加速康復外科護理在主動脈夾層患者中應用效果的Meta分析

[摘要] 目的系統(tǒng)評價加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）護理在主動脈夾層患者中的應用效果。方法檢索PubMed、中國知網等9個數(shù)據庫中主動脈夾層患者接受ERAS護理的隨機對照試驗，檢索時限為建庫至2024年3月。依據《Cochrane干預措施系統(tǒng)評價手冊（版本5.1.0）》進行文獻質量分析，使用RevMan5.4軟件進行Meta分析。結果本研究共納入9篇相關文獻，涉及723例患者。Meta分析結果顯示，ERAS護理模式可有效促進主動脈夾層患者的術后恢復進程，患者的術后機械通氣時間、術后首次下床活動時間、管路拔除時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間和疼痛感知程度等指標均顯著優(yōu)于常規(guī)護理模式患者（<0.05）。結論基于ERAS理念的護理模式在主動脈夾層術后患者中的應用效果顯著，可有效改善患者的術后康復，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 主動脈夾層；加速康復外科；Meta分析

[中圖分類號] R473.6[文獻標識碼] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.27.015

Effect of EkPA2JsDV/Wi0sI8/gxaJw==enhanced recovery after surgerynursing on dissection of aorta patients： A Meta-analysis

1.Schoolof Nursing， Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350122， Fujian， China; 2.Department of Nursing， Xiamen Cardiovascular Hospital Xiamen University， Xiamen 361000， Fujian， China

[Abstract]ObjectiveTo systematically review the efficacy of enhanced recovery after surgery（ERAS） nursingonpatients with dissection of aorta.MethodsNine databases， including PubMed， CNKI， etcwere searchedto identify randomized controlled trials involving dissection of aorta patients undergoing ERAS nursing. The retrieval time was from setting up of the databases until March 2024. Literature quality assessment followed by “Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. Version 5.1.0”， and Meta-analysis was conducted utilizing software of RevMan 5.4. ResultsNine literatureswith a total of 723 patients were included.The results of Meta-analysis showedthat compared with the conventional nursing model， the application of ERASnursingmodel couldeffectively promote the process of patients' postoperative recovery， and there weresignificant differences in indicators such as the time of postoperative mechanical ventilation， the time of the first postoperative out-of-bed activity， the time of tubing removal， the incidence of complications， the length of hospital stay， and the degree of perceived pain （<0.05）.ConclusionImplementing nursing modelbased on ERAS on dissection of aorta patientscan effectively enhancepatients’ postoperative recovery outcomes， thus worth clinical promotion and application.

[Key words]Dissection of aorta; Enhanced recovery after surgery; Meta-analysis

主動脈夾層是一種嚴重的急性主動脈疾病，其特點是病情危、急、險、重，惡化迅速，且死亡率高。研究報道即使手術治療，主動脈夾層患者的住院死亡率仍高達10.7%～24.4%^[1]。主動脈夾層手術治療創(chuàng)傷大，且受圍術期內長時間禁飲食、疼痛管理不當、多類型管道侵入等因素影響，患者術后并發(fā)癥發(fā)生率高、住院時間長且術后康復進程緩慢^[2]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一項旨在促進患者術后快速康復的策略，其在減輕患者創(chuàng)傷性應激反應、縮短住院時間、改善患者預后中的效果顯著^[3]。ERAS早期應用于結直腸癌，目前已在腹部外科、骨科和胸外科等領域廣泛應用^[4-6]。盡管ERAS理論優(yōu)勢顯著，但其對主動脈夾層患者的實際應用效果仍需系統(tǒng)評估。目前，ERAS理論廣泛應用于臨床護理，但各研究樣本量較小，研究結局指標并不完全一致。經檢索，尚無ERAS護理在主動脈夾層患者中應用效果的循證總結。因此，本文通過Meta分析方法評估ERAS護理在主動脈夾層患者中的應用效果，以期為未來護理方案的選擇提供證據支持和經驗參考。本研究已在PROSPERO登記注冊（CRD42024519398）。

