《社會保險法》修改的點與面

【摘要】我國《社會保險法》帶有明顯階段性特征。隨著我國醫保、養老保險等方面改革深入推進，該法確立的部分制度與社會保險實際情況已不相適應，主要表現為內部制度結構不合理與外部制度協作欠佳，權責義條款偏少和程序性規定缺失。未來應當明確社會保險行政領域管理法和促進法的定位，在險種合并實施與增設、大病保險經辦、靈活就業和新就業形態人員參保繳費、促進長效參保繳費、醫保個人賬戶設置、醫保和工傷保險基金先行支付、失業保險和工傷保險待遇結構調整、明確社會保險爭議司法管轄范圍八個重點領域進行修改，同時加強法律責任條款的設計，做好與其他相關法律的分工和銜接。

【關鍵詞】社會保險法 社會保障法律體系 全民社保 管理法 促進法

【中圖分類號】D922.182.3/F842.61 【文獻標識碼】A

【DOI】10.16619/j.cnki.rmltxsqy.2024.18.007

黨的二十屆三中全會審議通過的《中共中央關于進一步全面深化改革、推進中國式現代化的決定》指出，“法治是中國式現代化的重要保障”，“加強重點領域、新興領域、涉外領域立法”。[1]社會保險是我國社會保障制度體系中最基本、最核心的組成部分，《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱《社會保險法》）作為我國社會保障法律體系中最重要的一部立法，自2011年實施以來，已經走過了13年的歷程。“十二五”規劃實施以來，我國社會經濟發展日新月異，勞動就業和社會保障領域的新事物和新現象層出不窮。一方面，該法通過授權條款設置的一些制度業已成熟，需要在法律中予以明確；另一方面，該法確立的一些制度呈現已不再適應當前實踐需求，亟需修訂或廢止。2023年9月11日，十四屆全國人大常委會立法規劃正式公布，“《社會保險法》修改”被列為第二類項目，即“需要抓緊工作、條件成熟時提請審議的法律草案”。有鑒于此，本文擬在對該法功能進行重新定位的基礎上，將修改內容歸納為適時反映制度建設的新成果、積極順應經濟社會發展的新形勢、優化制度內部結構和與外部制度的分工銜接、加強權責義條款設計與明確司法管轄四個方面，每個方面內部再論證若干個重點問題的修改方案，通過“點”與“面”相結合，力求為目前正在進行的法律修改工作提供理論支持。

社會保險行政領域的管理法和促進法

經濟社會領域的法律主要涉及私人自治和國家管制兩大核心內容，根據二者的變量關系，我們可以從功能的角度將法律劃分為管理法、促進法、權利法、保護法四個類型。管理法通過國家強制力來禁止和限制特定行為，實現塑造和維護社會秩序的目標，此類型以行政強制類法律為代表，如《中華人民共和國藥品管理法》等；促進法以鼓勵、倡導性措施引導市場主體主動作為，但不設定嚴格的法律責任，這類法律以各類產業、行業和特定權利促進法為代表，如《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》等；權利法以尊重市場主體的意思自治和契約自由為基本原則，主要內容涉及私權的賦予和確認，以各類民商事法律為代表，如《中華人民共和國民法典》等；保護法旨在改變市場主體的不平衡狀態，以否定契約自由和法定的傾斜性保護措施為主要內容，如《中華人民共和國勞動合同法》（以下簡稱《勞動合同法》）等。[2]在制定法律時，明確其功能定位是首要任務。任何一部法律的編纂均需要在明確其功能定位的前提下，選擇合適的調整規制方法和相應的立法表述。值得注意的是，一部法律未必只承擔一種立法功能，其條文也可能采用多種調整規制方法。在立法實踐中，聚焦某一個領域的法律會根據其目標性功能、立法階段和制度建設的現實情況，選擇最合適的立法方式。因此，確定法律的功能定位對于立法過程至關重要。

黨的二十大報告強調了立法工作的多樣性，包括制定、修改、廢止、解釋和編纂法律，從之前的以創制為主轉向統籌創制與清理、編纂與解釋和廢止法律等，從而實現法律資源的可持續發展。我國已經通過《社會保險法》創設了社會保障法律體系的基本框架，為后續的制度發展和完善奠定了堅實的基礎。因此，我國在立法規劃中也采取了修改這一方式，以保持基本制度的穩定性和連續性。在這個意義上，《社會保險法》在編纂之初確定的立法功能，應當在修改工作中始終得到堅持和貫徹。

20世紀90年代，隨著國有企業改革和勞動保障制度改革，我國的勞動保險制度開始從以企業為單位的勞動保險向社會化經辦的社會保險轉型。雖然在政策性規范文件的推動下改革卓有成效，但由于缺乏立法層面上的明確目標和整體規劃，且政策本身欠缺法律的強制執行效力，后期的社會保險制度在實踐中遭遇了較大阻力。主要問題包括非國有制企業參保率偏低，甚至一些參保的國有企業也未能按時足額繳費，社保覆蓋面難以擴大，基金收入受到影響。[3]隨著2003年新型農村合作醫療、2007年城鎮居民醫療保險和2009年新型農村社會養老保險等制度的陸續推進，費用征收和經辦管理的壓力不斷增大，各地出現了多種模式，碎片化問題日益嚴重，迫切需要通過法律來構建統一的經辦和管理制度。[4]此外，部分地區存在對中央政策理解不準確、不到位的情況。[5]因此，盡管許多社會保險制度仍處于試點運行階段，但如果任由其發展，可能會形成各種各樣的路徑依賴，阻礙制度的整合與發展。我國立法機關突破重重阻力，通過四審五稿，最終在全國人大常委會上以高票通過了《社會保險法》。

