百歲超高齡膽囊結石合并膽總管結石患者行LC+LCBDE 1例報道

[摘要] 膽囊結石合并膽總管結石是肝膽外科最為多見的疾病，易發生黃疸、高熱、寒戰、腹痛等臨床癥狀?；加心懩医Y石合并膽總管結石的老年患者成比例上升，老年患者大多癥狀不典型且病情危重。本文深入解析1例百歲超高齡膽囊結石合并膽總管結石患者的病歷資料，分析該患者詳細的醫療記錄、診斷過程、治療方案及術后恢復情況，結合文獻分析其術式選擇。經手術治療后患者恢復可，術后22d帶T管出院，術后3個月返院復查，T管造影顯示膽道未見充盈缺損及異常擴張表現，成功拔出T管；術后2年隨訪，未見膽道術后并發癥及結石復發。對于超高齡老年患者，只有早期正確診斷、及時進行手術治療，才能改善其預后。

[關鍵詞] 超高齡；膽囊結石；膽總管結石；LC+LCBDE；病例分析

[中圖分類號] R605 [文獻標識碼] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.26.033

膽囊結石（gallbladder stone，GS）合并膽總管結石（common bile duct stone，CBDS）是常見的肝膽外科疾病，易發生黃疸、高熱、寒戰、腹痛等臨床癥狀，具有起病急、病程短、癥狀重等特點，若不及時處理，易導致膽管梗阻、化膿性膽管炎等嚴重病變發生，重則危及患者生命。目前，超高齡（80歲以上）人群中出現GS合并CBDS患者數量正在逐漸增多^[1]。研究表明，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）+腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）成為近年來治療GS合并CBDS最佳治療方式，該手術治療方法具備同步處理GS和CBDS的能力，為患者提供綜合性解決方案，既降低手術風險，又縮短患者的恢復時間^[2-4]。相較于傳統開腹取石手術，腹腔鏡取石手術展現出微創優越性。因此，可采用腹腔鏡技術穩妥且標準地實施腹腔鏡膽囊切除、取出CBDS、膽道鏡檢查及結石清除、T管引流手術，尤其對超高齡患者，這種方法是安全、有效且切實可行^[5]?，F對貴州中醫藥大學第二附屬醫院1例百歲超高齡GS合并CBDS患者的臨床癥狀與治療經過詳細歸納總結。

1 臨床資料

1.1 病例資料

患者，女，100歲。因“反復右上腹疼痛8余年加重1個月”于2020年11月22日9時34分入住貴州中醫藥大學第二附屬醫院?，F病史：患者8年前過食脂餐后出現右上腹脹痛，呈間歇性，無放射痛，伴口干口苦，無惡心、嘔吐、發熱，無黃疸，無心慌、胸悶、頭暈、頭痛等癥狀，當時就診于貴陽紅十字醫院行相關檢查提示“膽囊炎”，予治療（具體不詳）后癥狀好轉，此后上述癥狀未再發作。1個月前，患者因進食脂餐后出現右上腹部脹痛，呈持續性，無放射痛，伴口干口苦，無惡心、嘔吐，無惡寒、發熱，無心慌、胸悶、頭暈、頭痛等癥狀，遂就診貴州省人民醫院急診科，腹部CT提示“膽囊炎”（未見報告單），輸液（具體不詳）后好轉；患者10余天后上述癥狀再發，于外院行腹部CT示：①GS；②肝總管、膽總管擴張直徑約1.5cm，膽囊增大，請結合超聲。經予止痛、補液、抗感染、抑酸護胃等治療后，癥狀未見好轉；院外長期口服消炎利膽片及頭孢呋辛治療癥狀未見緩解，遂就診于貴州中醫藥大學第二附屬醫院，門診以“CBDS伴急性膽管炎”收入肝膽胰脾外科。入院癥見：右上腹部疼痛，呈間歇性脹痛，無放射痛，伴口干口苦，肢軟乏力不適，小便正常，大便稀；自述體質量減輕（具體數值不詳）。既往史：無特殊。?？茩z查：全身皮膚鞏膜無黃染；腹部稍膨隆，腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未捫及，莫非征（+），肝區、雙腎區無叩痛，移動性濁音（–），腸鳴音4次/min。入院后完善相關檢查：腹部CT檢查提示膽總管多發結石并膽道梗阻及胰管擴張，膽囊明顯增大并GS及結石性膽囊炎征象，建議磁共振胰膽管成像進一步檢查。肝左葉低密度微小結節，肝內膽管少量積氣？請結合臨床。血常規檢查示：紅細胞計數3.60×10¹²/L，紅細胞容積102.5fl，紅細胞分布寬度-標準差54.70fl，單核細胞百分比14.20%，單核細胞絕對值0.68×10⁹/L。凝血象：凝血酶原時間13.2s，纖維蛋白原1.06g/L。血生化檢查：白蛋白29.9g/L，球蛋白39.8g/L，白球比例0.75，總膽汁酸27.3μmol/L，γ谷氨酰轉肽酶5U/L，β2微球蛋白4.30mg/L，估算腎小球濾過率66ml/（min·1.73m²），高密度脂蛋白膽固醇0.97mmol/L，鉀2.55mmol/L，氯109.4mmol/L，二氧化碳結合力31.1mmol/L，葡萄糖6.30mmol/L。肝炎標志物檢查結果：乙型肝炎表面抗體陽性（+），乙型肝炎核心抗體陽性（+）。磁共振胰膽管成像檢查結果：膽總管腹壺段結石伴膽總管擴張、膽囊膽汁瘀滯。后復查血生化結果：總蛋白60.3g/L，白蛋白27.5g/L，白球比例0.84，總膽汁酸31.4μmo1/L，γ谷氨酰轉肽酶3U/L，膽堿脂酶3104U/L，尿酸127μmol/L，胱抑素C 1.62mg/L，β2微球蛋白4.16mg/L，估算腎小球濾過率74ml/min·1.73m²，高密度脂蛋白膽固醇0.77mmol/L，載脂蛋白A1 1.06g/L，鈉133mmol/L，氯113.3mmol/L，磷0.65mmol/L，二氧化碳結合力19.9mmol/L。