1資料與方法

1.1文獻檢索策略

由2名研究者采用主題詞與自由詞相結合的方式在PubMed、Web of Science、Cochrane Library、EMbase、中國知網、萬方數(shù)據知識服務平臺、維普中文期刊服務平臺、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫、CINAHL數(shù)據庫中檢索ERAS護理應用于主動脈夾層患者的相關文獻，檢索時限為建庫至2024年3月。在閱讀文獻過程中，將符合要求的參考文獻作為補充。英文檢索詞：enhanced recovery after surgery、fast track surgery、dissection of aorta等；中文檢索詞：快速康復外科、加速術后康復、主動脈夾層等。

1.2文獻篩選標準

由2名研究者按照設定的納排標準，獨立進行文獻篩查和數(shù)據提取工作。如意見不一致，則進行討論并請第3名研究者判斷解決。納入標準：①患者診斷為主動脈夾層且年齡≥18歲；②采用基于ERAS理念實施護理干預；③隨機對照試驗。排除標準：①非中文和英文文獻；②文章重復發(fā)表；③無法獲取全文內容的研究；④缺乏結局數(shù)據的研究。對最終納入的文獻進行資料提取，內容包括文獻發(fā)表時間、樣本量大小、干預措施、主要結局指標數(shù)據及與評價文獻質量相關的信息。

1.3文獻質量評價

由2名研究者按《Cochrane干預措施系統(tǒng)評價手冊（版本5.1.0）》^[7]評價納入文獻的質量。內容涵蓋：隨機順序生成的方法、分配過程是否隱藏、是否進行盲法施用、是否擁有完整的結局指標、是否選擇性進行結果報告及存在其他潛在的偏倚來源。文獻質量評價：完全符合要求的質量等級為Ａ，部分符合的質量等級為Ｂ，完全不符合的質量等級為Ｃ。

1.4敏感度分析

采用逐一剔除文獻的方法對結局指標進行敏感度分析。當剔除特定研究后，結局指標效應量未發(fā)生明顯變化，提示分析結果相對可靠；若效應量指標出現(xiàn)明顯變化，則提示分析結果穩(wěn)定性較差。

1.5偏倚狀況分析

利用Stata 18.0軟件對結局指標進行發(fā)表性偏倚分析，采用Egger回歸法和Begg回歸法對納入文獻的發(fā)表偏倚進行分析。>0.05為文章不存在發(fā)表偏倚風險。若二者檢驗結果不統(tǒng)一，則以Egger回歸法結果為準。

1.6統(tǒng)計學方法

使用Revman5.4軟件進行數(shù)據分析，各研究間異質性利用²檢驗與²統(tǒng)計量進行判斷。當>0.10且²<50%時，認為異質性小則采用固定效應回歸模型進行分析；當<0.10且²≥50%時，認為異質性大則采用隨機效應回歸模型進行分析，并分析尋找異質性來源。<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1文獻檢索結果

檢索得到相關文獻共計625篇，利用NoteExpress 3.2.0軟件去重后得到503篇。進行文題與摘要閱讀后，根據納排標準對21篇文獻進行全文閱讀，最終納入9篇文獻^[8-16]。文獻篩選流程見圖1。

2.2納入文獻基本特征和質量評價

本研究共納入9篇文獻^[8-16]共計723例患者；其中干預組362例，對照組361例，見表1。本研究納入的文獻質量等級均為B，見表2。

2.3 患者的術后恢復情況

2.3.1 術后呼吸機脫機時間有6篇文獻^{[9，11-14，16]}記錄主動脈夾層患者術后呼吸機脫機時間。各研究間計量單位不完全一致，選用標準化均數(shù)差（standardized mean difference，）作為效應指標，各研究間異質性較大（²=88%，<0.10）。隨機效應模型分析顯示，干預組患者的術后機械通氣時間短于對照組，見表3。

2.3.2 術后首次下床活動時間 有6篇文獻記錄主動脈夾層患者術后首次下床活動時間，各研究間異質性較大（²=98%，<0.10）^{[8，11-14，16]}。依據計時單位的不同進行亞組分析。以d為計時單位共納入2篇文獻，經分析顯示異質性小（²=2%，>0.10），采用固定效應模型分析^[8，11]。以h為計時單位共納入4篇文獻^[12-14，16]；經分析顯示異質性較大（²=89%，<0.10），采用隨機效應模型分析，結果顯示，干預組患者的術后首次下床活動時間早于對照組，見表3。