從上述立法背景可以發現，我國《社會保險法》的基本功能在于通過立法手段，確立與改革開放，特別是與社會主義市場經濟體制相配套的社會保險制度發展的成果，并為未來的制度發展提供法治保障。當然，很多制度還處于持續探索之中，設置過于嚴苛的權利義務條款可能會阻礙制度進一步進展。因此，《社會保險法》一方面包含了較多的授權性條款，另一方面也包含了一些促進性條款，以鼓勵行政權力和社會力量的廣泛參與。盡管《社會保險法》在某些結構性制度的確立和執行效果上可能存在不足，并且一些學者對此提出了批評，[6]但是僅就功能層面而言，其立法目標十分清晰：作為社會法領域的一項基本法，它旨在全面而系統地規劃社會保險制度的運行，確保社會保險行政機關和經辦機構能夠有效發揮功能性目標。社會保險是國家通過立法建立基金，為社會成員或勞動者在因年老、疾病、工傷、生育等原因喪失勞動能力或失業時提供物質幫助的制度，我國為提高制度實施的公信力和執行力，還將公共行政管理作為主要推進手段。同時，該法的促進法功能也是不言而喻的。它鼓勵用人單位、職工和商業保險機構等根據自身情況廣泛參與補充性保險制度建設，以實現“保基本”“多層次”的社會保險待遇標準。

有觀點認為，《社會保險法》的主要功能是確認和實現公民的社會保險權利。該法第一條所述的“規范社會保險關系，維護公民參加社會保險和享受社會保險待遇的合法權益”已經明確了這一點。社會保險權利需要通過國家積極作為從而得到保障，在很大程度上依賴國家在財政和物質等資源上的投入，因此需要在立法上體現公民社會保險權利的主體、客體、內容和行使途徑等，[7]也就是說，權利法才是，或者說至少也應當是該法的功能性定位。然而，目前的法律條文多聚焦行政機關和經辦機關的職權管理，強調行政權力的行使與保障、行政相對人的義務履行及行政法律責任，在一定程度上違背了《社會保險法》的立法初衷。

筆者基本認同這一觀點，但對該法法律條文多為管理性內容，無法充分實現維護公民社會保險權利的說法持有保留意見。首先，管理法是從功能層面而非目的層面對法律進行的定位。在后者的意義上，任何法律都是為了實現主體的權利和利益，只是采用的功能性手段不同。《社會保險法》已經在立法目的中闡明了這一問題，而懲戒性的管理措施、引導鼓勵的促進措施，乃至直接確認權利和傾斜性保護的措施，都可以起到保障權益的作用，應依據法律領域合理采用其中一種或者幾種。其次，法律賦權的方式是多元化的。有的法律直接規定權利，一般采用“何類主體有權要求何類主體作為或者不作為”的立法表述，有的則通過間接規定義務推定權利的內容，[8]如《社會保險法》第八條規定，社會保險經辦機構提供社會保險服務，負責社會保險登記、個人權益記錄和社會保險待遇支付等工作。在人力資源和社會保障部發布的《實施〈中華人民共和國社會保險法〉若干規定》中，這些義務被細化為經辦機構向參保人披露權益記錄，同時依法保密信息等，這些條款都可以作為公民行使權利的依據。再次，社會保險關系是一種類民事法律關系，具有權利義務對等的性質。與社會救助、社會福利等主要依靠各級政府財政支出的非繳費社會保障項目不同，社會保險主要依靠各類協議明確參保方、待遇給付方和經辦方的權利義務關系，在立法中確定相關國家機關在程序性上的管理職能和權限即可，而過多地規定公民向政府機構主張的權利可能會違背社會保險的社會化經辦原則。最后，我國的立法修法體制也決定了授權性條款的必要性。社會保險制度改革和創新的成果日新月異，但法律需要保持穩定性。通過授權性條款將成熟的試點方案確定下來，適時上升為國家法律是一種有效的策略。當然，授權條款的基本原則和內容應盡可能明確，避免“一攬子”授權和“放任式”授權。《社會保險法》在這方面還有改進的空間。

綜上，我國《社會保險法》已經明確了其作為管理法和促進法的基本功能性定位，這一定位在本次法律修改中也應當一以貫之。在各項條款的著眼點和編纂風格上，可以繼續沿用目前的參保人等行政相對人的義務，以及社會保險行政機關和經辦機構的職權表述方式。但同時也應有意識地強化該法作為公民行使社會保險權利依據的目標，確保法律內容服務于國家機關內部行政權力分工和銜接。

適時反映制度建設的新成果

在《社會保險法》實施之前，我國社會保險領域基本實現了單位化的勞動保險向社會保險制度轉型。該法的立法目的之一就是通過法律形式鞏固改革開放以來取得的社會保險制度建設成就。“十二五”時期，我國把保障和改善民生作為加快轉變經濟發展方式的根本出發點和落腳點，堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續方針，加快推進覆蓋城鄉居民的社會保障體系建設。當前，我國已建立起一個多層次的醫療保障制度，基本醫療保險覆蓋超13億人口，且待遇水平逐年提高。職工基本養老保險實現了省級統籌，并正逐步向全國統籌過渡，居民醫療保險穩步推進，職工和居民兩大基本養老保險制度之間的銜接通道進一步打通。同時，機關事業單位的養老保險和醫療保險改革也在同步進行，與職工社會保險制度實現了并軌。此外，隨著社會保險基金規模持續擴大和基金管理的鏈條拉長、環節增多，國家也在加快社會保險基金監督制度建設。2016年11月，國際社會保險協會授予中國政府“社會保障杰出成就獎”，以表彰我國近年來在社會保險制度建設方面取得的突出成就。這是繼我國農村合作醫療制度被世界銀行和世界衛生組織譽為“發展中國家解決衛生經費的唯一典范”之后，在社會保障制度建設方面獲得的又一項國際認可。

