PLR與DFR對單純性腦損傷后進行性出血性損傷的預測價值

摘要 目的：探討血小板與淋巴細胞比值（PLR）、D-二聚體與纖維蛋白原比值（DFR）與單純性創傷性腦損傷（TBI）后發生進行性出血性損傷（PHI）的關系，以期對PHI病人的防治提供幫助。方法：收集2019年6月—2022年6月山西醫科大學第一醫院急診醫學中心收治的單純性TBI病人的臨床資料及影像學資料進行回顧性分析，并根據影像學結果將其分為進展組（PHI組）和非進展組（非PHI組）。采集病人的一般資料及入院化驗指標，計算PLR、DFR值，評估各項指標對單純性TBI后PHI的預測價值。結果：納入的111例病人中有28例（25.23%）病人在入院72 h內發生了PHI。單因素分析結果顯示，PHI組與非PHI組高血壓病史、糖尿病病史、入院格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分、血小板計數（PLT）、纖維蛋白原（FIB）、國際標準化比值（INR）、PLR、DFR比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，DFR為預測單純性TBI后PHI的獨立危險因素（P＜0.05）。結論：DFR對于單純性TBI病人PHI的發生有一定的預測價值，PLR并未表現出較好的預測價值，對DFR較高的病人應進一步通過頭顱CT明確是否發生PHI，并進行早期快速的干預。

關鍵詞 創傷性顱腦損傷；進行性出血性損傷；血小板/淋巴細胞比值；D-二聚體/纖維蛋白原比值

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.20.033

作者單位 1.山西醫科大學第一臨床醫學院（太原 030001）；2.山西醫科大學第一醫院（太原 030001）

通訊作者 冀兵，E-mail：Jibingjia@163.com

引用信息 張明昕，冀兵，姜銅源.PLR與DFR對單純性腦損傷后進行性出血性損傷的預測價值［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（20）：3817-3820.

創傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是全球死亡和致殘的主要原因^［1］，TBI每年累及約5 000萬人，成為威脅人類健康的重大醫學和公共衛生問題^［2］。在TBI病人中，腦損傷的嚴重程度及病人的預后取決于原發性損傷及繼發性損傷的程度。其中，新發的或進行性的顱內出血導致的繼發性損傷，即進行性出血性損傷（progressive hemorrhagic injury ，PHI）嚴重影響TBI病人的預后。多項研究表明，TBI合并PHI的病人預后更差，其死亡率是無PHI病人的9倍，并影響病人的預后以及長期生活質量^［3］。PHI在TBI病人中的發生率高達60%^［4］，因此，早期發現PHI并積極干預有助于改善TBI病人的預后。目前對于PHI診斷的金標準仍是通過反復的CT掃描來診斷，但CT掃描有一定的耗時性且價格昂貴。而常規凝血化驗（conventional coagulation assays，CCA）具有高效、便捷等優勢，因此，從CCA中探索能夠預測或診斷PHI的指標具有一定的臨床意義。血小板與淋巴細胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）和D-二聚體與纖維蛋白原的比值（D-dimer to fibrinogen ratio，DFR）與炎癥-凝血網絡關系密切，目前對血栓性疾病、風濕性疾病及其他疾病均有所研究，如PLR不僅可以預測急性缺血性腦卒中病人溶栓后早期神經功能惡化情況^［5］，還與強直性脊柱炎的嚴重程度呈正相關^［6］；DFR既可以作為急性缺血性腦卒中的診斷依據^［7］，也可以作為經皮冠狀動脈介入治療后病人死亡率的預測指標^［8］。然而PLR、DFR在PHI中的預測作用研究甚少，本研究旨在評估PLR、DFR在TBI后發生PHI的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2019年6月—2022年6 月山西醫科大學第一醫院急診醫學中心收治的182例TBI病人的臨床病歷資料和影像學資料，依照納入、排除標準篩選，最終111例病人納入分析，其中，男67例，女44例；年齡22～93（55.77±1.54）歲。本研究經山西醫科大學第一醫院倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）受傷后24 h內入院；2）有明確頭部外傷史，且除頭部外簡明損傷評分（AIS）評分≤3分；3）年齡≥18歲；4）入院72 h內至少進行2次頭顱CT掃描。排除標準：1）第1次頭顱CT顯示需要開顱手術者；2）既往有凝血功能障礙史，肝、腎功能不全或長期使用抗血小板聚集或抗凝藥物等病史；3）臨床資料不完善者。

1.3 分組及分組標準

PHI定義為頭部在受到創傷打擊后的幾個小時到數天內經過再次頭顱CT掃描證實，與傷后首次頭顱CT掃描相比，出現新的出血性病灶或原有的出血性病灶明顯擴大（較傷后首次CT掃描增加25%或更多）^［2］。入選病人均為入院后立即行頭顱CT檢查，并在72 h內至少復查1次。在每個5 mm CT掃描切片上測量腦挫傷或血腫的面積，將所有區域的和乘以間隔距離來計算病灶體積，根據CT結果將111例病人分為PHI組（28例）和非PHI組（83例），所有顱腦損傷病人入院后予以止血、降顱壓、改善腦循環等藥物治療。

