3D-PDU對宮腔粘連術后妊娠結局的預測

[摘要] 目的探討經陰道三維能量多普勒超聲（three-dimensional power Doppler ultrasound，3D-PDU）對輕、中度宮腔粘連松解術（transcervical resection of adhesion，TCRA）后妊娠結局的預測價值。方法選取2020年1月至2021年12月于浙江省立同德醫院行TCRA治療并有生育要求的66例輕、中度宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）患者，其中31例成功妊娠患者納入妊娠組，35例未成功妊娠患者納入非妊娠組。患者于術前及術后3個月行3D-PDU檢測，獲得子宮內膜厚度（endometrial thickness，ED）、宮腔容積（uterine volume，EV）、子宮內膜血管生成指數（vasculogenesis index，VI）、血流指數（blood flow index，FI）、血管生成-血流指數（vasculogenesis-blood flow index，VFI）。隨訪術后1年患者的受孕情況，觀察上述相關指標對術后妊娠結局的預測價值。結果術后患者的ED、EV、VI、FI、VFI較術前明顯改善（<0.05），且妊娠組患者的改善情況優于非妊娠組（<0.05）；受試者操作特征曲線下面積分別為0.80、0.84、0.68、0.65、0.88。結論3D-PDU通過測量輕、中度IUA患者手術前后的ED、EV、VI、FI、VFI可有效預測TCRA術后患者的妊娠結局，為療效評估及指導后續治療提供參考依據。

[關鍵詞] 宮腔粘連；三維超聲；宮腔鏡；子宮內膜血流；宮腔容積；妊娠

[中圖分類號] R711.4 [文獻標識碼] A [DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.27.008

Predictive of 3D-PDU for pregnancy outcome after intrauterine adhesions surgery

1.Department Gynecology， Tongde Hospital of Zhejiang Province， Hangzhou 310012， Zhejiang，China; 2.Hangzhou Clinical Medical College， Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou310053， Zhejiang， China

[Abstract]ObjectiveTo assess the efficacy of transvaginal three-dimensional power Doppler ultrasound （3D-PDU） in predicting pregnancy outcomes after mild and moderate transcervical resection of adhesion （TCRA）. Methods Sixty-six patients with mild and moderate intrauterine adhesions （IUA） who had fertility issues and underwent TCRA surgery in Tongde Hospital of Zhejiang Province from January 2020 to December 2021 were chosen， 31 successful pregnancy patients were included in pregnancy group， and 35 unsuccessful pregnancy patients were included in non pregnancy group. 3D-PDU examination was performed before and 3 months after surgery. The measurements of endometrial thickness （ED）， uterine volume （EV）， endometrial vasculogenesis index （VI）， blood flow index （FI）， and vasculogenesis-blood flow index （VFI） were taken. The pregnancy was followed up for 1 year to observe the prognostic value of the above related indicators on postoperative pregnancy. Results The ED， EV， VI， FI and VFI levels of patients post-operation were significantly higher than those before the operation （<0.05）， the improvement of pregnant group patients was better than that of non pregnant group patients （<0.05）， and area under thereceiver operatingcharacteristiccurve were 0.80， 0.84， 0.68， 0.65 and 0.88 respectively. Conclusion 3D-PDU can effectively predict the postoperative pregnancy outcome of TCRA in patients with mild to moderate IUA by measuring ED， EV， VI， FI， and VFI before and after surgery， providing reference for efficacy evaluation and guiding subsequent treatment.

[Key words]Intrauterine adhesions; Three-dimensional ultrasound; Hysteroscopy; Endometrial blood flow; Uterine volume; Pregnancy

