盆底三維超聲對順產初產婦膀胱頸漏斗形成的危險因素分析

[摘要] 目的對單胎順產初產婦產后6～8周盆底三維超聲指標進行分析，探索膀胱頸漏斗形成的危險因素，分析各因素的評估價值。方法 選取2021年7月至2024年4月于溫州市中西醫結合醫院產后就診的單胎順產初產婦108例，根據有無膀胱頸漏斗形成分為觀察組（膀胱頸漏斗形成，=40）和對照組（無膀胱頸漏斗形成，=68），比較兩組單胎順產初產婦的臨床數據和盆底超聲指標。結果 觀察組單胎順產初產婦的壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）和陰道前壁脫垂發生率、膀胱頸移動度（bladder neck distance，BND）、Valsalva狀態膀胱尿道后角（posterior urethrovesical angle，PUA）、靜息狀態和Valsalva狀態盆膈裂孔面積（levator hiatus area，LHA）、盆膈裂孔前后徑（levator hiatus length，LHL）及LHL變化量（ΔLHL）均高于對照組（<0.05）。Logistic回歸分析發現，SUI和陰道前壁脫垂是膀胱頸漏斗形成的獨立危險因素，校正后分別為11.255和3.643；靜息狀態和Valsalva狀態LHA、LHL及ΔLHL也是膀胱頸漏斗形成的獨立危險因素（<0.05）。受試者操作特征曲線（receiver operatingcharacteristiccurve，ROC曲線）分析發現，SUI和陰道前壁脫垂診斷膀胱頸漏斗形成的曲線下面積（area underthecurve，AUC）分別為0.744和0.615；超聲指標中，當Valsalva狀態LHL>63.5mm時，AUC為0.706；聯合指標1（靜息狀態LHA + Valsalva狀態LHA）診斷敏感度為95.0%；聯合指標2（Valsalva狀態LHL+ΔLHL）診斷特異性為80.9%。結論 在單胎順產初產婦中，SUI、陰道前壁脫垂的發生和增大的LHA、LHL和ΔLHL是形成膀胱頸漏斗的獨立危險因素；聯合指標1預測價值敏感度高，聯合指標2預測特異性較高。

[關鍵詞] 膀胱頸漏斗；壓力性尿失禁；盆底三維超聲；盆膈裂孔

[中圖分類號] R714 [文獻標識碼] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.27.006

Analysis of risk factors for bladder neck funnel formation in spontaneous deliveryprimipara by pelvic floor three-dimensional ultrasound

1.Department of Obstetricsand Gynecology， Wenzhou Hospital of Integrated Traitionanl Chinese and Western Medicine， Wenzhou 325000， Zhejiang， China; 2.Department of Ultrasound， Wenzhou Hospital of Integrated Traitionanl Chinese and Western Medicine，Wenzhou 325000， Zhejiang， China

[Abstract]ObjectiveTo investigatevalueand risk factors of pelvic floor three-dimensional ultrasound parameters in single spontaneous deliveryprimiparawith bladder neck funnel formationat 6-8weeks after delivery.MethodsAtotal of 108cases of single spontaneous deliveryprimiparawere selected as research objects accordingtothree-dimensional ultrasound indexes of pelvic floor， they were assigned into two groups：Observation group（40cases） with bladder neck funnelformationand control group（68cases） withoutbladder neck funnelformation.Three-dimensional ultrasound indexes of pelvic floor and clinical symptoms were compared between two groups.ResultsThe incidence of stress urinary incontinence （SUI）， anterior vaginal wall prolapse， bladder neck distance （BND）， posterior urethrovesical angle（PUA） in Valsalva state， levator hiatus area（LHA） in resting and Valsalva states， levator hiatus length （LHL）， and changes in LHL （ΔLHL） in observation group were all higher than those in control group （<0.05）. Logistic regression analysis revealed that SUI and anterior vaginal wall prolapse are independent risk factors for bladder neck funnel formation， adjustedwere 11.255 and 3.643; Resting state and Valsalva state LHA， LHL， and ΔLHL were also independent risk factors for bladder neck funnel formation （<0.05）. Receiver operatingcharacteristic（ROC） curve analysis revealed that area under the curve （AUC） for diagnosing bladder neck funnel formation in SUI and anterior vaginal wall prolapse were 0.744 and 0.615， respectively; In ultrasound indicators， when the LHL of Valsalva state is >63.5mm， the AUC is 0.706; The diagnostic sensitivity of the combination factor 1 （resting state LHA+Valsalva state LHA） is 95.0%; The diagnostic specificity of the combination factor 2 （Valsalva state LHL+ΔLHL） is 80.9%. ConclusionIn patients of single spontaneous deliveryprimiparawith bladder neck funnel formation， occurrence ofSUI and vaginal anterior wall prolapse，increasedLHAand LHLundertwo states and △LHLwere independent risk factors. The diagnostic sensitivityof the combination factor 1 was higher than single index， the diagnostic specificityof the combination factor 2 was higher.