2.3.3管路拔除時間 有5篇文獻記錄引流管拔除時間，經分析顯示異質性較小（²=44%，>0.10）^{[9，11-13，16]}。固定效應模型分析顯示，干預組患者的術后引流管拔除時間早于對照組。有4篇文獻^{[9，12-13，16]}記錄尿管拔除時間，經分析顯示異質性較小（²=49%，>0.10）。固定效應模型分析顯示，干預組患者的術后尿管拔除時間早于對照組，見表3。

2.3.4術后并發(fā)癥發(fā)生率 有3篇文獻^{[9，13，15]}記錄主動脈夾層患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，經分析顯示異質性較小（²=0%，>0.10）。采用固定效應模型，結果顯示，干預組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，見表3。

2.4 患者的住院時間

2.4.1 重癥監(jiān)護病房觀察時間有5篇文獻^{[8-10，13，16]}記錄主動脈夾層患者術后重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）觀察時間，各研究間異質性較小（²=0%，>0.10）。因各研究間計量單位不一致，選用作為效應指標，固定效應模型分析顯示，采用ERAS護理的干預組患者的ICU觀察時間短于對照3bayR7ccVPamNQbxs2P6NA==組（=–0.69，95%：–0.87～–0.51，=7.44，<0.001），見圖2。

2.4.2 平均住院時間記錄 有6篇文獻^{[8，10-11，13-14，16]}記錄主動脈夾層患者的平均住院時間，各研究間異質性較大（²=90%，<0.10）。依據干預方式不同進行亞組分析，有3篇文獻^[8，10-11]采用常規(guī)護理+ERAS干預措施，研究間異質性較大（²=91%，<0.10），選擇隨機效應模型分析；有3篇文獻^[13-14，16]僅采用ERAS護理措施（²=93%，<0.10），選擇隨機效應模型分析。結果表明，干預組患者的住院總時間短于對照組，見表4。

2.5 患者的疼痛感知程度

有4篇文獻^{[8，10-11，15]}通過視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價主動脈夾層患者疼痛感知程度，各研究間異質性較大（²=92%，<0.10）。隨機效應模型分析顯示，采用ERAS護理的干預組患者的疼痛感知程度低于對照組（=–1.13，95%：–1.38～–0.88，=8.89，<0.001），見圖3。

2.6 敏感度分析

本研究部分結局指標存在異質性較大的情況。對術后首次下床活動時間與平均住院時間兩項指標進行亞組分析后，采用逐一刪除文獻的方法尋找剩余結局指標的異質性來源。在術后呼吸機脫機時間中，因僅有1篇文獻^[9]采用以d為時間單位對結果進行計量，剔除該研究后采用均數(shù)差為效應指標，異質性從88%降至11%，采用固定效應模型分析顯示，干預組患者的術后呼吸機脫機時間（=–15.18，95%：–17.17～–13.91，=14.93，<0.001）早于對照組，結果較為可靠。在疼痛感知程度中，剔除段海燕等^[8]的一項研究后，感知疼痛程度的異質性從92%降至0，說明異質性來源于此項研究，分析原因為該研究的ERAS護理措施更多集中于術后Ⅰ期康復過程中，干預方法存在臨床異質性。采用固定效應模型分析顯示，干預組患者的疼痛感知程度（=–1.07，95%：–1.14～–1.01，=33.61，<0.001）低于對照組，結果較為可靠。

2.7 發(fā)表偏倚

利用Stata 18.0軟件對納入文獻>5篇的結局指標進行Egger回歸檢驗和Begg回歸檢驗。結果顯示，術后呼吸機脫機時間（Egger’s檢驗：=0.183；Begg’s檢驗：=0.132）、術后首次下床活動時間（Egger’s檢驗：=0.126；Begg’s檢驗：=0.707）的顯著性結果均為>0.05，提示發(fā)表偏倚可能性較小。