盡管我國社會保險制度建設取得了令人鼓舞的成就，但《社會保險法》的實施也面臨一些挑戰，主要體現在以下三個方面：首先，很多在該法制定時確立的制度已經不復存在或被合并實施；其次，該法確定的一些基本制度已經被試點方案修正，并在全國范圍內統一推廣；最后，隨著經濟社會的發展，一些制度創新了結構性措施，在舊法中卻沒有體現。這些缺陷都對《社會保險法》的時效性和權威性造成了負面影響。

因此，需要調整相關社會保險險種名稱的表述。《社會保險法》制定的社會背景是城鄉二元結構、城鄉之間的戶籍壁壘造成了資源配置上的差異。該法雖然在職工保險中不再區分城鄉戶籍，將之前政策性文件中采用的“城鎮職工”稱謂更改為“職工”，以勞動關系作為強制參保職工保險的唯一條件，[9]但是仍然延續了計劃經濟時期業已建立的城市人口和農村人口分立的社會保險制度。隨著我國社會保險管理體制的逐步理順和行政管理職能的逐漸統一，自2014年起基本養老保險在全國范圍內進一步整合，自2016年起城鄉居民基本醫療保險也實現了整合。因此，《社會保險法》中第二十、二十二和第二十四條需要相應刪除。類似地，自2019年起，生育保險已經和醫療保險合并實施，以提升管理效率和優化參保流程，因此，第六章的4個法條應當合并至第三章的基本醫療保險中。此外，第十條第三款規定的公務員和參照公務員法管理的工作人員養老保險的辦法由國務院另行規定，后者主要包含科、教、文、衛為代表的公益性事業單位的職工，自2015年起機關事業單位建立了與企業職工相同的養老保險制度，因此這一條款可以與職工養老保險合并實施。這些改革已被我國社會保險實踐證明了合理性和有效性，因此，《社會保險法》應當直接修改和合并相關條款，以適時反映時代變化趨勢。

2012年，國家發展和改革委員會等六部委聯合發布了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，旨在利用醫保基金結余解決“因病返貧”的問題，減輕城鄉居民的醫療負擔，并通過引入市場機制的方法提高經辦效率，節約財政資金，這一項改革措施進一步完善了城鄉居民醫保制度，有效提高了重特大疾病保障水平。然而，這一制度在籌資渠道、給付方式、經辦方式等方面與現行《社會保險法》存在不匹配之處。在籌資渠道方面，大病保險使用城鄉居民醫保基金的結余進行運作。按照該法第六十五條規定，社會保險基金通過預算實現收支平衡。如果存在較多結余，應考慮降低費率而非創建新的社會保險制度。在給付方式方面，世界衛生組織將醫療費占家庭收入40%以上的情況作為重特大疾病的標準，這是一個以家庭收入為計算基數的個性化標準，而大病保險不考慮家庭收入，是一項普惠型的社會保險險種，旨在重點解決“因病致貧”和“因病返貧”問題，可以視為提升居民醫保待遇水平的新舉措。在經辦方式方面，大病保險從基金中提取費用，向商業保險機構購買經辦服務，并允許“保本微利”。這雖然提高了效率，但與《社會保險法》第七十二條規定的“社會保險機構的人員經費和經辦社會保險發生的基本運行費用、管理費用，由同級財政按照國家規定予以保障”相違背。[10]

同樣地，其他險種也暴露出了類似的問題。隨著平臺用工興起，大量新就業形態勞動者面臨著職業傷害風險。然而，由于無法認定他們與平臺企業或相關機構之間的勞動關系，這些勞動者往往無法參保工傷保險，而現有的商業保險又無法提供與工傷保險相當的待遇。為了解決這一問題，我國自2022年7月起在部分省份推行新就業形態就業人員職業傷害保障制度的試點方案（1cdf21f133bf38d87cc714960da9682c68e72edacbf4768fce94e0da993f551e以下簡稱“新職傷”）。這一方案采用了與新業態勞動特征相適應的由平臺按單繳費的方式，其職業傷害認定和待遇與工傷保險相當，“新職傷”作為我國工傷保險制度體系的組成部分，其性質也是社會保險。為了節約經辦費用和提升經辦質量，“新職傷”也采用了向商業保險機構購買經辦服務的做法，這與《社會保險法》規定的公共機構經辦原則不符，此外，“保本微利”的基金經營法則還可能加重平臺的投保義務。[11]

城鄉居民大病保險和“新職傷”出現合法性危機的根源在于社會保險待遇水平和經濟社會發展水平之間的矛盾。《社會保險法》第三條確定了社會保險與經濟社會發展相適應的基本原則。近年來，隨著我國居民可支配收入的快速增長，居民醫保繳費水平和政府財政補貼水平提高，待遇水平也相應得到了明顯提升。作為我國工傷保險制度體系的組成部分，“新職傷”根據平臺用工特點創新了參保和繳費方式，并根據平臺工作的特征重新設計了認定條件和待遇標準。在我國民生保障事業取得偉大成就的同時，社會保險覆蓋面和基金規模的加速擴張對經辦機構造成了巨大壓力，為了保障服務質量，這些制度不得不采取一些突破現行法律規定的做法，以應對社會保險經辦體制面臨的挑戰。

社會保障是一種人為創設的經濟制度，與市場經濟條件下自發生成的民商事法律制度不同，這類制度遵循“立法先行”的基本原則，即必須通過法律來創設并在法治的保障之下運作。這里的“法”是廣義的，包括具有立法權限的機關制定的、帶有權利義務內容的規范性文件，這些都可以作為建立社會保障制度的依據。按照《社會保險法》第二十四條和第二十六條的規定，國務院有權規定居民保險的管理辦法，居民基本醫療保險的待遇標準依照國家規定執行。然而，該法并未涵蓋職工工傷保險之外的保險類型，也沒有規定相應的經辦、認定和待遇條件或進行相應的授權。

