輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后并發膿毒血癥的防治策略

[摘要] 目的 探討經尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后并發尿源性膿毒血癥的高危因素及相關防治策略。方法回顧性分析2018年1月至2022年12月于廣元市中心醫院泌尿外科行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的641例患者，收集其術后發生不同程度尿源性膿毒血癥的42例患者的臨床數據并進行分析。結果 術后并發尿源性膿毒血癥的比例為6.55%（42/641），患者經術后檢測2h和12h的血常規及降鈣素原指標、心電監護監測生命體征及醫護早期觀察識別等，及時預測和發現膿毒血癥的征兆，通過積極早期使用強效抗生素抗感染、抗休克等綜合治療后，均獲得痊愈。結論分析顯示女性、高齡、體質差及合并糖尿病、免疫系統疾病（長期服用激素）、心肺功能不全等基礎疾病者及術前尿培養（+）可能是術后并發膿毒血癥的高危因素。因此術前合理的個體化治療方案及認真的術前準備，術中嫻熟而精細的操作、合理控制注水壓、掌控好手術時間，術后早期識別并及時有效的干預至關重要。

[關鍵詞] 輸尿管軟鏡；膿毒血癥；高危因素；預防；治療

[中圖分類號] R691.3 [文獻標識碼] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.27.017

Todiscusstheriskfactors and prevention of urosepsis after flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy

Department of Urology， GuangyuanCentral Hospital，Guangyuan 628000，Sichuan， China

[Abstract] Objective To explore the high-risk factors and related prevention and treatment strategies of urosepsis after transurethral flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy. Methods A retrospective analysis was conducted on 641 patients who underwent flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the Department of Urology， GuangyuanCentral Hospitalfrom January 2018 to December 2022. The clinical data of 42 patients with different degrees of urosepsis after surgery were collected and analyzed. Results The proportion of postoperative complications of urogenic sepsis was 6.55% （42/641）. Patients underwent postoperative blood routine tests at 2h and 12h， procalcitonin indicators， electrocardiographic monitoring of vital signs， and early observation and recognition by medicaQeqOdhv3MwS4eHT7n5qX7w==l staff to predict and detect signs of sepsis in a timely manner. Through active early use of potent antibiotics to combat infection， shock， and other comprehensive treatments， all patients were cured. Conclusion Analysis show that women， advanced age， poor constitution， combined with diabetes， immune system diseases （long-term use of hormones）， and underlying diseases such as cardiopulmonary insufficiency. Preoperative urine culture （+） may be a high-risk factor for postoperative sepsis. Therefore， reasonable individualized treatment plans and careful preoperative preparations before surgery， skilled and meticulous operations during surgery， reasonable control of water pressure， and good control of operation time， early identification after surgery and timely and effective intervention are extremely important.

[Key words]Flexible ureteroscope; Urogenic sepsis; High risk factors; Prevention; Treatment

尿路結石是泌尿外科最常見疾病之一，占住院患者的20%左右；約1/4的腎結石患者需通過外科手術進行治療^[1]。近年來，隨著微創技術的快速發展，輸尿管軟鏡成為腎結石治療不可或缺的重要手段，由于其微創、安全、有效、易操作和術后恢復快的臨床優勢受到廣泛關注^[2]。然而，盡管該技術具有顯著優勢，但術后及操作過程中仍可能出現一系列并發癥，應引起高度重視，其中尿源性膿毒血癥是一種比較兇險的并發癥。研究顯示輸尿管軟鏡碎石術后并發尿源性膿毒癥，致死率高達30%～42%^[3]。本研究選取2018年1月至2022年12月于廣元市中心醫院泌尿外科行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的641例患者中的42例術后發生不同程度尿源性膿毒血癥患者進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2022年12月于廣元市中心醫院泌尿外科行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的641例患者，收集42例術后發生不同程度尿源性膿毒血癥患者的臨床數據并進行分析。其中男1例，女41例，年齡32～78歲，平均（53.21±5.38）歲，合并糖尿病16例，合并高血壓5例，合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）6例，合并免疫系統疾病（長期服用激素類藥物）2例。術前42例患者尿白細胞均>50個/ul，術前31例患者尿培養存在大腸埃希菌，余均為陰性。3例單發結石，39例多發結石，其中25例有體外碎石術史。所有患者術前均常規簽署手術知情同意書。

納入標準：①經尿道輸尿管軟鏡碎石術后并發膿毒血癥的患者；②臨床資料齊全的患者； ③對本研究知情同意且簽署知情同意書的患者。排除標準：①患精神疾病或智力低下的患者； ②術后考慮其他感染引發膿毒血癥的患者；③同時合并其他感染性疾病的患者；④合并嚴重血液系統疾病的患者。

診斷標準參照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》^[4]。患者床旁快速序貫器官衰竭評分較基線水平快速上升≥2分：①呼吸頻率≥22 次/min；②意識改變；③收縮壓≤100mmHg（1m2e1285a3a05d1b9b378387ad0c744e54ecd1a4cf1167234116aa47de3a3d710dmHg=0.133kPa）；④體溫<36℃或>38℃；⑤術后白細胞計數<4×10⁹/L或>12×10⁹/L或未成熟細胞≥10%。滿足上述5項標準中的2項及以上即診斷成立。