[Key words]Bladder neck funnel; Stress urinary incontinence; Three-dimensional ultrasound of pelvic floor; Pelvic hiatus

膀胱頸漏斗形成是壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）的特征性改變，膀胱頸漏斗形態學的改變有助于早期預測SUI^[1]。盆底肌損傷貫穿整個妊娠期和分娩期，分娩后易引起盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction disease，PFD），以SUI最為常見，約40%的產后短暫性尿失禁患者轉為隱匿性尿失禁^[2-3]。臨床醫生一般通過臨床癥狀和誘發實驗等診斷SUI，但仍存在一定的不足之處，特別是對隱匿性尿失禁的診斷具有一定局限性^[4]。研究表明盆底超聲在產后女性盆底功能狀態檢測中具有一定的可靠性^[5-6]。盆底三維超聲通過對盆膈裂孔和前盆腔各參數的測量與三維成像對盆底結構進行數據量化，可評價膀胱、尿道等前盆腔組織的結構和功能，也為臨床診斷PFD提供更全面的信息^[7-8]。本研究對產后6～8周單胎順產初產婦行盆底三維超聲檢查，探索膀胱頸漏斗形成的影響因素，以期構建SUI早期預警模型，為產婦盡早提供準確的盆底康復治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021年7月至2024年4月于溫州市中西醫結合醫院產后就診的單胎順產初產婦共200例，92例因失訪等原因剔除，最終納入108例。根據有無膀胱頸漏斗形成分為觀察組（膀胱頸漏斗形成，=40）和對照組（無膀胱頸漏斗形成，=68）。納入標準：①產后6～8周單胎、足月、順產初產婦；②可規范完成標準Valsalva動作；③行規范盆底三維超聲檢查。排除標準：①處于生殖系統及泌尿系統急性炎癥期；②有慢性咳嗽或長期便秘史；③無法正確完成標準Valsalva試驗；④有中晚期引產史；⑤有盆底相關手術病史；⑥有急迫性尿失禁；⑦有盆腔惡性腫瘤病史。納入者均填寫《一般情況和臨床癥狀調查表》及《國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表》。SUI診斷標準根據《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》^[9]。納入者均完成標準Valsalva試驗（屏氣并向下用力至最大腹壓）培訓，并簽署知情同意書。本研究經溫州市中西醫結合醫院倫理委員會審批通過[倫理審批號：倫研批第（2024-L054）號]。

1.2 盆底三維超聲檢查方法和檢測指標

超聲儀器采用GE Voluson E8彩色多普勒診斷儀（配備凸陣容積探頭，探頭頻率4～8MHz，型號：RIC5-9-D）。本研究由同一超聲醫師對納入者進行檢查，且該醫師已經過系統盆底超聲醫學培訓。檢查標準參照《盆底超聲臨床實用規范化檢查專家共識（2022版）》^[10]。測量指標：①在超聲影像圖上，尿道內口位置即膀胱頸內口位置，是以尿道內口移動度反映膀胱頸移動度（bladder neck distance，BQgyFcnyQtOi7YKP5pRHFKSc/PjwQ0guAP02obSZn73Y=ND），測量膀胱頸漏斗BND；②最小盆膈裂孔平面即三維或實時三維下，經腹側恥骨聯合后下緣與背側肛直角前緣之間的平面測量盆膈裂孔面積（levator hiatus area，LHA），并計算LHA的變化量（△LHA=Valsalva狀態LHA–靜息狀態LHA）；③恥骨聯合后緣至兩側恥骨直腸肌背部附著處的腹側面之間的距離為盆膈裂孔前后徑（levator hiatus length，LHL），并計算LHL變化量（△LHL=Valsalva狀態LHL–靜息狀態LHL）；④兩側恥骨直腸肌內緣最寬處之間的距離為盆膈裂孔最大左右徑（levator hiatus width，LHW），并計算LHW變化量（△LHW=Valsalva狀態LHW–靜息狀態LHW）；⑤膀胱尿道后角（posterior urethrovesical angle，PUA）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行處理分析。計數資料以例數（百分率）[（%）]表示，比較采用²檢驗。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（ｘ±ｓ）表示，比較采用檢驗，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[（₁，₃）]表示，比較采用非參數秩和檢驗；采用校正前后多因素Logistic回歸分析篩選影響膀胱頸漏斗形成的因素。通過繪制受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線），計算各影響因素的曲線下面積（area under the curve，AUC）、敏感度、特異性及最佳截斷值以評估各因素的診斷價值。<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組納入者的一般資料及超聲指標比較

兩組納入者的年齡、體質量、終止妊娠孕周、新生兒出生體質量、逼尿肌厚度、尿道傾斜角及盆腔痛發生率比較，差異無統計學意義（>0.05）；觀察組納入者的SUI及陰道前壁脫垂發生率高于對照組，差異有統計學意義（<0.05），見表1。

2.2 兩組納入者的盆底三維超聲指標比較

與對照組比較，觀察組納入者的BND、Valsalva狀態PUA、靜息狀態LHA、Valsalva狀態LHA和LHL及△LHL均升高，差異有統計學意義（<0.05）；兩組納入者靜息狀態的PUA、△LHA、靜息狀態和Valsalva狀態LHW及△LHW比較，差異無統計學意義（>0.05），見表2。