1.4 資料收集

收集 111 例 TBI 病人入院時一般臨床資料，包括人口特征（年齡和性別）、吸煙史、飲酒史、既往史（高血壓史、糖尿病史）、受傷機制（車禍、摔倒、高處墜落或其他受傷機制）和入院時格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分，GCS評分≥13分為輕度腦損傷，9～12分為中度腦損傷，≤8分為重度腦損傷。收集病人入院時的血液淋巴細胞計數、血小板計數、血漿D-二聚體濃度和血漿纖維蛋白原濃度等實驗室數據，并計算PLR、DFR值。DFR為血漿D-二聚體濃度（mg/L）除以血漿纖維蛋白原濃度（g/L），PLR為血小板計數除以淋巴細胞計數。以上指標數據均來自山西醫科大學第一醫院急診醫學中心檢驗室。

1.5 統計學處理

使用SPSS 22.0軟件分析數據。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗；對非正態分布的定量資料用中位數和四分位數表示，組間比較采用獨立樣本的非參數Mann-Whitney U檢驗；定性資料采用例數、百分比（%）表示，組間比較采用χ²檢驗或Fisher檢驗。多變量分析采用Logistic多因素回歸分析。采用受試者工作特征（ROC）曲線評估診斷價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、受傷機制、飲酒史、吸煙史比較差異無統計學意義（P＞0.05），高血壓病史、糖尿病史、入院GCS評分比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 兩組血液相關指標比較

兩組白細胞計數（WBC）、凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APTT）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組血小板計數（PLT）、纖維蛋白原（FIB）、國際標準化比值（INR）、PLR、DFR比較差異均有統計學意義（P＞0.05），且PHI組PLT、FIB、PLR水平低于非PHI組，DFR高于非PHI組。詳見表2。

2.3 多因素分析

多因素分析結果顯示，DFR是唯一與單純性TBI后PHI發生有關的指標。DFR較高的病人發生PHI的風險是未發生PHI病人的1.035倍［OR＝1.035，95%CI（1.006，1.065），P＜0.05］，DFR可以作為TBI后發生PHI的獨立危險因素。詳見表3。

2.4 DFR預測TBI后發生PHI的ROC曲線

ROC曲線顯示，曲線下面積（AUC）為0.750，95%CI（0.642，0.857），DFR的最佳截斷值為3.735，此時的敏感度及特異性最高，分別為75.0%和66.3%。詳見圖1。

3 討 論

炎癥和凝血之間存在著復雜的關系網絡，炎癥反應可促進高凝狀態和血栓形成，反之，血栓形成因子可以引發炎癥反應，從而導致炎癥和血栓形成的惡性循環^［9］。PLR反映了病人的炎癥和免疫狀況，同時與創傷損傷嚴重程度密切相關，研究表明，低PLR與更嚴重的損傷和更高的醫院并發癥相關，包括死亡率^［10］，尤其是嚴重創傷病人，這是由于低血小板計數與凝血功能障礙或彌漫性血管內凝血有關，而在創傷早期淋巴細胞計數增多與損傷嚴重程度有關，Lee等^［11］研究證實，在嚴重創傷病人（ISS＞15分）中，非幸存者的淋巴細胞計數高于幸存者。

外周血D-二聚體升高反映了全身凝血活性的增強，頭部外傷后的全身凝血激活導致廣泛的血管內纖維蛋白沉積和凝血因子的耗竭，使得血漿纖維蛋白濃度降低。研究表明，外周血高D-二聚體濃度與低纖維蛋白原濃度是PHI發生的預測因子，而關于DFR預測PHI發生的能力研究較少。在急性腦出血病人中，DFR升高可用于預測病人90 d后的不良預后^［9］。此33hdzitD/TKaaYcPZ/2LYw==外，DFR也可以作為一種炎癥指標，這是由于纖維蛋白原和D-二聚體具有促炎的作用。纖維蛋白（原）被證明在某些病理條件（如損傷、感染或炎癥）下迅速增加，這可能是纖維蛋白或纖維蛋白原與不同免疫細胞（如巨噬細胞、單核細胞或小膠質細胞）上的CD11b/CD18整合素受體（也稱為Mac-1受體）結合，通過核轉錄因子-κB（NF-κB）通路導致促炎級聯反應的激活，從而釋放促炎細胞因子如腫瘤壞死因子α（TNF-α）或白細胞介素-1β（IL）-1β^［14-15］等有關。而D-二聚體可以通過直接觸發一些有害作用，如刺激單核細胞合成和釋放促炎細胞因子（IL-1β、IL-6），從而介導炎癥反應。此外，D-二聚體還會隨著炎癥誘導的微血栓的形成而增加。Aydin等^［16］證實，DFR＞0.11是慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）病人90 d死亡率的潛在預測指標。

本研究發現，PHI組與非PHI組PLT、FIB、INR、PLR、DFR比較差異有統計學意義（P＜0.05），PHI組PLT、FIB、PLR明顯低于非PHI組，INR＞1.2及DFR升高與PHI的發生也有一定的相關性，多因素分析發現DFR是PHI的獨立危險因素，DFR較高病人發生PHI的風險是非PHI的1.035倍，而PLR并未表現出較好的預測價值，這可能與樣本量偏少有關，且忽略了在創傷急性期全身炎癥反應對這一指標的影響，動態監測PLR值可能更有利于探尋其與PHI的關系。

本研究存在一定的局限性，首先，病例來源為單中心，且樣本量較少，結果可能受到其他混雜因素的影響，無法對各危險因素進行詳細的分層分析和相關分析；其次，吸煙史、飲酒史等診斷標準不統一；第三，沒有動態觀察PLR、DFR在PHI發生前后的變化，及其對預后的評估，期望今后能動態地進行大樣本、多角度觀察PLR、DFR與PHI之間的關系，為臨床應用與治療提供參考。

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（收稿日期：2023-06-13）

（本文編輯 王麗）