1.2 方法

1.2.1 術前 患者均完善血常規、尿常規、肝腎功能、一般細菌培養尿+藥敏（導尿中段尿液）、凝血功能、血糖、胸部CT、全泌尿系CT、靜脈腎盂造影等檢查綜合評估。同時積極控制相關基礎疾病。

1.2.2 手術過程 患者均采用全身麻醉，手術由臨床經驗豐富的醫生使用Olympus輸尿管軟鏡（7.95Fr）完成。具體步驟：①麻醉滿意后，患者取截石體位，嚴格無菌條件下消毒、鋪巾；②將輸尿管硬鏡（8Fr）置入尿道，觀察尿道和膀胱，尋找輸尿管開口，將超滑導絲沿輸尿管開口置入相應輸尿管，檢查輸尿管評估條件（如輸尿管條件好，可一期碎石，若輸尿管條件差，需一期留置雙“J”管擴張輸尿管2～3周后二期碎石）；③確保導絲頭端位于腎盂內，再將硬鏡退出，在導絲引導下置入軟鏡鞘（12Fr），輸尿管軟鏡沿鏡鞘置入腎盂內，依次檢查腎盂及腎上盞、中盞、下盞，尋找結石；④將鈥激光軟鏡光纖（200μm）置入結石區域，光纖需突出軟鏡2～3mm，對準結石小心調整軟鏡精準碎石，避免損傷周圍組織，將結石粉末化（直徑<2mm），若結石不能完全粉末化，需用套石網籃套較大碎石塊；⑤碎石后再次檢查評估碎石效果，效果滿意后置入超滑導絲，將軟鏡、鏡鞘退出，邊退鏡邊檢查是否存在輸尿管損傷，再沿導絲留置雙“J”管。42例患者術中均操作順利，手術用時17～143min，平均76min。

1.2.3 術后 ①早期識別：術后及時完善有效的膿毒癥預警指標，包括血常規、降鈣素原（procalcitonin，PCT）（分別在術后2h、12h內完善），根據患者情況行動態監測復查相關感染指標。安置床旁心電監護儀，以便及時發現患者生命體征的變化。加強巡查，了解患者神志、精神情況。早期識別膿毒血癥發生跡象。②治療：對早期識別有膿毒血癥發生跡象的患者及時給予干預措施。早期于1h內使用足量碳青霉烯類抗生素（亞胺培南）抗感染。同時建立靜脈雙通道補液擴容（先鹽后糖）。若出現休克需建立中心靜脈，使用血管活性藥物（去甲腎上腺素）以保證重要器官灌注。根據患者的實際病情給予吸氧、糾正電解質、凝血、輸注血小板、補充蛋白及合理應用糖皮質激素和碳酸氫鈉等治療，預防應激性潰瘍、多臟器衰竭、深靜脈血栓等發生；同時請多學科會診討論綜合治療。

2 結果

2.1 術后表現

2.1.1 臨床表現 本研究中6.55%（42/641）的患者術后并發尿源性膿毒血癥，32例患者在手術后4h內出現不同程度的畏寒、高熱（最高達41℃）、心率快、呼吸急、血壓降低、表情淡漠等癥狀。6例患者在復蘇期間即出現畏寒、高熱、心率快、血壓降低等癥狀；4例患者在術后10h后出現上述癥狀。

2.1.2 實驗室檢查 21例患者于2h內急查白細胞計數>12×10⁹/L，8例患者于2h內急查白細胞計數<2×10⁹/L，PCT均不同程度增高；13例患者于24h后復查白細胞計數>20×10⁹/L，7例患者PCT>50ng/L。

2.1.3 并發癥 4例患者并發肺部感染、胸腔大量積液，2例患者并發急性呼吸窘迫綜合征。11例（均為女性，合并糖尿病9例，合并免疫系統疾病2例，術前尿液培養均為陽性）嚴重膿毒血癥致感染性休克，其中2例高齡、體質差、營養不良的患者并發全身多器官功能衰竭。

2.2 結局

31例患者通過早期識別，積極給予抗感染、抗休克等對癥治療，同時請多科會診協助診治，均痊愈出院，平均住院時間（15.22±4.15）d。11例患者因嚴重膿毒血癥導致感染性休克轉送重癥監護病房治療，其中2例患者住院時間>30d，但均痊愈出院，復查無明顯后遺癥。

