以右膝腫痛為首發癥狀的多形性套細胞淋巴瘤1例

[摘要]80%以上的套細胞淋巴瘤患者在診斷時已處于疾病晚期，套細胞淋巴瘤常累及胃腸道和韋氏環等結外部位，而累及骨或以骨腫物為表現者較為罕見。本文回顧分析浙江省臺州醫院收治的1例以右膝腫痛為首發癥狀、表現為脛骨腫物的多形性套細胞淋巴瘤患者的診治經過，并復習相關文獻，旨在為臨床工作提供幫助。

[關鍵詞]套細胞淋巴瘤；多形性；脛骨

[中圖分類號]R551.2[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.28.033

1病例資料

患者，男，79歲，2021年6月7日因“右膝腫痛、活動受限4個月，加重1個月”入住浙江省臺州醫院骨科。查體：右膝明顯腫脹，周圍皮膚無破潰，右膝關節周圍壓痛，右小腿、右足背凹陷性水腫。右脛腓骨CT示：右脛骨近端骨質不光整，可見骨質破壞區，范圍約6cm，未見明顯硬化，周圍見軟組織腫塊。右膝關節增強磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）示：右脛骨近端骨質破壞，T1加權成像（T1weightedimaging，T1WI）呈低信號，T2加權脂肪抑制（T2weightedfat-suppressed，T2FS）呈高信號，增強后明顯強化，考慮骨腫瘤，見圖1。全身骨骼發射型計算機斷層掃描（emissioncomputedtomography，ECT）示：右膝關節、右脛骨近端顯像劑分布增加，其余各骨未見異常顯像劑濃聚區。血常規：白細胞計數5.6×109/L，淋巴細胞比率36.7%，中性粒細胞比率52.8%，血紅蛋白128g/L，血小板計數140×109/L，C反應蛋白（C-reactiveprotein，CRP）2.4mg/L，紅細胞沉降率27mm/h；血生化：乳酸脫氫酶184U/L，白蛋白37.3g/L，丙氨酸轉氨酶12U/L，天冬氨酸轉氨酶20U/L，堿性磷酸酶86U/L；D-二聚體1.75mg/L；腫瘤標志物：癌胚抗原1.4ng/ml，甲胎蛋白2.3ng/ml，糖類抗原12514.4U/ml，糖類抗原19952.3U/ml，前列腺特異性抗原31.3ng/ml，游離前列腺特異性抗原10.6ng/ml。免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）G13g/L，IgA1.63g/L，IgM3.54g/L，κ輕鏈4.23g/L，λ輕鏈1.58g/L。肺部、上腹部CT未見占位性病變。心臟超聲提示：左室功能減退，左室射血分數（leftventricularejectionfractions，LVEF）60%。泌尿系B超示：右腎囊腫，前列腺偏大伴結石。

排除禁忌后，于2021年6月9日行右脛骨近端惡性腫瘤切除+人工全膝關節置換+滑膜切除術。術中見右脛骨近端病理性骨質，腫瘤侵犯周圍滑膜、筋膜及肌肉等軟組織，侵犯部分腓骨頭。病理示：送檢右脛骨上段骨腫瘤，經脫鈣后鏡下見異形細胞增生，大小較一致，細胞核較大，卵圓形或不規則，部分可見核仁，散在核分裂象和核碎片，彌漫片狀排列，累及骨組織。免疫組化結果：CK（－），EMA（－），CD10（－），Bcl-6（－），Bcl-2（＋），CD138（灶性＋），CD20（＋），CD3（－），CD38（部分＋），CD43（＋），CD5（－），CD23（－），CD79a（＋），Ki-67（90%＋），C-myc（－），Mum-1（＋），CyclinD1（＋），見圖2，考慮“套細胞淋巴瘤（多形性）”。2021年8月8日入住血液腫瘤內科。查體：兩側頸部、腋下及腹股溝淋巴結可觸及數枚腫大淋巴結，較大者位于右側腹股溝，約30mm×10mm，質地中等，無觸痛，與周圍組織無粘連。淋巴結B超示：兩側頸部、腋窩見多枚低回聲結節，邊界清，有包膜，較大者約22mm×8mm，血流信號不明顯，兩側腹股溝區見多枚低回聲結節，邊界清，有包膜，部分形態飽滿，左右側較大者分別約26mm×8mm、31mm×11mm，可見血流信號。正電子發射體層成像/計算機體層成像（positronemissiontomography/computedtomography，PET/CT）示：①右側咽旁間隙、兩頸部、兩鎖骨上區多發淋巴結顯示，較大者短徑約1.1cm，氟代脫氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，FDG）攝取異常，最大標準攝取值（standarduptakevalue，SUV）約8.1；腹腔、腹膜后區、盆腔、兩側腹股溝區多發淋巴結顯示，較大者短徑約2.0cm，FDG攝取異常，最大SUV約25.4；②右側膝關節置換術后，局部糖代謝增高，考慮術后改變。骨髓形態及病理示：淋巴細胞比例增高，以成熟淋巴細胞為主，少數偏幼稚。骨髓流式示：克隆性小B淋巴細胞占總淋巴細胞的3.72%，表型：CD19+，CD5dim+，CD20+，CD200-，CD10-，CD22+，CD79b+，CD23-，FMC7+，CD71-，CD25-，CD103-，κ+，λ-。骨髓染色體：46，XY[20]。診斷：套細胞淋巴瘤（多形性，ⅣA期，MIPI評分5分，中危組，MIPI-c評分高中危）。