2.3 三維超聲指標校正前后Logistic回歸分析

將單因素分析有意義的指標納入多因素Logistic回歸分析。SUI及陰道前壁脫垂患者中，膀胱頸漏斗發生風險明顯增加，SUI及陰道前壁脫垂是膀胱頸漏斗形成的獨立危險因素；靜息狀態LHA、Valsalva狀態LHA、靜息狀態LHL、Valsalva狀態LHL及△LHL是產后膀胱頸漏斗形成的獨立危險因素（<0.05），見表3。

2.4 危險因素的ROC曲線分析

出現SUI和聯合指標2（Valsalva狀態LHL+△LHL）診斷膀胱頸漏斗形成的AUC分別為0.744和0.751；當靜息狀態LHA>20.1cm²和聯合指標1（靜息狀態LHA+Valsalva狀態LHA）敏感度分別為97.5%和95.0%；△LHL>8.5mm和聯合指標2特異性分別為81.8%和80.9%，見表4。

3 討論

女性SUI是腹壓突然增加（如持續咳嗽、打噴嚏）時出現尿液不受控制流出的PFD之一^[11]。研究表明SUI發病率約為48%（29%～75%）^[12]。SUI見于不同年齡段女性，以孕產婦及絕經后女性多見^[13-14]。目前臨床對SUI的具體發病機制尚無明確定論，膀胱頸漏斗形成是典型SUI特征性改變，形成原因考慮與尿道括約肌缺陷和膀胱頸高活動性有關^[15]。盆底超聲可通過測量膀胱頸漏斗形態評估是否存在尿道括約肌缺陷，也可通過測量BND、尿道膀胱后角等評價尿道活動性。本研究通過測量前盆腔各參數探索膀胱頸漏斗形成的影響因素，為進一步構建SUI早期預警模型提供參考。

尿道是由平滑肌、橫紋肌、結締組織及血管叢等多層結構組成。膀胱頸水平有尿道括約肌呈“U”形包繞。在儲尿期膀胱頸內口處于關閉狀態。當尿道括約肌出現缺陷時，易出現膀胱頸漏斗，盆底三維超聲可顯示膀胱頸的形態。本研究顯示膀胱頸漏斗形成的同時SUI發生率也增加，提示兩者具有一定的關聯。兩組患者的逼尿肌厚度差異無統計學意義，提示患者不存在膀胱損傷原發因素形成膀胱頸漏斗。單因素分析中，BND和Valsalva狀態下膀胱尿道后角的增加有統計學意義，但多因素分析中，BND和Valsalva狀態均無統計學意義，提示膀胱頸漏斗形成可能主要由支持結構缺陷引起。盆底肌的中間有盆膈裂孔，其周圍肌肉圍繞尿道、陰道和直腸，因此在正常狀態下呈梭形，任何原因引起盆膈裂孔增大均可使膀胱頸支持作用減弱，影響其閉合功能。本研究中，在靜息狀態和Valsalva狀態下LHA和LHL的增大提示膀胱及尿道的支持結構出現損傷或松弛，影響尿道括約肌的活動度及功能，出現膀胱頸漏斗。△LHL是盆底肌肉順應性指標，△LHL的增加證實膀胱頸漏斗形成與盆底肌肉順應性增加相關。超聲上LHW的測量位置相對偏向于中盆腔，其增加對前盆腔內器官膀胱和尿道影響不大。本研究中，靜息狀態LHW、Valsalva狀態LHW、△LHW的差異無統計學意義。SUI和陰道前壁脫垂診斷膀胱頸漏斗形成的AUC分別為0.744和0.615；超聲指標中，當Valsalva狀態LHL>63.5mm時，AUC為0.706；聯合指標1診斷敏感度為95.0%；聯合指標2診斷特異性為80.9%。

根據本文研究結果分析，產后出現膀胱頸漏斗的影響因素：①產后長期低雌激素水平下，尿道和陰道黏膜變薄，尿道壁薄管腔變大，影響尿道的閉合功能，同時陰道前壁支持作用減弱且尿道的活動性增加，進而出現膀胱頸漏斗；②第二產程機械性損傷，使尿道及尿道旁組織發生不同程度損傷，出現膀胱頸漏斗。研究表明產后及時有效的盆底康復治療可有效改善SUI癥狀及遠期SUI的發生及延緩SUI的癥狀加重^[16-17]。本研究的創新點在于把盆底超聲測量盆底肌的順應性指標如△LHA、△LHL及△LHW列入膀胱頸漏斗形成的分析中，且提示盆底肌的順應性與膀胱頸漏斗形成有關。本研究存在的不足：SUI的診斷未采用尿墊實驗及有創的尿動力學試驗診斷，使結果具有一定局限性。

綜上所述，膀胱頸漏斗形成與SUI和陰道前壁脫垂具有相關性，對產后順產初產婦進行盆底三維超聲檢查可清晰顯示前盆腔各參數變化，通過分析膀胱頸漏斗形成的影響因素，為早期診斷SUI尤其是隱匿性SUI提供參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–05–16）

（修回日期：2024–09–11）