隨著女性性生活年齡的提前及生育時間的推遲，多次人工流產誘發的宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）發病率逐年升高。IUA是造成月經量減少、停經甚至不孕的重要原因^[1]。宮腔粘連松解術（transcervical resection of adhesion，TCRA）是IUA診斷和治療的有效手段，但由于TCRA存在創傷、費用高、無法檢測子宮內膜下血流且易造成新的粘連等缺點，不適合對術后宮腔內膜修復進行評估。經陰道三維能量多普勒超聲（three-dimensional power Doppler ultrasound，3D-PDU）具有簡單、無創等優點，可定量評估子宮內膜血流灌注情況，對判斷子宮內膜容受性具有重要作用^[2-3]。本研究對66例輕、中度IUA患者采用3D-PDU檢查，比較手術前后子宮內膜厚度（endometrial thickness，ED）、宮腔容積（uterine volume，EV）、子宮內膜血流變化及術后妊娠情況，評估3D-PDU對診斷TCRA后子宮內膜狀態和預測妊娠結局的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月于浙江省立同德醫院行TCRA治療并有生育要求的66例輕、中度IUA患者，隨訪1年，統計患者的妊娠情況，其中31例成功妊娠患者納入妊娠組，35例未成功妊娠患者納入非妊娠組。妊娠組患者年齡（29.52±2.77）歲，不孕時長（15.03±5.04）個月，宮腔操作次數（2.55±0.89）次，美國生育協會（American Fertility Society，AFS）評分（5.29±1.87）分；非妊娠組患者年齡（28.37±4.10）歲，不孕時長（15.49±4.93）個月， 宮腔操作次數（2.40±0.81）次，AFS評分（5.00±2.06）分。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（>0.05），具有可比性。本研究經浙江省立同德醫院醫學倫理委員會審批通過（倫理審批號：浙同德快審字第[2020]018號）。

納入標準：①符合《婦產科學》^[4]、AFS關于輕、中度IUA的診斷與分類標準^[5]；②年齡≥18周歲；③卵巢功能正常，有生育要求且配偶生育功能正常；④無TCRA禁忌證；⑤無生殖系統缺陷或畸形； ⑥隨訪期間IUA未復發；⑦對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①術前3個月內服用激素類藥物；②無法配合醫生檢查和治療者；③研究期間未按時就診或服藥，影響療效評估者。

1.2 儀器與方法

采用三維彩色超聲波儀（型號：GE Voluson E10，探頭：RIC5-9）檢查，輸出功率5.0～10.0MHz，操作均由同一位醫生完成。檢查時間：①術前月經來潮前8～10d，閉經患者術前7～10d內；②術后3個月經周期后第1個排卵日。檢查方法：檢查前患者排空膀胱，陰道探頭行盆腔矢狀面、橫斷面和冠狀面反復掃描觀察，完成ED測定；使用三維掃描技術，調整采集容積獲得三維容積掃描和數據重構，繪制子宮內膜輪廓，反復測定3次取平均值后確定最終EV、子宮內膜血管生成指數（vasculogenesisindex，VI）、血流指數（blood flow index，FI）和血管生成-血流指數（vasculogenesis-blood flow index，VFI）值。

1.3 TCRA手術

月經量少者于月經結束后3～7d手術，閉經者無時間限制，術前需停止進食6h，術中采用膀胱截石位，宮腔鏡下觀察宮腔形態、粘連狀態、部位、范圍和嚴重情況。應用日本Olympus宮腔電切鏡，將電切功率調至260～320W，電凝功率調至80～90W，有效電切宮腔內粘連，清晰顯示宮腔形態及兩側輸卵管開口。完成手術后，在宮腔中注入3ml交聯透明質酸鈉凝膠預防粘連再發。術后24h內給予抗生素預防感染，并予雌激素、孕激素續貫治療及補腎活血中藥方口服2個月經周期促進內膜修復。手術及術后隨訪均由同一位醫生完成，統計兩組患者１年內的妊娠情況。

1.4 評價指標

①采用3D-PDU技術檢查患者手術前后的ED、EV、VI、FI、VFI變化情況；②隨訪以妊娠為標準，比較妊娠組和非妊娠組患者的超聲參數；③繪制受試者操作特征曲線（receiver operatingcharacteristiccurve，ROC曲線）分析子宮內膜參數對TCRA后妊娠預測的敏感度和特異性。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行處理分析。計量資料以均數±標準差（ｘ±ｓ）表示，比較采用檢驗；繪制ROC曲線探討ED、EV、VI、FI、VFI等因素對預測TCRA后妊娠結果的影響，并通過檢驗比較曲線下面積（area under the curve，AUC）。<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者TCRA前后的ED、EV、VI、FI、VFI比較

