通陽法在冠心病治療中的應用

摘要 通陽法指通過祛除影響陽氣運行的病理因素，使陽氣運行復常，通達上下內外的各種方法，廣泛應用于臨床各科。冠心病為全球重大公共衛生問題，屬于中醫“胸痹心痛”范疇，其病機關鍵在于血脈不通。陽氣通達是血脈流通的前提，故冠心病治療總以通陽為要。本研究系統梳理通陽法源流及內涵，提出冠心病由寒邪或七情內傷阻滯氣機者，宜宣痹通陽，選用桂枝、生姜等辛溫輕劑或蜀椒、烏附等大辛大熱之屬；由痰濁、瘀血、水濕等有形實邪阻滯者，宜泄濁通陽，可以茯苓、杏仁利濕通陽，瓜蔞、薤白等辛滑通陽，丹參、川芎等配伍桂枝通陽活血；陽虛而滯者宜滋陰通陽，選用巴戟天、淫羊藿等陰陽雙補，溫而不燥之品及制首烏、桑葚等滋陰柔養之類。

關鍵詞 冠心病；通陽法；治法

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.20.010

基金項目 國家自然科學基金面上項目（No.81873293）；北京中醫藥“薪火傳承 3＋3 工程”——劉志明名老中醫傳承工作室項目（No.830104）；首都臨床特色應用研究項目（No.Z181100001718184）；中國中醫科學院科技創新工程課題（學部委員學術傳承與傳播專項）

作者單位 中國中醫科學院廣安門醫院（北京100053）

通訊作者 劉如秀，E-mail：liuruxiu1@163.com

引用信息 周思遠，張芹，張心愛，等.通陽法在冠心病治療中的應用［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（20）：3715-3717.

通陽法指通過祛除影響陽氣運行的病理因素，使陽氣運行復常，通達上下內外的各種方法，起源于《中藏經》，經歷代醫家不斷充實完善，臨床應用廣泛。現廣泛應用于冠心病^［1］、癌癥^［2］、慢性腎病^［3］、缺血性腦卒中^［4］等疾病的治療。其中，冠心病是由冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，為全球重大公共衛生問題^［5-6］。冠心病屬中醫“胸痹心痛”范疇，“痹者閉也”，乃氣機閉塞，血脈不通之意，可見胸痹乃血脈不通所致。然心為陽中之陽，其生理功能以陽氣為先，陽氣通達是血脈流通的前提，故冠心病的治療總以通陽為要^［7］。本研究系統梳理通陽法源流，試對其在冠心病的臨床應用作一論述，以期為冠心病的治療提供參考。

1 “通陽法”沿革

通陽法即運用各種方法，祛除影響陽氣運行的病理因素，使陽氣運行復常，通達上下內外，從而達到治療目的^［8］。通陽法是蘊含多種治法的治療法則，總以通達陽氣為目的。其有兩方面含義，一方面是針對邪氣阻滯所致陽氣郁閉之證，以祛邪為要，使邪去陽自達^［9］；另一方面針對陽虛而滯的病機，不僅要溫補陽氣，也須微通其陽，補陽須從陰中求陽，通陽則須補中寓通，即滋陰通陽之意。

《中藏經》：“灸，則起陰通陽……當灸而不灸，則使人冷氣重凝陰毒內聚。”最早提出“通陽”這一概念，意為祛散陰邪則陽氣通達，灸法是通陽的有效方法。《黃帝內經》中雖未明確點出“通陽”二字，但處處蘊含通陽之思想。如《靈樞·脈度》：“氣之不得無行也，如水之流，如日月之行不休，故陰脈榮其藏，陽脈榮其府。”指出人體陽氣需要正常的升降出入輸布全身，以發揮其溫養、固攝、防御等功能。《素問·生氣通天論》言：“順之則陽氣固”，指出順應陽氣特性的重要性，“故陽畜積病死，陽氣當隔，隔者當瀉”則指出陽氣蓄積不行，化為邪熱阻隔不通，應及時瀉其有余，疏通陽氣，則陽氣自然恢復運行^［10］。

醫圣張仲景將“通陽”思想運用于臨床實踐，開通陽法治療冠心病之先河，瓜蔞薤白半夏湯為代表性方劑。此外，在血痹、厥證等病中亦可見通陽法的應用。在具體治法上有化痰散結通陽、祛濕微汗通陽、溫養血脈通陽、交通上下以通陽等^［11］。化痰散結通陽主要以瓜蔞、薤白等辛散豁痰之品相伍，祛濕微汗通陽則以解肌調營之桂枝配伍辛熱通經之附子，溫養血脈通陽則以桂枝、細辛等溫通之品配伍溫潤養血之當歸。后世醫家在其基礎上進行創新，如張璐以千金三黃湯治療中風手足拘急，用麻黃為君，取其通陽氣而開痹之意。周慎齋認為“陽痿，少年貧賤人犯之，多屬于郁。”遂以逍遙散加白蒺藜治之，之所以用白蒺藜，“以其通陽也”。