2021年8月12日起給予4個療程BR方案（利妥昔單抗600mg+苯達莫司汀100mg）化療，期間未出現嚴重骨髓抑制及感染。2021年11月18日末次化療后出現右下肢輕度水腫，伴多發紅斑丘疹、脫屑，局部糜爛滲出。4個療程后PET/CT示：①右側咽旁間隙、兩頸部、兩鎖骨上區多發淋巴結顯示，較大者短徑約0.7cm，FDG攝取異常，最大SUV約5.7；腹腔、腹膜后區、腹股溝區未見FDG異常攝取；②右側膝關節置換術后，局部糖代謝增高（同前相仿），考慮術后改變；右小腿及足部軟組織腫脹，糖代謝彌漫增高，最大SUV約4.3，考慮皮膚炎性改變。患者拒絕后續化療，后門診不定期隨訪，末次化療后10個月自覺稍感腹脹，查體未觸及淺表腫大淋巴結，右下肢輕度凹陷性水腫。腹股溝淋巴結及后腹膜B超示：兩側腹股溝區未探及腫大淋巴結回聲；后腹膜探及多枚低回聲結節，大者位于腹主動脈旁，大小約23mm×17mm，邊界清，血流信號不明顯。患者拒絕全身評估，2022年9月6日開始予奧布替尼150mg口服治療，1次/d，耐受性良好，服用4個月后自行停藥。目前停藥15個月，電話隨訪至2024年3月，患者一般情況良好。

2討論

套細胞淋巴瘤是一種成熟的B細胞淋巴瘤，占所有淋巴瘤的5%～7%，發病年齡介于60～70歲，約70%為男性[1]。80%以上的套細胞淋巴瘤患者在診斷時已處于疾病晚期，常表現為淋巴結腫大、脾大及骨髓或外周血受累，胃腸道和韋氏環為最常見的結外受累部位[2]。

套細胞淋巴瘤累及骨組織較少見，原發性骨套細胞淋巴瘤僅數例報道，而原發性脛骨套細胞淋巴瘤僅1例報道[3-4]。本例患者起病時淺表淋巴結腫大以長條狀為主，其癥狀體征相對輕微，易被患者及骨科醫生忽略，診斷時已處于Ⅳ期，難以明確是否為原發性脛骨套細胞淋巴瘤。就病灶體積和性質而言，脛骨病灶達6cm，顯著大于單個淋巴結大小，且具有較高的Ki-67指數，不排除原發性脛骨套細胞淋巴瘤的可能。然而，即便為繼發性骨受累，以脛骨腫物為首發表現者仍較罕見。

10%～15%的套細胞淋巴瘤的細胞形態呈“侵襲性變型”，其分為多形性變型和母細胞變型，通常具有較高的Ki-67指數，預后較差[1-2]。本例患者脛骨腫物病理示細胞形態為多形性，Ki-67指數達90%以上，結合年齡、體能狀態、白細胞計數、乳酸脫氫酶水平，MIPI-c評分處于高中危組。在MIPI-c評分4個獨立的風險組中，5年總生存率分別為85%（低危）、72%（低中危）、43%（高中危）和17%（高危）[5]。盡管MIPI-c評分高中危組患者5年總生存率可達43%，但本例患者存在的多形性、大腫塊病變（≥5cm）的高危因素并未被包含在該評分系統內。

此外，PET/CT對套細胞淋巴瘤具有良好的預后評估價值[6]。Bailly等[7]發現，當SUV閾值為10.3時，最大SUV與無進展生存期和總生存期顯著相關，而當閾值為4.7時，未觀察到顯著相關性。本例患者除脛骨腫物之外，治療前淋巴結最大SUV高達25.4，因此，其預后不容樂觀。

Chen等[3]報道的原發性脛骨套細胞淋巴瘤為50歲男性患者，左脛骨腫物約5cm×6cm，PET/CT示SUV達17，穿刺活檢后證實，其Ki-67指數達80%～90%，熒光原位雜交檢測P53未見缺失，遂行R-CHOP方案/RDHAP方案化療，后行自體干細胞移植鞏固及利妥昔單抗維持，隨訪2年未見復發征象。而對于初診高齡和不適合自體造血干細胞移植者，BR方案比R-CHOP方案有更高的應答率和更長的無進展生存期，對難治復發患者可考慮予布魯頓酪氨酸激酶抑制劑單藥或聯合治療[1-2，8-9]。本例患者接受4個周期的BR方案化療，耐受性良好，中期PET/CT評估提示全身淋巴結病灶緩解，未見新發病灶，但患者拒絕后續鞏固和維持治療。隨訪期間曾接受4個月的布魯頓酪氨酸激酶抑制劑奧布替尼治療，后自行停藥，目前一般情況良好。

骨作為結外受累部位或以骨腫物為首發表現的套細胞淋巴瘤較為罕見，侵襲性往往較高，常表現出高Ki-67指數，經治療可獲得良好的緩解和生存，但其臨床特征和預后需更多病例加以證實。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–04–07）

（修回日期：2024–08–25）

（上接第102頁）

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（收稿日期：2024–05–28）

（修回日期：2024–09–15）