3討論

3.1納入研究文獻質量評價分析

本研究納入的文獻質量等級均為B級，質量中等。由于干預為護理模式的改變，難以實施盲法，僅1篇文獻^[13]報告盲法設計。通過亞組分析、逐一剔除文獻等方法對異質性較大的結局指標的異質性來源進行判斷，Meta分析結果較為可靠。

3.2基于ERAS理念的護理模式可促進主動脈夾層術后患者恢復進程

主動脈夾層是臨床常見的起病急、進展快的心血管急危重癥，院前死亡率高且術后易復發(fā)^[17]。隨著手術技術與術后治療方式的發(fā)展與革新，治療的安全性及患者的死亡率得到充分改善，但患者仍面臨術后住院時間長、醫(yī)療費用高、病情恢復慢等問題，給患者帶來較大壓力和負擔^[18]。ERAS護理模式是多學科圍手術期照護改善方案，其對減輕患者疾病痛苦、加快康復進程、提高生活質量等具有顯著優(yōu)勢^[19]。將ERAS護理模式應用于心臟外科術后患者被證明是可行的，可有效促進患者消化系統(tǒng)功能恢復并降低并發(fā)癥發(fā)生率^[20]。

Meta分析發(fā)現(xiàn)，干預組患者的術后呼吸機脫機時間、管路拔除時間、首次下床活動時間、ICU觀察時間、住院總時間、并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛感知程度等指標均低于對照組，該結果與肖逸^[21]、寧園等^[22]的研究結果一致，表明ERAS護理模式在主動脈夾層患者中的應用是可靠和有效的。ERAS護理的目標是減輕患者圍手術期的生理和心理壓力。護士通過指導患者采取有助于機體快速康復的系列措施，如呼吸功能鍛煉、優(yōu)化術前營養(yǎng)狀態(tài)及進行液體管理等，增強患者術后自主呼吸能力，提高免疫力，有效縮短機械通氣時間和ICU觀察時間，減少感染及并發(fā)癥的發(fā)生，這與王昀璐等^[23]的研究結果一致。ERAS強調患者術后的早期康復，包括術后呼吸康復訓練和鼓勵早期下床活動等措施均可促進患者心肺功能的恢復，從而有助于減輕患者住院期間的身心壓力^[24-25]。此外，采用臨床外科、護理、麻醉、營養(yǎng)等多學科協(xié)同優(yōu)化的圍手術期臨床路徑，通過心理疏導、早期拔除管路、依據患者情況預防性使用抗生素、采用多途徑鎮(zhèn)痛等方式，避免因術后應激和損傷引起的炎癥反應，可更好地提升患者住院的舒適程度，縮短住院時間，達到促進患者康復、降低醫(yī)療成本的目的^[26-27]。

3.3ERAS護理模式在主動脈夾層患者臨床應用中的問題及展望

主動脈夾層患者病情危急且術后創(chuàng)傷較大。護士作為ERAS理念中的核心角色之一，可通過與患者的密切接觸發(fā)現(xiàn)潛在問題，聯(lián)合多學科團隊制定有效措施加以解決。但在臨床應用中，護士多表現(xiàn)缺乏護理領導力與認知，往往以“輔助者”身份參與患者治療，這就要求在培訓過程中，應注重培養(yǎng)護士的臨床領導力和自主性^[28]。多學科協(xié)助是ERAS護理的核心理念之一，但在實際應用過程中，常會因為缺少規(guī)范性的指南與專家共識、團隊內部存在認知偏差等原因影響團隊內部的一致性^[29]。為實現(xiàn)團隊的有效溝通，可采用結構化會議、多模式質量管理與ERAS護理模式結合等方法，完善多學科協(xié)作，提高護理專業(yè)水平和護理質量^[30]。

綜上，將ERAS理念應用于主動脈夾層患者是可行且有效的。但本研究干預方法存在臨床異質性，未來仍需開展大樣本量、高質量的研究進一步評價ERAS護理對主動脈夾層患者的應用效果；還應充分考慮患者主動脈夾層的嚴重程度、手術治療類型等個體差異，重點關注因ERAS護理產生的不良反應，制定具有創(chuàng)新意義的護理干預方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–06–24）

（修回日期：2024–09–05）