出，“健全社會保障體系”和“發揮各類商業保險補充保障作用”。為此，需通過合格計劃充分發揮商業保險的保障功能，打造養老保險、醫療保險和長期護理保險的第二支柱。中國企業年金作為養老金第二支柱安全運行了20年，帶動信托文化在中國養老金市場扎根，成功培育了養老金第二支柱的受托人管理體制和養老金運行機制。除國有企業外，企業年金職工覆蓋率不足的主要原因是基本養老保險費率高。可供借鑒的建立企業年金計劃的成功經驗有：一是對標國際成功案例，如根據《美國雇員退休收入保障法》打造的401（k）計劃；二是引入信托文化，培育委托人和受托人信任文化，建立企業年金各方利益相關人的治理機制，打造權益賬管、資產托管、投資管理分離的受托人責任制，確保養老基金專業化管理和安全運行；三是引入合格計劃去不確定性，通過優化國家頂層設計和制定法律法規，規范各方責任，建立稅優政策、監督機制和信息平臺，確保有法可依、有章可循，做到自律到位、監督成本最小化。

近期比較火熱的惠民保，由于缺乏上述保障條件出現“雞肋”問題。我國可以借鑒企業年金的成功經驗，實現惠民保與相互保險結合，引入合格計劃，打造中國醫療保險的第二支柱。具體而言，可從以下方面施策，一是選擇、借鑒國際成功案例。如法國小學教師相互健康保險（MGEN， 1946）。二是嵌入相互保險文化。[20]在優化商業醫療保險相互制相關頂層設計的基礎上，修訂我國《保險法》，設立相互保險專章，規范治理規則、財務和稅收政策，發展專業化的相互保險公司。可借鑒法國MGEN的成功經驗，將90%以上保費收入用于參保患者賠付和利益相關治理項目，將項目運營成本控制在5%以內，在營業稅和所得稅前列支；公司盈余則控制在5%以內。為此，要鼓勵中國股份制健康保險公司舉辦去股東化醫療保險分公司、獨立賬戶的相互醫療保險項目。三是借鑒企業年金的經驗，完善頂層設計、制定相關法律，建立治理機制，包括跨部門（保險、衛健和地方政府）聯合監督機制和信息共享與信息披露制度。綜上所述，需引導惠民保嵌入相互保險的內涵，走合格計劃的發展道路，將其培育成為中國醫療保險的第二支柱。

社會保障公共服務需要社會治理。《決定》提出，要“完善基本公共服務制度體系”。服務型政府與官僚政府的主要區別在于前者更關注執行力，將人民視為客戶，并堅持客戶至上原則打造公共服務體系。以醫療保障為例，在2019～2023年間，基于相關頂層設計，我國有關部門高起點地推進了標準化信息化建設，迅速開通了對接政府網站的國家醫保服務平臺，有效調動了各級醫保經辦機構的積極性，實現了與醫療機構、商業銀行、社區組織共建共享，快速建成國家、省級、市（區）、鄉鎮（街道）、村（社區）五級醫保公共管理平臺和公共服務體系，以及醫療保障APP（辦理80%以上業務），服務13.5億參保人和100多萬定點醫藥機構，其規模和速度都是前所未有、舉世無雙的。相關設施和服務具備優質公共管理和公共服務的全部屬性，[21]既體現了國家治理能力現代化，也展現了社會治理的作用。其中，國家、省級、市（區）三級的經辦機構和服務大廳由國家醫療保障局和地方政府舉辦，鄉鎮（街道）、村（社區）兩級，甚至在醫院、零售藥店、銀行等均設有醫保公共服務窗口，此外還有各類義工參與其中，幫助殘疾人和老年人進行具體操作。我國還可借鑒英國和德國的相關經驗，制定社會服務法律，規范政府服務外包、購買服務與公私合作項目，建立篩選、評估、準入、退出、補償與獎懲機制，打造服務型政府的運營機制。

結語

基于共同富裕的社會主義原則，中國共產黨堅守實現全民社會保障的政治承諾，領導政府、企業和人民不斷進行制度創新，構建起全球覆蓋率最廣、規模最大和待遇最全面的社會保障體系。未來，推動社會保障體系的可持續發展，以及積極應對經濟轉型發展和人口結構變化所帶來的開源有限、支出增長等挑戰，需要組織全國人民集思廣益、增進共識、加強合作、共同應對。為此，政府應積極促進社會合作和優化社會治理，推進國家治理體系和治理能力現代化。可通過以下渠道嵌入社會治理，在政府與市場之間拓寬改革與創新的社會空間。一是培育社會契約精神和研究社會法律，以頒布和實施《社會企業法》為契機，支持自愿捐助和投資社會服務，培育第三次分配機制，保障社會企業（民非）的資金來源，開拓非營利性社會醫院、學校和護理機構的發展空間，充實社會保障公共服務供給。二是利用現有體制優勢，發揮工會、共青團、婦聯、民主黨派和專業協會的利益相關人代表優勢，進行組織內外對話，闡明自身觀點，促進相互合作與共贏。以醫療保障為例，2018年以來，得益于不斷拓寬醫保與醫藥的對話空間，并注重立法和平臺建設，有效確保了住院按病組分值付費（DRG／DIP）改革的不斷推進，一些改革難題迎刃而解，我國三級醫院的病案管理、臨床路徑管理取得快速進步。三是規范和利用互聯網平臺，召集有針對性社會問題的公開討論，鼓勵反映問題和提出建設性意見，禁止攻擊性、污蔑性網曝，傳播正能量，打造社會對話氛圍，減少改革與創新的阻力，促進利益相關人的妥協與共識。