與TCRA前比較，TCRA后患者的ED、EV、VI、FI和VFI水平均升高，差異有統計學意義（<0.05），見表1。

2.2 兩組患者TCRA后的ED、EV、VI、FI、VFI比較

與非妊娠組比較，妊娠組患者TCRA后的ED、EV、VI、FI、VFI均明顯升高，差異有統計學意義（<0.05），見表2。

2.3 TCRA后ED、EV、VI、FI、VFI對妊娠結局的預測價值

EV預測妊娠的敏感度最高，為96.8%；ED和VFI預測妊娠的特異性最高，均為88.6%；VFI的AUC最大，達0.88（95%：0.79～0.96），敏感度為74.2%，特異性為88.6%，見表3。

3 討論

IUA是由多種因素損傷子宮內膜引起，常表現為周期性腹痛、經量減少、閉經、流產甚至不孕^[6]。IUA可增加前置胎盤、胎盤粘連、產后出血等疾病發生率^[7]。隨著宮腔手術的增加，IUA的發生率逐年升高，由其引發的月經量減少和繼發不孕等問題引起社會的廣泛關注。IUA治療效果差、復發率高，嚴重危害女性的生殖健康。《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》^[8]將TCRA作為有生育要求IUA患者診斷及治療的首選方法，通過手術治療達到恢復宮腔形態及子宮內膜功能、提高生育能力的目的。應用3D-PDU可顯示宮腔形態，操作者可直觀觀察ED和EV，并通過能量多普勒顯示子宮內膜血流情況，更有利于評估TCRA后子宮內膜修復程度^[9]。

由于創傷、感染及其他因素的影響，IUA使子宮內膜的完整性和功能性遭到破壞，基底層的損傷導致內膜修復困難，瘢痕及纖維化的形成使宮腔攣縮變形甚至閉鎖，3D-PDU檢查可觀測到宮腔形態異常、內膜變薄和內膜血流減少。研究表明IUA患者ED變薄、EV變小，VI、FI、VFI均降低，總體供血較正常宮腔變差^[10-12]。TCRA可準確有效分離粘連組織，切除瘢痕，實現宮腔擴容，術后輔以放置宮內節育器、球囊及防粘連劑等物理屏障預防復發，同時給予雌激素、孕激素人工周期及補腎活血中藥促進子宮內膜生長及功能恢復^[13]。本研究結果顯示，經過TCRA治療后，患者的ED、EV、VI、FI和VFI均升高，可歸因于IUA有效分離后宮腔形態得以改善，且促子宮內膜生長藥物的應用可有效促進宮腔的血液循環，血流參數水平顯著升高，進而改善子宮內膜的功能。

IUA可在諸多方面導致子宮內膜容受性下降，引起繼發不孕、反復流產等。通過3D-PDU檢測可判斷子宮內膜的容受性，包括ED、EV和血流參數等。ED、EV與粘連程度密切相關，粘連范圍廣、程度重，意味子宮內膜更薄、EV更小，內膜容受性也越差。研究發現ED<7mm者的胚胎存活率和成功率極低^[14]；EV<2ml不利于胚胎著床^[7]；對IUA備孕者，EV較ED更適合評估內膜容受性^[15]。本研究證實EV對TCRA后患者子宮內膜容受性的評估及妊娠結局的預測價值優于ED。VI、FI、VFI可直接反映胚胎著床部位內膜微環境的血流灌注情況，IUA患者的子宮血流灌注量明顯低于正常水平，且隨著粘連程度的加重，VI、FI、VFI顯著下降^[3]。本研究中妊娠組患者的VI、FI、VFI優于非妊娠組患者，說明子宮內膜血管數量和血流增加、灌w2zogCG8bPu4MedURc1jSahftsOq+1y8vX9Ac7t2Eyg=注變好，子宮內膜發育良好可為胚胎著床提供更優越的環境，改善妊娠結局^[16-17]。本研究中ROC曲線分析結果顯示，ED、EV、VI、FI、VFI對術后妊娠具有較高的預測價值，以VFI預測的價值最高，敏感度為74.2%，特異性為88.6%；表明經陰道3D-PDU檢測ED、EV、VI、FI、VFI并行ROC曲線分析，對TCRA后妊娠預測具有較高的敏感度和特異性，可有效評估療效及指導后續治療^[18]。

綜上所述，3D-PDU可通過測量ED、EV、VI、FI、VFI有效評估TCRA后子宮內膜容受性，并對妊娠結局有較高的預測價值，可為制訂個體化治療方案提高IUA患者術后妊娠率提供參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] ZHOU Q Y， SHI X Y， SARAVELDS S， et al. Auto-crosslinked hyaluronic acid gel for prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic adhesiolysis： Arandomized controlled trial[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2021， 28（2）： 307–313.