3 討論

尿路結石是泌尿外科發病率較高的疾病之一，在中國泌尿系統結石發病率為1%～5%，且有極高復發率，50%的患者可在5年內復發，嚴重威脅患者的身體健康，加重經濟負擔^[5]。近年來，隨著現代醫學的不斷發展和技術的不斷更新，微創、無創技術水平不斷提高，在泌尿系統結石的治療過程中，輸尿管軟鏡發揮巨大作用。輸尿管軟鏡雖有很多不可替代的優勢，但術后仍可能出現一系列并發癥，需引起高度重視，其中術后感染是較為常見的并發癥之一，若不及時控制，可發展為嚴重的感染性休克，造成病情加重，甚至死亡^[6]。研究顯示輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后并發尿源性膿毒血癥的概率為4.5%^[7]。 本研究中術后并發尿源性膿毒血癥的比例是6.55%，與文獻一致。尿源性膿毒血癥起病時間短且隱蔽，進展迅速，若治療不及時，致死率極高，越早發現并及時干預，療效越好，可顯著提高患者的生存率^[8]。因此剖析尿源性膿毒血癥發生的可能高危因素，總結防治經驗，對臨床工作具有重大意義。

本研究對42例患者的臨床特性及診治過程進行分析，結果顯示女性、高齡、體質差及合并糖尿病、免疫系統疾病（長期服用激素）、心肺功能不全等基礎疾病與術前尿培養（+）可能是術后并發膿毒血癥的高危因素，與相關文獻基本一致^[9-10]。術前準備階段需重點關注存在高危因素的患者，積極控制其基礎疾病（尤其是糖尿病）。對術前存在尿路感染同時尿培養陽性的患者，需依據藥敏試驗給予抗感染治療3～5d，直至復查尿培養陰性；對單純尿路感染者給予二代頭孢抗感染治療，直至復查尿常規顯示感染得到控制；對無明顯尿路感染的患者術前1d給予二代頭孢預防性抗感染治療。術中為保持術野清晰，在使用輸尿管軟鏡時，需沖水加壓，導致腎盂內壓力增加，進而導致腎內黏膜發生炎癥反應，使其防御能力下降，增加細菌入侵的風險，從而增加尿源性膿毒血癥的發生率^[11-12]。因此應盡可能縮短手術時間，控制注水壓，不可單純為保證術野清晰增加灌注壓。廣元市中心醫院采用人工注水，可較好控制注水壓力；隨著智能控壓系統的引入與應用，可實現對注水壓力更為精細與動態的調控，進而降低膿毒血癥的發生率。

膿毒血癥治療措施目前尚無統一標準^[13]。可參照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》^[4]作為尿源性膿毒血癥初診要領。臨床工作中需加強病房巡視，若患者出現表情淡漠，同時心電監護顯示脈壓降低、心率增快、呼吸加快等應考慮發生尿源性膿毒血癥的可能，應及時給予處理，防止病情進一步進展。若病情經積極處理后緩解不明顯，出現寒戰、發熱、心率異常加快、血壓進行性下降、呼吸異常加快、血氧飽和度降低等，同時血常規中白細胞不升反降或明顯升高、血小板進行性減少，血清PCT升高明顯，表明膿毒血癥已進展為嚴重階段，需迅速按感染性休克治療措施救治。研究顯示經尿道輸尿管鏡碎石術后2h內，白細胞水平降低可作為早期識別尿源性膿毒血癥的標志之一^[14]；然而也有研究顯示在術后2h內，白細胞不適合用于診斷尿源性膿毒血癥，而白細胞介素-６（interleukin-6，IL-6）及中性粒細胞百分比在尿源性膿毒血癥患者中升高明顯，尤其是IL-6顯著上升，可用于尿源性膿毒血癥的早期診斷^[15]。王璨等^[16]研究顯示PCT可提高尿源性膿毒血癥的早期診斷準確性。PCT特點：①通常術后2～3h即可測得，6～12h達峰值，對早期診斷很敏感；②半衰期為24h左右，有利于臨床療效的判斷；③細菌感染程度與PCT水平呈正相關，可反映病情嚴重程度^[17]。因此術后動態監測PCT可對早期膿毒血癥作出診斷，并可及時判斷病程進展情況^[18]。也有研究顯示尿液中幾丁質酶-3樣蛋白-1對尿源性膿毒血癥有較高的診斷價值，臨床可密切關注^[19]。

研究顯示發生膿毒性休克后，越早使用強效抗生素患者死亡率越低^[20]。本研究給予患者早期足量碳青霉烯類抗生素抗感染治療效果較好。關于糖皮質激素在膿毒癥患者中的應用尚無定論。尹永華等^[21]研究顯示輸尿管軟鏡碎石術后，抗感染需使用足量的敏感抗生素治療，同時合理運用糖皮質激素預防尿膿毒血癥的發生；黃鑫波等^[22]研究顯示糖皮質激素對膿毒性休克患者的療效顯著，可有效改善患者的血流動力學，降低心肌損傷，且對機體免疫功能無明顯影響，安全性較高。本研究中的患者均在早期使用地塞米松治療，取得一定療效，但后續仍需更多臨床研究加以驗證。

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后并發的尿源性膿毒血癥起病急、進展迅速、病死率高，應給予重視。術前充分準備，尤其對有高危因素的患者；術中精細、熟練操作，縮短手術時間，合理注水控制腎盂內壓力；術后早期識別診斷并及時有效進行干預，則可減少尿源性膿毒血癥的發生，減緩病情進展，確保患者生命安全。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–06–06）

（修回日期：2024–09–03）