注釋

[1]《貝弗里奇報告——社會保險和相關服務》，倫敦：英國文書局，1995年再版；勞動和社會保障部社會保險研究所組織翻譯，北京：中國勞動社會保障出版社，2004年，第3頁。

[2]龐德：《法理學》第三卷，美國西方出版社，1959年，第16頁，轉引自沈崇靈：《現代西方法理學》，北京大學出版社，1992年，第291頁。

[3]《中國政府獲“國際社會保障協會社會保障杰出成就獎”》，2016年11月18日，https：//www.gov.cn/xinwen/2016-11/18/content_5134315.htm。

[4]秦勤：《政治承諾、制度創新與政策效應：全民醫保福利分析》，清華大學博士論文。

[5]顧昕：《公共財政轉型與社會政策發展》，北京：社會科學文獻出版社，2021年。

[6]歐文·E.休斯：《公共管理導論（第三版）》，張福林、王學棟等譯，北京：中國人民大學出版社，2007年，第5頁。

[7]張建東、高建奕：《西方政府失靈理論綜述》，《云南行政學院學報》，2006年第5期。

[8]李東方：《政府失靈的原因及其治理探析》，《昆明學院學報》，2010年第1期；沃爾夫：《市場或政府：權衡兩種不完善的選擇》，北京：中國發展出版社，1999年，第39頁。

[9]陳廣勝：《走向善治》，杭州：浙江大學出版社，2007年，第99頁。

[10]董保華：《社會法原論》，北京：中國政法大學出版社，2001年，第18頁。

[11]陳成文等：《社會治理：一個概念的社會學考評及其意義》，《湖南師范大學社會科學學報》，2014年第5期。

[12]李楠：《中國社會治理現代化：內涵、成就與經驗》，《國家治理》，2023年10月下。

[13]國際勞工組織：《國際勞工組織關于勞動世界的監測報告（第11版）》，https：//www.ilo.org/ wcmsp5/ groups/public/-asia/-ro-bangkok/-ilo-beijing/documents/publication/wcms_888344.pdf。

[14]說明：（1）職工基本養老保險空賬來自視同繳費政策，是為1997年實行職工基本養老保險之前參加工作但未繳費的參保職工設立的政策，計劃此后通過參保人繳費和國企投入來平攤這個成本，早退休增加了養老金支出，這個空賬因而不斷加大。（2）缺口即指人口老齡化加速，參保繳費人不斷減少和領取養老金人口不斷增加，由此出現的當期收支缺口。

[15]山村入戶陽光起點計劃：兒童是民族的未來和國家的希望，山村0～3歲兒童是公共服務的盲區，很多是留守兒童。2024年，中國發展研究基金會在我國脫貧地區開展了“山村0～3歲兒童入戶早教陽光起點計劃”，探索促進農村兒童早期養育的有效模式。捐助者也是發起人（大多數為長期捐助），捐助資金用于入戶養育員的培養和薪酬（含三險一金），捐資人通過基金會和地方政府聯合設置的項目辦公室參與項目管理，截至2024年6月已經有300多位捐資人。該項目在貴州省畢節市等地推廣，受益兒童已超過2萬人。科學評估顯示，試點取得了十分顯著的成果，受到試點地區家庭的熱烈歡迎。同時帶動了一批外出務工人員返鄉就業，項目所到之處，可見生育率、婦女地位、家庭氛圍、村風和人氣等多方面均得以受益。參見：《“陽光起點：十萬農村嬰幼兒入戶養育指導行動計劃”啟動儀式在京舉行》，2024年5月16日，https：//baijiahao.baidu.com/s？id=1799218752338094470&wfr=spider&for=pc。

[16][17]王名、李勇、黃浩明編著：《英國非營利組織》，北京：社會科學文獻出版社，2009年，第204～209頁。

[18]國家醫療保障局統計數據：《2023年全國醫療保障事業發展統計公報》，2024年7月26日，https：//www.gov.cn/lianbo/bumen/202407/content_6964551.htm。

[19]《2023年我國衛生健康事業發展統計公報》，2024年8月29日，https：//www.gov.cn/lianbo/bumen/202408/content_6971241.htm。

[20]嵌入相互保險的華西婦兒聯盟：2017年5月，為促進兒科服務下沉成都市高新區，在高新區管委會的支持下，四川大學華西第二醫院聯合眾惠財產相互保險社（簡稱“眾惠”）、國投高新福瑞醫療公司（簡稱“福瑞”）、高新區社區醫療機構、家庭醫生和購買兒童罕見病保單的媽媽團成員，共同建立了華西婦兒聯盟（簡稱“聯盟”）。華西二院負責編寫50個兒科常見病培訓教材，用于基層兒科的培訓、認證、轉診和能力考核，“眾惠”依據規定提取保費的8%，用于建立高新區維護兒童健康基金和社會治理機制，合理支付醫院、醫生、信息、社區醫療機構和家庭醫生，及媽媽團成員的費用，年內結余資金用于獎勵。2022年取得上轉率僅有1.98%的好成績，是國內兒科強基層的典范。參見：《清華大學發布專項課題報告：以眾惠相互為代表的普惠保險可作為醫療保障有益補充》，2021年5月，http：//ex.chinadaily.com.cn/exchange/partners/82/rss/channel/cn/columns/sz8srm/stories/WS60b0b517a3101e7ce9752461.html。

[21]楊燕綏、萬西子、何永紅等：《我國持續優化醫療保障公共服務的績效評價》，《中國醫療保險》，2024年第2期。

責 編∕包 鈺 美 編∕周群英