面對法律實踐與立法規定之間的矛盾，我們應當選擇修改法律以賦予這些新制度合法性。為了實現這一目標，我們需要積極順應經濟社會發展的新趨勢，依據《中華人民共和國立法法》（以下簡稱《立法法》）的相關規定，并結合社會保險制度的實踐來修改目前的法律條文。一方面，《社會保險法》應在工傷保險章節中增加對“新職傷”的授權條款，明確其法律屬性，并授權國務院根據當前和未來的試點方案制定規范性文件。另一方面，該法應堅持經辦機構的人員經費和經辦社會保險發生的基本運行費用、管理費用由同級財政予以保障的基本原則，同時規定新增社會保險險種的經辦費用可以從相關基金中按照合理比例提取，并允許商業保險機構按照“保本微利”的原則進行經辦管理。此外，應定期比較政府經辦和商業機構經辦的成本，在保障制度順利運行的前提下，選擇成本效益更高的方案。

積極應對經濟社會發展的新形勢

“十三五”時期，我國勞動就業領域出現了一系列新現象，原有的社會保險制度體系面臨新的挑戰，主要表現為人口老齡化趨勢加劇、就業形式日益多元化，且以新就業形態勞動者為代表的靈活就業人員數量增長迅速、人口流動速度和規模持續增長。在《社會保險法》制定之初，我國雖然存在人口結構和就業形式的變化，但整體上尚未達到需要在社會保險制度體系中專門設計應對人口變遷相關制度的程度，職工社保和居民社保體系基本能夠滿足靈活就業人員的參保需求。

然而，近十年來，一方面，人口結構的重大變化要求現有的社會保險制度體系作出相應的調整，尤其是作為地區性試點方案的長期護理保險需要上升為國家法律制度。另一方面，《勞動合同法》列舉的勞務派遣和非全日制用工兩種靈活就業方式已經無法全面涵蓋平臺用工帶來的新就業形態勞動者，相應的社保體系亟需作出相應調整以適應這些變化。此外，異地就業導致的異地參保問題也亟待解決。如果說城鄉居民社保合并、機關事業單位社保并軌、城鄉居民大病保險和“新職傷”等改革措施已被社保制度實踐證明行之有效，需要《社會保險法》順應制度發展趨勢進行相應調整，那么這些經濟社會領域的新現象則要求立法者發揮能動性，積極探索應對策略，并制定既符合法理又具有可操作性的法律條文。

人口老齡化趨勢要求將長期護理保險制度納入法律框架。2022年國家衛健委在新聞發布會上指出，到2035年左右，60歲及以上老年人口將突破4億，在總人口中的占比將超過30%，屆時我國將進入重度老齡化階段。社會保險的重要功能之一是支持和擴展家庭，雖然社會保險各險種的待遇都能體現家庭成員間的相互扶持，如養老保險為被保險人遺屬發放的撫恤金和養老金，以及醫療保險中個人賬戶的家庭共濟，等等，但長期護理保險在家庭內部提供的照護津貼和保障最能體現家庭功能，這是因為失能帶來的照護需求是長期且復雜的，需要家庭成員相互扶持帶來的撫慰價值。[12]因此，社會保險立法領域的突出需求是建立長期護理保險制度，并支持家庭發揮在照護老年人方面的作用。

自2016年起，長期護理保險試點方案已在多個省市實施，經過近幾年的實踐檢驗，基本在制度層面形成共識，即該險種的主要功能是為長期失能人群尤其是老年人提供照料和醫療護理，并通過保險機制分擔護理依賴需求給被護理人及其家庭成員帶來的負擔。[13]未來的《社會保險法》應當設立專門章節，全面系統地規定失能風險長期性所決定的終身參保繳費制度，以及基于不同年齡段和風險程度而設計的差異化參保繳費制度。例如，政府應對新增險種的經辦力量有限決定的經辦方式多元化制度，護理需求的類型決定的服務給付為主、金錢給付為輔的待遇制度，以及保障失能人群及其家庭原則決定的居家護理為主、為承擔護理責任的家庭成員提供經濟補償和對應的護理假制度。[14]確立長期護理保險的法律地位，目的在于為未來制度建設的推進提供堅強法律保障。

就業方式多元化也要求改革現有的社會保險制度。據國家統計局公布的數據，目前我國靈活就業人員規模已達2億人。據某研究院預測，2036年我國靈活就業者可達到4億人的規模。而與傳統的勞務派遣、全日制用工不同，新型靈活就業是隨著移動互聯網、算法大數據驅動的人工智能等技術應用產生的就業類型。平臺企業對此類新就業形態勞動者進行一定程度的用工管理，如制定服務規則、價格和規章制度等，但完整的工作過程被拆分成一個又一個獨立的工作單，平臺對考勤制度沒有嚴格要求，只設定正向的接單獎勵，勞動者無需復雜的程序即可被錄用并自愿上線接單。這種就業形態是我國網絡基礎設施完備、新技術廣泛應用與人口紅利的特殊國情相互結合的產物，給原有的社會保險體系帶來了嚴峻的挑戰，且在國際上缺乏可直接借鑒的經驗。