1.2診療經過

為確保手術順利進行及患者良好恢復，術前準備階段采取綜合性對癥支持治療措施：予抗感染治療預防手術感染；為緩解患者肌肉緊張狀態予解痙止痛治療；注重保護胃黏膜，施以護胃治療，防止手術或藥物對胃黏膜的潛在損害。此外，針對患者低蛋白血癥進行針對性糾正治療，提高患者血漿蛋白水平，提高其手術耐受性；并先后請麻醉科及重癥醫學科會診協助診治及評估手術風險。全身麻醉后行LC+LCBDE。手術過程中觀察到大網膜與腹壁、肝臟及十二指腸之間存在廣泛黏連，超聲刀分離黏連并行腸黏連松解術。松解黏連后見膽囊約8cm×4cm，輕度充血水腫，膽囊與十二指腸中度黏連，分離黏連后解剖膽囊三角，并沿膽囊床將膽囊逐步分離直至完整切除。解剖肝十二指腸韌帶、顯露膽管，膽總管直徑1.5cm，于膽總管十二指腸上段距肝門部約2cm處細針穿刺明確膽管后縱行切開約1.5cm切口，見暗褐色膽汁夾雜大量絮狀物涌出。吸盡后插入膽道鏡，于膽總管末端見一直徑約0.5cm膽固醇類圓形結石，見圖1。用一次性取石網籃未能將結石套住，改用取石球囊將結石推擠至膽管切口處隨膽汁涌出。取出后未見結石殘留。膽管下端不通暢，網籃不能順利經過十二指腸乳頭開口進入十二指腸，故予放置18號T管并用可吸收免打結倒刺線縫合。經仔細觀察，確認術區無明顯活動性出血跡象，膽總管縫合處未見膽汁滲漏。隨后在溫氏孔處妥善置放腹腔引流管，并使用可吸收線進行傷口縫合，術畢。術中麻醉可，術中出血量約20m1，術后安返病房。術中診斷：①CBDS伴急性膽管炎；②GS伴慢性膽囊炎急性發作；③肝囊腫；④低鉀血癥；⑤低蛋白血癥。手術完成后，患者接受一系列綜合術后治療措施，旨在抗感染、緩解疼痛與出血、抑制胃酸分泌保護胃黏膜、補充必要蛋白質營養及維持水電解質平衡。同時為提升治療效果和患者整體恢復質量，特別結合中醫特色治療方法，為患者提供全方位、個性化的術后康復支持。術后病理檢查結果：慢性膽囊炎。術后恢復可，傷口愈合甲等，術后復查相關實驗室檢查，指標均回至正常范圍內，術后22d患者帶T管出院。

1.3 預后

術后3個月患者返院復查，行T管造影結果：對比劑可經T管排入膽道及十二指腸內，肝右膽管遠端顯示欠清，膽總管肝總管、余肝內膽管對比劑充盈良好，未見充盈缺損及異常擴張表現，膽總管下段變細呈鳥嘴樣，膽道內對比劑可順利排入十二指腸內，見圖2。復查血常規、凝血象、血生化未見明顯異常。全身麻醉下行膽道引流術后T管拔管，術后恢復可，予出院。術后2年隨訪未見結石復發及膽道術后并發癥發生。

2討論

GS是肝膽系統中一種普遍存在的疾病，發生率較高，同時伴發CBDS約占12%～21%^[6]。年齡增長與GS并發CBDS風險呈正相關，接受手術治療的老年患者比例逐漸增高，老年患者尤其高齡患者通常對手術的承受能力較弱，這使得手術期間及術后并發癥風險增加^[7-8]。為確保高齡患者接受LC+ LCBDE的安全性，全面而周密的術前評估和準備工作至關重要，包括詳盡的病史詢問、全面的身體檢查及準確判別手術利弊和潛在風險，并積極管理和控制患者原發疾病^[9-10]?！?021年日本胃腸病學會循證臨床實踐指南：膽石癥》^[11]指出內鏡取石對CBDS老年患者是首選治療方案。盡管內鏡取石具有諸多優點，并非所有患者都適合手術，一些年齡極高患者往往難以承受內鏡取石手術相對較長操作時間，且并發癥發生風險相對較高。因此選擇治療方案時必須全面評估患者健康狀況，精準判斷手術耐受性，個體化選擇最佳治療方案^[12]。

研究表明LCBDE對高齡老年患者是安全、有效的^[14-15]；對老年患者推薦T管引流，膽總管切開后放置T管^[16]。原因分析：①T管引流可防止膽總管因手術后壓力變化引起的膽漏問題；②由于手術中無法確保一定能徹底清除所有CBDS，T管在6周后可通過竇道幫助清除剩余結石，減少二次手術的可能性；③T管還能提供膽道支撐，避免膽道狹窄發生。結合本病例放置T管引流可降低膽道壓力，有效控制感染。老年GS合并CBDS患者大多癥狀不典型且病情危重，早期正確識別與診斷、對癥支持治療的同時個體化選擇合適的術式及時手術，可大大改善患者預后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–05–30）

（修回日期：2024–07–04）