至清代，葉天士進一步拓寬了通陽法的應用。首先，葉天士拓展了通陽法的應用范圍。既往醫家往往認為通陽法為邪氣郁閉，陽氣不通的實證而設，但葉天士提出生發垂寂之陽氣，雖不離溫補，但通陽更重要。其次，葉天士豐富了通陽的具體方法，提出溫潤柔劑通陽和甘淡滲泄通陽。所謂溫潤柔劑是指同時兼有溫通與潤養兩種功效的藥物，強調柔而不剛之意。葉天士認為，對于陰陽并損之證，單純補陰則滋膩礙脾，單純溫陽則化熱化燥，故需通陽與養陰并用，如以鹿茸、肉蓯蓉等補肝腎精血又溫中寓通之品治療精血耗衰、陰陽并損而出現的肢體痿軟無力^［12］。甘淡滲泄通陽則是針對濕熱合邪之濕溫病，葉天士總結為“通陽不在溫，而在利小便”。濕熱穢濁之邪彌漫三焦，心腎之陽受損，脾肺之氣被遏，全身陽氣不得上下通暢，苦寒清熱則傷陽而留濕，辛溫發散則助陽化熱，故宜甘淡滲泄，一方面可祛除濕邪，另一方面可宣通三焦氣機^［13］。最后，葉天士指出，通陽法的應用據病位不同略有差異。如中焦陽微，癥見噫噯，用干姜、半夏、附子、旋復花溫通鎮逆；中下陽微，泄利衰脫，取人參、附子、炮姜、赤石脂通陽固脫^［14］。

吳鞠通在葉天士的基礎上提出泄肝氣通陽與護肝陰通陽的方法。吳鞠通言：“木旺土衰，濁陰上攻，腹拘急時痛。”可見脾胃病多由肝克脾土，脾胃陽氣不通，運化失調，濁陰上犯胃脘部所致，陽氣不通郁久則易化熱化火，吳鞠通予川楝子苦寒清肝瀉火；烏藥、桂枝、吳茱萸辛溫通陽氣。疏泄肝旺，脾胃陽氣宣通，則濁陰自降，即泄肝通陽法。對于噎膈，吳鞠通認為噎癥病機為人過半百之年，陰衰陽結，多因肝胃陰涸，氣機壅滯，陽氣不通所致，對偏于陰衰而陽結之人，重在陰衰，用白芍顧護肝陰，同時加辛溫藥通陽，辛甘化陽，成護肝陰通陽法^［15］。至現代，“通陽法”臨床應用范圍進一步拓寬，在冠心病^［1］、癌癥^［2］、慢性腎病^［3］、潰瘍性結腸炎^［16］、強直性脊柱炎^［17］、痤瘡^［9］、小兒哮喘^［18］等疾病中均有較好的應用。

2 胸痹法當通陽

冠心病屬中醫“胸痹”“心痛”范疇，有關其病機仲景曾言“陽微陰弦，即胸痹而痛”。歷代醫家大多認為陽氣不足乃胸痹之本，寒邪、痰濁、瘀血等陰邪阻滯血脈乃病之標，多遵益氣溫陽、活血化痰等法。但陽氣實則有量的多少（實體）與態的通暢（功能）兩方面含義，陽氣虛的結果在于陽氣不能通達機體，無法抵御寒邪或引起痰瘀等陰邪內生，益氣溫陽法雖關注了陽氣量的多少，卻忽視了陽氣“以通為用”的特點。加之陰邪又能進一步郁遏陽氣，一味補陽反可導致陽氣壅遏，內生熱毒，加重病情，故“陽微”理解為陽氣不能通達更為適宜。通陽法的本質在于順應陽氣特性，既包括散寒、化瘀等祛邪法使邪去陽自達之意，又含有溫補陽氣，微通其陽的內涵，契合胸痹病機。

3 通陽法治療冠心病的具體應用

3.1 宣痹通陽

宣痹通陽包括兩方面含義，其一是針對寒邪直中或七情內傷所致胸痹心痛氣機阻滯輕者，以輕劑宣通之。《臨證指南醫案·胸痹》言：“胸痹是上焦清陽不為舒展，仲景以輕劑通陽”，所謂輕劑指輕清升散、辛溫流通之品。胸痹病在上焦，“治上焦如羽，非輕不舉”，輕清之品具有升浮之性可使藥物直達病所，臨床可選用瓜蔞薤白白酒湯中薤白、白酒之屬^［14］。此外，輕劑具流通宣散之性，可疏散邪氣。胸痹輕癥，寒邪凝澀在氣分、營分或七情內傷致氣機郁滯，此時血瘀或痰濁等病理產物尚未形成，故治療重在輕靈流通，臨床見胸悶、氣短輕癥者，可以杏仁開宣胸中氣機。最后，輕劑亦暗含辛溫之意。“寒者溫之”，但此時寒邪尚輕，只須辛溫疏解，不可過用辛熱，以防藥過病所，徒傷正氣。故對于胸痹寒輕者，可用桂枝、生姜等辛溫之品微微發散。