在平臺靈活就業人員參保方面，需要精準識別相關勞動者的法律身份，并依據平臺特殊的用工管理模式，對現行立法進行相應改革。2021年7月，人力資源和社會保障部等八部委聯合發布了《關于維護新就業形態勞動者勞動保障權益的指導意見》，將平臺用工劃分為傳統的勞動關系、民事勞務關系、不完全符合確立勞動關系情形但企業對勞動者進行勞動管理（以下簡稱不完全勞動關系）三種法律關系類型，并要求各地區完善基本養老保險、醫療保險政策，放開在就業地參保的戶籍限制。2023年4月，人力資源社會保障部、最高人民法院聯合發布了《勞動人事爭議典型案例》，通過以案說法的方式界定了三種法律關系的從屬性特征，以及不完全勞動關系對應的勞動權益保護類型，這些案例對于新就業形態勞動者的社會保險制度改革具有重要的啟示作用。不完全勞動關系是指平臺企業通過人工智能驅動的算法對勞動者進行派單和管理，但不限制勞動者的接單時間和接單量，由勞動者自行決定用工關系。盡管平臺掌握必要的數據信息，勞動者通過平臺接單獲得收入，且累計工作時間可達到全日制用工的標準，但平臺企業未將勞動者納入業務組織管理，也未要求勞動者承擔組織成員義務。此類新業態勞動者雖然沒有與平臺形成標準的勞動關系，但是他們仍應享有一定的勞動權益。社會保險制度發源于團結連帶和互助共濟的理念，基于行業風險一致性的原理而建立。工業社會早期的用工形式有限，社會保險與雇主的指揮管理和長期穩定工作的勞動關系緊密相關，但在新就業形態中也可能具有類似的特征。因此，我們應當積極探索相關勞動者社會保險參保繳費的辦法，并形成相應的法律制度。[15]與現行法律一致，我們可以要求符合全日制用工標準的新業態勞動者參保職工養老保險和醫療保險。[16]

異地就業、居住增多和居民保險參保不連續的現象要求改革現有的社會保險參保和經辦體制。一方面，隨著近年來交通設施的改善，以及人口流動的速度和規模持續擴大，基于戶籍的居民社會保險和靈活就業人員自愿參保的職工社會保險面臨參保地區限制的問題，不利于異地參保和享受待遇。此外，單一的社會保險業務經辦體制和地區之間孤立的管理服務也無法提供充分保障。另一方面，自愿參保和以家庭參保繳費為主要特征的居民醫療保險面臨道德風險和“低健康風險者不參保”的逆選擇現象，不利于構建長效參保機制。為了解決這些問題，2023年9月，國務院發布了《社會保險經辦條例》，針對職工和居民跨地區跨領域就業和遷徙社保關系轉移接續不暢的問題提出新舉措。2024年7月，《國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》發布，創新了靈活就業人員和家屬異地參保的辦法，并提出了落實長效參保的具體做法。

為了更好地實施這些改革措施，貫徹《社會保險法》的管理法和促進法的定位以及參保人行使權利依據的功能，我們可以嘗試將以上兩部規范性文件中業已形成共識且具備可操作性的做法寫入法律。具體包括：在轉移接續方面，參保職工個人跨統籌地區就業時，社保關系應隨同轉移，各地區社保經辦機構應依托公共服務平臺、醫療保障信息平臺等，實現跨部門、跨地區社會保險經辦和待遇提供，同時參保人不得跨地區重復參保。在異地參保方面，靈活就業人員可以在所有地區自愿參保職工社會保險，特大城市應實施持居住證參保制度。外地戶籍的中小學生、學齡前兒童可以在常住地參加居民醫保，大學生則在學籍地參加居民醫保。在居民基本醫療保險方面，應統一各統籌地區居民醫保的集中征繳期，除新生兒等特殊群體外，未在居民醫保集中參保期內參保或未連續參保的人員再次參保后，享受醫療待遇需要經過一定時間的等待期，斷保時間越長，等待期也應相應延長。連續參保和零報銷的參保人可以提高大病保險最高支付限額，具體標準可以授權省級醫保部門制定，以適應省級統籌的目標。

優化制度內部結構和與外部制度的分工銜接

《社會保險法》實施以來，我國的醫療保障事業日新月異，隨著中央和地方各級醫保行政機構的成立和各類醫保政策的整合，相關制度日臻成熟并逐漸形成了完整的體系。然而，其中一些制度經過實踐的檢驗，或被證明內部結構存在缺陷，導致運行不暢，或被證明設計較為粗糙，難以實現既定目標。2021年，國家醫保局公布了《醫療保障法（征求意見稿）》并公開征求意見，2023年9月，“醫療保障法”與“社會保險法（修改）”一同被列入了十四屆全國人大常委會立法規劃的第二類項目中，居于同等重要的地位。因此，本次修法是一個系統檢視并優化這些制度的良機，必須推動這兩部法律合理分工和有效銜接。

我國現行的職工基本醫保基金由統籌基金和個人賬戶組成。1998年，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》）確定了這一制度并沿用至今。基本制度包括單位繳費匯入統籌基金，用于支付住院費用；個人繳費進入個人賬戶，用于支付住院自付部分費用和門診費用；個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。《社會保險法》雖然沒有直接規定個人賬戶，但規定了職工醫保的參保個人和單位應按照國家規定繳費，以及待遇標準應按照國家規定執行。這一制度設計的初衷是為了實現參保個人在醫保籌資中的責任，并加強個人的健康管理功能。然而，隨著醫保實踐的推進，個人賬戶逐漸暴露出一些問題：大量資金沉淀在賬戶中，導致應對大病的能力不足；經濟上的弱勢群體和非健康人群賬戶的小病支付性功能也欠缺；醫療信息不對稱導致了個人控費效果不顯著以及資金監管壓力大等。[17]

《社會保險法》未寫入醫保個人賬戶制度，為未來的改革留下了空間，這是值得肯定的。然而，面對當前的修法機會，我們是否應該繼續保持現狀，這是一個值得深思的問題。《社會保險法》通過授權條款將此問題交由行政機關立法，將會造成制度的繼續“政策化”，在個人賬戶相關法理日益明晰的背景下，應當推動基本共識形成法律制度。