[2] 吳娟， 董曉花， 張群青. 三維超聲技術檢查子宮內膜血流參數對宮腔粘連的診斷效果分析[J]. 檢驗醫學與臨床， 2023， 20（2）： 220–223， 227.

[3] 徐思遠. 三維能量多普勒超聲評估宮腔粘連患者子宮內膜容受性的價值[J]. 中國實用醫藥， 2022， 17（2）： 93–95.

[4] 謝幸， 茍文麗. 婦產科學[M]. 8版. 北京： 人民衛生出版社， 2013.

[5] 孫冬華， 何援利， 張冬梅， 等. 不同宮腔粘連評分標準對宮腔粘連疾病預后的預測作用分析[J]. 解放軍醫學雜志， 2017， 42（5）： 439–444.

[6] 涂美琳， 姜萍， 姚潔， 等. 不孕癥實時三維超聲造影檢查體系的臨床應用[J]. 中國介入影像與治療學， 2016， 13（6）： 348–352.

[7] 王錦惠， 于子芳， 閆芳， 等. 經陰道二維及三維超聲對體外受精-胚胎移植子宮內膜容受性的評估價值[J]. 中華醫學超聲雜志（電子版）， 2017， 12（4）： 319–324.

[8] 中華醫學會婦產科學分會. 宮腔粘連臨床診療中國專家共識[J]. 中華婦產科雜志， 2015， 50（12）： 881–887．

[9] TELLUM T， NYGAARD S， LIENG M. Noninvasive diagnosis of adenomyosis： A structured review and Meta-analysis of diagnostic accuracy in imaging[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2020， 27（2）： 408–418.

[10] 龐慧賢， 江寧珠， 黃翠平， 等. 陰道三維超聲評估宮腔粘連患者的子宮內膜容受性及其對妊娠的影響[J]. 中國現代醫學雜志， 2022， 32（6）： 68–73.

[11] FEI Y L， WEN J， LI X M， et al. Uterine adhesion： Is luteal phase prior to follicular phase in uterine adhesiolysis[J].Medicine （Baltimore）， 2021， 100（37）： 27194.

[12] 呂立威， 丘雅波， 符俊娟. 三維能量多普勒超聲診斷宮腔粘連的價值分析[J]. 中國超聲醫學雜志， 2021， 37（1）： 70–73.

[13] 湯鍶鍶， 翁雙燕. 補腎活血法分期治療聯合宮腔灌注對重度宮腔粘連術后子宮內膜容受性及妊娠結局的影響[J]. 廣州中醫藥大學學報， 2020， 37（3）： 426–431.

[14] 吳瓊蔚， 謝暉亮. 輔助生殖患者宮腔粘連術后應用人工周期促內膜修復的療效及對生育結局的影響[J]. 生殖醫學雜志， 2014， 23（2）： 136–139.

[15] 謝紫微， 潘麗貞. 宮腔粘連對子宮內膜容受性的影響[J]. 中國計劃生育和婦產科， 2021， 13（12）： 15–18.

[16] TONG R Q， ZHOU Y， HE Q， et al. Analysis of the guidance value of 3D ultrasound in evaluating endometrial receptivity for frozen-thawed embryo transfer in patients with repeated implantation failure[J]. Ann Transl Med， 2020， 8（15）： 944.

[17] MAO X Y， TAO Y， CAI R F， et al. Cross-linked hyaluronan gel to improve pregnancy rate of women patients with moderate to severe intrauterine adhesion treated with IVF： A randomized controlled trial[J]. Arch Gynecol Obstet， 2020， 301（1）： 199–205.

[18] 云兵， 田軍， 楊小芳， 等. 經陰道三維能量多普勒超聲在宮腔鏡下重度宮腔粘連松解術后檢查效果[J]. 中國計劃生育學雜志， 2023， 31（1）： 100–103.

（收稿日期：2024–06–18）

（修回日期：2024–09–02）