宣痹通陽的第二個含義強調以陽通陽，此非溫補陽氣之意，而是以大辛大熱之劑破除寒邪，適用于暴寒驟中，閉阻氣機或沉寒久積而致胸痛者。正如《金匱玉涵經二注》中所云“然胸痹有微甚之不同，則為治因亦異，微者但通上焦不足之陽，甚者且驅其下焦厥逆之陰”^［19］。具體治法可仿仲景以蜀椒、烏附大辛大熱之藥療“心痛徹背，背痛徹心”或“連年積冷，流注心胸痛”；或學藥王孫思邈取艾灸火熱之性，“灸膻中百壯”治療胸痹心痛。

3.2 泄濁通陽

痰濁、血瘀等濁陰之邪是影響胸痹心痛發展轉歸的重要因素，臨床不容忽視^［20］。《素問·陰陽應象大論》：“陽化氣，陰成形”，痰瘀濁邪的產生源自于陽氣推動、溫煦功能的失常，祛除濁陰之邪有助于陽氣的通暢運行。泄濁通陽既包括泄水濕、痰濁、瘀血等有形實邪，以助心陽開通，亦包括開通心陽以助實邪消散之意，二者一體兩面，相輔相成。通陽泄濁并舉則心陽得通，濁陰自除，但不同濁陰之邪形成機制不同，通陽法應用亦有細微差別。

針對水濕之邪，宜利濕通陽。濕邪郁遏氣機，可致上焦胸陽不通，出現胸悶、氣短等表現。“通陽不在溫，而在利小便”，臨床可用茯苓杏仁甘草湯利濕通陽。其中茯苓淡滲通利，給水濕之邪以出路，配伍杏仁宣暢上焦氣機，二者一升一降，可助胸陽開通。濕性彌散，痰邪更為黏滯，針對痰邪，宜選用瓜蔞、薤白等辛滑之品通陽。薤白味辛苦，性溫而滑，具有辛散、苦降、滑利的功效；瓜蔞味甘苦，性寒質潤，能苦潤豁痰。二者合用可助邪外出，通利經脈^［14］。至于瘀血，則需通陽活血。中年病人，情志怫郁，肝失條達，飲食勞倦，脾胃乃傷，陽為陰郁，血滯為瘀，痹阻心脈。心絞痛合并高血壓病人往往由陽郁血瘀、心陽失用所致，其脈弦而有力^［21］，故需通陽活血，在使用丹參、川芎、當歸等活血化瘀的同時配以桂枝、白酒、干姜等通陽之品^［22］。

3.3 滋陰通陽

張仲景曾認為胸痹心痛乃陽微陰弦所致，陽微當補，然陽性主動，《素問·生氣通天論篇》記載：“陽不勝其陰，則五藏氣爭，九竅不通”，指出陽氣不僅需要量的充足，也需要狀態的通暢，劉志明教授提出陽氣“以通為補”的觀點，即陽氣“運行不息、貫通無阻”即可達“補”陽之目的^［23］。然陰為陽基，無陰精之形，則陽無以載，純用溫熱通陽之品則傷陰，血脈更為澀滯，故治療上不堪大補大通須兼顧陰陽兩個方面^［24］，滋陰通陽即陰陽雙補，微通其陽之意。

滋陰通陽須選取適宜藥物，既要陰陽并重，又要補中寓通，一般合用滋陰柔養及溫潤通陽之劑^［25］，正如葉天士言：“陰藥呆鈍，桂附劫液，通陽柔劑為宜”^［14］。腎為水火之宅，五臟陰陽均賴乎腎氣生發，故從臟腑來說，滋陰通陽多從腎入手。劉志明教授臨床常以制首烏、桑葚滋補肝腎之精血，以瓜蔞、薤白通陽散結，共奏滋腎通陽之效^［20］。另有學者常用巴戟天、炙淫羊藿、肉蓯蓉、枸杞子等補腎之品燮理陰陽，其中，巴戟天，味甘辛，性溫而不熱，既益元陽，復填陰水，肉蓯蓉性溫味甘咸，可壯腎陽、益精血^［26］，炙淫羊藿以羊油炒制，溫而不燥，補益肝腎，諸藥合用可起到補益肝腎精血、微通腎陽的效果^［12］。

4 小 結

通陽法歷史悠久，內涵豐富，契合冠心病的中醫病機，臨床用之可遵宣痹通陽、泄濁通陽、滋陰通陽之法。然本研究主要著眼于通陽法的中藥內治法，以通陽理論為指導采用針灸、中藥熏洗、敷貼等外治法治療疾病亦有較好的臨床療效，值得引起重視。另外，從古至今，雖不乏通陽法治療冠心病的理論探討，但較為零散，且多為醫家經驗性用藥，未來有必要系統總結、歸納，或借用數據挖掘等手段對通陽法治療冠心病的方藥配伍規律進行研究。對通陽法內涵及應用的梳理或可為提高冠心病的臨床療效提供參考。

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（收稿日期：2023-06-01）

（本文編輯 王麗）