首先，我們應當認識到，《決定》不宜作為個人賬戶的法律依據。按照《立法法》的相關規定，國務院的行政法規可以直接作為法院審判的法律依據。但《決定》一般用于構建專項制度的框架結構，具有綱領性政策文件的特征，在法律性質上不屬于行政法規，只能視為國務院發布的其他規范性文件。根據審理案件的需要，其他規范性文件需要經過合法性審查，才能作為裁判說理的依據。鑒于《決定》早于《立法法》頒布，因此沒有經過此審查程序，相關規定也不宜直接作為醫保個人賬戶法律性質的依據，個人賬戶的權利歸屬還要結合參保人意愿、資金使用情況和政策導向等因素綜合判斷。其次，個人賬戶所有權應當受到一定的限制。職工基本醫保制度的法理是“公法上債之關系”，即在建立了私法上的勞動關系的同時，也建立了公法上的行政相對方和行政主體之間的社會保險關系。作為參保人的職工應當與作為保險人的社保經辦機構之間建立法律關系，職工通過繳納保險費而享有保險待遇給付請求權。[18]因此，《決定》中關于參保人擁有個人賬戶所有權的規定，應當受到來自行政管理法的約束。在社會保險領域，政府通過公權力籌集資金，并將資金用于幫助那些與普通參保患者相比處于更加弱勢地位的高額醫藥費用支出的群體，乃是“互助共濟”功能的體現。

我國醫保個人賬戶制度正在經歷持續的改革與探索，關于支出方式和支出結構的具體共識在短期內可能難以達成。因此，筆者提出以下修法建議：將個人繳費形成的個人賬戶寫入法律，結合前述的醫療保險的家庭共濟功能，將個人賬戶的支付范圍限定在參保人及其家庭成員在定點醫藥機構發生的個人自付費用上，特別是門診大病和慢性病等高額費用支出。同時，保留《決定》中關于“結轉使用和繼承”的規定，但需要明確“個人賬戶資金不由個人自由支配”的基本規則。

在《社會保險法》中，第三十條和第四十二條規定了醫療保險基金和工傷保險基金先行支付和代位求償制度，即第三人侵權造成的意外事故和工傷，第三人不負擔或無法確定第三人的，相關基金先行支付，而后向第三人追償。建立這一制度的目的是擴大社保基金的支付范圍，為參保人提供更便捷的待遇服務，其制度原型來源于債法上的追償權以及財產保險中的代位求償權，這些民商事法律制度的主要功能是通過擴大保險的功能為投保人規避風險，同時避免第三人被不當免責。[19]然而，實踐中卻出現了與立法初衷相違背的現象：一是該條款有時被“束之高閣”，參保人和醫療機構為了盡快獲得社保基金的支付，刻意隱瞞第三人侵權的事實，而由于法律沒有明確行使追償權的主體，即使上報了第三人侵權，也難以追償；二是瞞報成為欺詐騙保的高發區，一旦發現，當事人和醫療機構都將被追責。[20]造成這些問題的根本原因在于現行的社保基金代位求償權制度設計不夠精細、內部結構不夠完善。

《社會保險法》在修改中應當依據財產保險代位求償權制度基本法理，在至少四個方面進行優化，以形成相互配套的制度體系：第一，明確參保人如實匯報、提供必要線索和不放棄向侵權人主張的義務，參保人不履行這些義務將不能獲得先行支付。第二，社保基金支付之后代位求償權即成立，如第三人出于善意賠償參保人，則參保人構成不當得利，應當向社保基金返還已支付的待遇。如果參保人刻意隱瞞事實，則構成欺詐騙保。如第三人和參保人蓄意為之，則構成共同欺詐騙保。第三，第三人侵權賠償的項目包括診斷治療費、醫藥費、誤工費、康復費等，社保基金支付的僅為醫保基金中列出的診療、藥品、醫療設施費用，且參保人還需承擔一定的自付比例。參保人不可兼得兩種支付方式，同時有權獲得所有支付項目，在社保基金支付之后，參保人有權主張社保未涵蓋的賠償內容，且民事侵權賠償優先于代位求償。第四，明確社保基金代位求償的主體是社保經辦機構，因為此機構的職能是管理和使用基金，社保行政機關應當履行監督和追責的職能。此外，鑒于第三人侵權造成的意外事故和工傷事故往往需要緊急救治，而追究侵權責任往往耗時耗力，應當拓寬社會保險基金的支付范圍，即賦予參保人同時向第三人請求侵權賠償和向社會保險基金請求支付待遇的權利，社會保險基金可以就重復賠償部分要求參保人返還，由此最大限度地發揮社會保險為參保人規避風險的功能。

社會保險旨在應對參保人面臨的老齡化、疾病、工傷、失業和失能等風險，除了老齡化風險無法預防外，其他風險都可以通過參保個人和單位積極的事先預防措施有效降低，工傷、失業、失能等風險還可通過事后的恢復措施減少負面影響。立法中應明確各險種的風險預防和恢復正常狀態的功能，并授權中央國家機關通過試點方案檢驗這些措施的有效性，適時頒布行政法規，形成全國統一的制度。在失業保險方面，根據人社部2017年頒布的《關于失業保險支持參保職工提升職業技能有關問題的通知》，各地使用失業保險基金用于職業培訓和預防失業，取得了顯著成效。然而，《社會保險法》和《失業保險條例》僅規定了失業保險保障失業人員基本生活和促進就業的功能。鑒于社會保險基金的法律性質為法定的社會公共資金，[21]應當在立法中明確其基本用途。在工傷保險方面，鑒于預防和康復在防范風險和恢復健康狀態中的重要作用，應當在立法中將工傷預防、診療、生活保障、撫恤、康復共同規定為制度的功能，適當增加基金在預防和康復方面的支出比例，并完善工傷保險待遇支付方式，增加長期待遇，減少一次性待遇支付。具體而言，可將一次性支付限定于工亡職工的補助金，按傷殘等級支付一次性傷殘補助金并定期發放，同時參考本地社會平均工資的增長情況及時調整待遇，以體現社會保險制度與經濟社會發展水平相適應的基本原則。

《醫療保障法（征求意見稿）》將基本醫療保險、醫療救助、補充醫療保險、商業健康保險、慈善醫療救助列為我國醫療保障法律體系的必要組成部分，并分門別類地規定了這些制度的基本原則、籌資渠道、待遇水平、政府責任等。然而，一方面，在已有《社會保險法》《中華人民共和國慈善法》，且即將頒布《中華人民共和國社會救助法》等法律的前提下，《醫療保障法》再度規定這些結構性制度似乎有些多余，有浪費立法資源之嫌；另一方面，《社會保險法》的立法邏輯是繳費型社會保險制度，各險種能夠抽象出來基本保障、勞資共同繳費、國家政策支持和監管等基本原則，醫療保障體系卻是多種社會保障制度的集合體，不僅難以歸納總則，立法難度大，而且與《社會保險法》的關系尚未明確。

有學者認為，不同于養老保險等現金給付型險種在待遇管理和支付方式上的單一性特征，醫療保障是一個涉及福利政策、醫療、醫藥、公共衛生等各方面因素的長期性、成長型、不斷變遷的法制體系，可以被視為社會保障體系中一個獨立的“子體系”。[22]筆者基本贊同這一觀點，結合之前提出的醫療保障法是各類保障制度的“功能整合法”和“職能協作法”的定位，[23]建議在修改《社會保險法》時僅保留醫療保險的基本原則，而將具體制度設計全面交由《醫療保障法》來規定。這樣的立法調整不僅可以合理劃分兩部法律的職責，還能在《醫療保障法》中更好地解決各類制度之間的整合和協作問題。由此，《社會保險法》可以作為除醫療保險之外其他險種的綜合式立法。這種做法在其他成文法系國家已有先例，如德國的《社會法典》，該法典的第一冊是社會保障總則，第四冊涵蓋了社會保險總則，而其他分冊則詳細規定了各類社會保障項目，社會保險分冊適用第四冊確定的基本原則和基本制度，其他社會保障項目則適用第一冊。[24]這種立法模式有效地解決了法律體系中獨立且復雜的組成部分與其他部分之間結構不平衡的問題，避免了重復立法，同時便于司法適用。

加強權責義條款設計與明確司法管轄

在規范法學的視角下，法律的主要應用場景是具體案件的司法裁判。因此，在構建制度的同時，法律應當明確各方主體的權利義務，以及違反義務之后的法律責任，還應當建立程序層面的保障機制，為司法權力的合理介入創造條件。在《社會保險法》的編纂過程中，立法者主要考慮的是確立基本原則和基本制度，以消除改革實踐中的障礙，并防止在制度推進過程中產生新的遺留問題。例如，該法審議稿中規定“養老保險基金實行省級統籌，逐步實行全國統籌”，這種表述實際上認可了省級統籌的現狀，但實現全國統籌的目標遙遙無期。在有關代表的堅持和建議下，最終法律文本被修訂為“基本養老保險基金逐步實行全國統籌”，為未來的改革提供了法律依據，盡管這一目標可能需要較長時間才能實現。[25]但是與此同時，來自規范法學研究領域的學者對此提出了意見，認為《社會保險法》存在一些問題，如“立足于職權立法但頻繁授權立法”“奠定了各方主體法律關系框架但疏于梳理法律關系”“導向性明確但缺乏可操作性”等。[26]

應當認識到，任何法律制度都是其所在國家特定時代的產物，與國情背景和歷史背景息息相關，立法工作也不例外。法律在規范層面上應當具備一些特定的功能，以區別于政策性文件，這些功能包括在實體規則上明確權利義務，以及在程序規則上確保司法操作的可行性。在這個意義上，所有法律都承擔著構建制度和落實權利與義務的雙重職能，只是在不同的時代背景下，這兩項職能的比例可能有所差異。一般而言，在制度框架建立的初期，法律承擔著重要的宣誓性功能，如確立指導思想和制度體系中的重要組成部分，而具體的規范性法律條文，則留給行政法規和部門規章來細化。隨著制度的不斷推進和日臻完善，成熟的制度設計應及時上升為法律條文，后期相關立法應逐漸增加規范性條款，以促成制度的最終實施。在社會保險這一領域，受人口結構、經濟發展水平乃至公共輿論等因素的影響尤為顯著，這一趨勢更為明顯。因此，適時啟動修法程序，并在不同發展階段內容上有所側重十分必要。從比較法的角度看，任何國家的社會保險立法都不可能從一開始就完美無缺，也不應該因為追求完美而放棄立法和后續的修法工作。且不論英美法系國家通過“法官法”修訂制定法的具體規則，即使是嚴格遵守制定法傳統和被奉為社會保險制度“母國”的德國，其《社會UkDp3mzV4Bhc2sC8cgcjAxTvm6iaTEhBC/ywrNTSRdA=法典》也處于不斷修訂之中。以《社會法典第五冊：醫療保險法》為例，自1989年頒布以來，該法已經進行了100多次修改，平均每年修改約4次。

在《社會保險法》制定之初，考慮到我國社會保險法律體系尚處UkDp3mzV4Bhc2sC8cgcjAxTvm6iaTEhBC/ywrNTSRdA=于初步構建階段，法律中包含較多的宣誓性條款和授權性條款是可以理解的。然而，隨著時間的推移，我國的社會保險體系已經基本建立，繼續頻繁使用這類條款就顯得不再適宜。當前，法律應當更加注重明確法律主體的權利和義務，在法律責任部分進行細化，并在司法程序保障機制上建立和完善相關規則。

對于《社會保險法》中授權國務院規定的條款，應當增設權利義務和對應的法律責任。該法在多個方面作出國務院立法的授權，包括公務員和參照公務員法管理的工作人員養老保險、職工和居民養老保險的轉移接續、個人跨統籌地區參保職工養老保險的轉移接續、新農合的參保繳費、社會保險費統一征收的步驟和辦法、養老保險基金全國統籌的步驟和辦法、社會保險基金預算、決算草案的編制和審批、社會保險基金的存入、投資運營辦法、被征地農民的社會保險等十幾個事項。在這些事項中，各方法律主體尤其是國家機關和經辦機構的權利義務均在近年來的實踐探索中達成了基本共識。因此，修法時應增加具有實質性內容的條文，并在法律責任章節中對違反義務的后果進行具體規定，推動《社會保險法》成為一部社會保險行政領域的高質量管理法。對于那些尚處于持續探索中的制度，如被征地農民的社會保險參保和補貼辦法等，可以適當保留授權性立法，但應當按照《立法法》的要求，對授權的目的、事項、范圍和期限等作出具體規定，減少“一攬子式”授權和“無期限”授權，同時避免再授權和轉授權。

在我國的立法實踐中，“重實體、輕程序”的問題普遍存在，而在實體規則尚不健全的現行《社會保險法》中，這一問題尤為突出。因此，此次修法時應完善處理社會保險爭議的程序性規定，特別關注以下幾個方面：一是需要糾正一些地區將社會保險爭議視為職工和用人單位之間的民事爭議的做法。明確社會保險關系本質上是行政機構或經辦機構與用人單位或參保人之間的關系，而用人單位與勞動者或參保人之間并不直接構成社會保險關系。因此，針對用人單位未參保或未足額參保行為，應當將行政復議和行政訴訟作為處理方案，確立社會保險“公法之債”的性質。[27]二是社保繳費違法行為追訴時效制度尚不完善，導致部分社會保險爭議久拖不決。建議參考行政爭議的相關法律規則，在《社會保險法》中明確規定追訴時效制度。三是建立健全社會保險行政復議和行政訴訟的程序規則。對參保人、用人單位、醫藥機構、金融機構等行政相對方與社會保險行政機關和經辦機構之間的爭議解決程序進行詳細規定。最高人民法院已經明確醫療服務協議屬于行政協議，未來應進一步探索行政協議中民事和行政兩種規制手段的功能，明確處理相關爭議的實體法和程序法依據。

結語

近年來，我國在社會保險領域取得了舉世矚目的成就，在鞏固拓展全民參保成果方面也取得了顯著的成效。法治是確保制度長期穩定有效運行的有力武器，而高質量立法則是推進國家各項工作法治化的前提條件。因此，我們應當秉承科學立法的理念，及時修改現行《社會保險法》，使其反映我國社會保險制度建設的實踐經驗，同時確保法律落地落實，不辜負億萬參保人在全民社保時代的法治期許。

（本文系司法部國家法治與法學理論研究項目“事業單位人事爭議解決方案研究”的階段性成果，項目編號：20SFB2027）

注釋

[1]《中共中央關于進一步全面深化改革、推進中國式現代化的決定》，2024年7月21日，https：//www.gov.cn/zhengce/202407/content_6963770.htm？sid_for_share=80113_2。

[2]王錫鋅：《國家保護視野中的個人信息權利束》，《中國社會科學》，2021年第11期。

[3]鄭尚元：《我國社會保險制度歷史回眸與法制形成之展望》，《當代法學》，2013年第2期。

[4]鄭秉文：《中國養老金發展報告2013——社保經辦服務體系改革》，北京：經濟管理出版社，2013年，第2～15頁。

[5][25]鄭功成：《〈社會保險法〉：我國社會保障法制建設的里程碑》，《中國勞動》，2011年第1期。

[6][26]鄭尚元、扈春海：《中國社會保險立法進路之分析——中國社會保險立法體例再分析》，《現代法學》，2010年第3期。

[7]林嘉、張世誠主編：《社會保險立法研究》，北京：中國勞動社會保障出版社，2011年，第9頁。

[8]婁宇：《社會保障法請求權體系之架構》，北京：中國政法大學出版社，2017年，第19頁。

[9][16]婁宇：《平臺經濟從業者社會保險法律制度的構建》，《法學研究》，2020年第2期。

[10]婁宇：《大病保險制度的法律定位存疑與改革思考》，《中國醫療保險》，2015年第8期。

[11]向春華：《統一與分化：平臺用工職業傷害保險制度之體系構建》，《華東政法大學學報》，2023年第6期。

[12]S. Muckl; M. Ogorek and S. Rixen， Sozialrecht， München： C. H. Beck， 2019， S. 77f.

[13]吳文芳、王瑞宏：《社會保險法中家庭主體地位的建構——老齡化社會家庭照護之挑戰與回應》，《社會保障評論》，2023年第5期。

[14]謝冰清：《中國長期護理保險的制度建構邏輯與法制進路》，《暨南學報（哲學社會科學版）》，2024年第3期。

[15]余少祥：《平臺經濟勞動者保護的法理邏輯與路徑選擇》，《人民論壇·學術前沿》，2021年第20期。

[17]王超群、李珍：《中國醫療保險個人賬戶的制度性缺陷與改革路徑》，《華中農業大學學報（社會科學版）》，2019年第2期。

[18]王天玉：《職工基本醫療保險個人賬戶的權利構造》，《法學》，2021年第8期。

[19]林嘉：《社會保險基金追償權研究》，《法學評論》，2018年第1期。

[20]應亞珍、郝春鵬主編：《中國醫療保障基金監督管理發展報告（2023-2024）》，北京：社會科學文獻出版社，2024年，第84頁。

[21]熊偉、張榮芳：《財政補助社會保險的法學透析：以二元分立為視角》，《法學研究》，2016年第1期。

[22]孫淑云：《〈醫療保障法〉之立法定位及體系建構的邏輯理路》，《中國軟科學》，2023年第5期。

[23]婁宇：《“醫療保障法”的定位是功能整合法和職能協助法》，《中國醫療保險》，2021年第9期。

[24]M. Stolleis， Geschichte des Sozialrechts in Deutschland： Ein Grundri?， Karlsruhe： UTB Verlag， 2003， S. 160.

[27]蔡維音：《全民健保之給付法律關系析論》，臺北：元照圖書出版有限責任公司，2014 年，第105頁。

責 編∕楊 柳 美 編∕周群英