基于“一氣周流”理論探討冠心病伴焦慮抑郁的病機與治療

摘要 冠心病伴焦慮抑郁屬于常見的雙心疾病。清代醫家黃元御首次提出“一氣周流”理論，認為“一氣”即中氣，中氣升降，化生四象，構成圓運動；若中氣虛衰，氣機升降失常，則會引發疾病。本研究基于“一氣周流”理論探討了冠心病焦慮抑郁的具體機制及治療，認為中氣虛衰，樞軸不運是導致疾病的關鍵，并從肝氣郁滯、君相失和、痰瘀停聚的角度闡釋了本病的具體發病機制。提出病偏陰虛者，以培土運中，疏肝利膽為治則；偏氣滯者，以斡旋中土，升肝肅肺為治則；偏痰瘀者，以燥土溫陽，宣肺行郁為治則的方法，以期為臨床診療提供參考。

關鍵詞 冠心病；一氣周流；焦慮；抑郁

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.20.035

基金項目 青年岐黃學者支持項目，編號：國中醫藥人教函〔2020〕218號；黑龍江省自然科學基金項目（No.LH2021H087）；黑龍江省中醫藥科研項目（No.GY2022-12）

作者單位 1.黑龍江中醫藥大學（哈爾濱150040）；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院（哈爾濱150001）

通訊作者 陳會君，E-mail：13845053131@163.com

引用信息 高媛，陳會君，趙禹墨，等.基于“一氣周流”理論探討冠心病伴焦慮抑郁的病機與治療［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（20）：3826-3828.

根據世界衛生組織（WHO）的數據，到2030年抑郁癥將成為僅次于心血管疾病的導致人類功能障礙的第二大原因?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2021》也報道，2012年開始我國冠心病發病率及病死率出現逐漸增長態勢^［1］，且焦慮、抑郁等不良精神情緒會增加心血管病風險和死亡風險。近年來，隨著人們對冠心病發病機制的認識不斷完善，精神心理因素已經被證明是一種潛在的、獨立的危險因素，二者常相互作用，互為因果^［2］。事實上，冠心病病人存在焦慮和抑郁狀態的人數比預期更為常見，早在2014年就有研究報道我國冠心病病人單獨出現焦慮或抑郁狀態的人群在50%以上，二者同時出現的概率約為29.2%^［3］。更有研究指出，不良精神心理情緒與冠心病死亡風險呈正相關，Li等^［4］認為與精神健康人群相比，同時存在抑郁和焦慮的病人更容易誘發心血管不良事件。還有研究表示，新型冠狀病毒的肆虐給人類身體和心理都帶來了巨大創傷，容易影響體內兒茶酚胺等物質分泌水平，加重心血管事件發生的風險^［5］。由此可見，臨床同時存在心血管與心理健康問題的病人較多，且病情較重，治療時應采用形神同調，雙心同治的方法^［6］。雙心疾病是生理與心理因素共同作用下導致的一種心臟（樣）病變合并精神、心理類問題的疾病，可表現為胸痛、心慌、失眠、焦慮、抑郁等多種癥狀^［7］，目前，西醫學采用心血管藥物配合抗焦慮抑郁藥來緩解癥狀，但臨床諸多病人否認自身存在精神問題，服藥依從性低，影響治療效果^［8］。而中醫藥治療雙心疾病具有明顯且獨特的優勢^［9］。本研究結合中醫學“一氣周流”理論，探討冠心病焦慮抑郁的發病與治療，其目的在于為臨床提供一定的診治思路和研究方向。

1 “一氣周流”概述

清代醫家黃元御最先提出“一氣周流”理論。黃元御援易入醫，深諳醫學之道，非常重視氣化思想，善于從“天人合一”“氣一元論”的角度闡釋疾病的發病及診療。在《四圣心源》^［10］這本著作中，首次概括出了“一氣周流、土樞四象”的理論模式，認為“一氣”即中氣，五行屬土，對應脾胃；金、木、水、火為四象，對應肝、腎、心、肺四臟。所謂中氣，“清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞紐，所謂土也”，他認為中氣居于土位，隨氣升降可化生四象，類比于五臟系統，即人以脾胃為中心，脾土左旋，半升為肝，達巔為心；胃土右降，半降為肺，至底為腎，此一氣周流之模型。若中氣虛衰，升降失常，樞軸不運，四維逆亂，則氣血陰陽失衡，容易釀生痰飲、瘀血等病理產物積聚，從而引發疾病。正如《四圣心源·勞傷解·中氣》中所述：“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病。四維之病，悉因于中氣”。

2 基于“一氣周流”理論分析冠心病焦慮抑郁的病機

中醫學將“冠心病”“焦慮抑郁”歸屬于“胸痹”“郁證”范疇。眾多醫家認為本病病位在心肝，為本虛標實之證，治療也是以行氣活血為主^［11］。但黃元御認為，除了行氣活血外，還要重視引起肝郁、血瘀的原因，特別強調氣機的正常升降。

2.1 肝膽不利，君相不和而病陰陽

中醫學理論中，心腎各寄水火，只有心腎相交，君相安位，才能氣血通利，神和志達。雙心疾病病機與心肝氣機失調，君火乏源難升，相火積滯不降有關^［12］。黃氏認為，五行之中，各有陰陽，肝為乙木，膽為甲木，二者同秉木氣而生，主疏泄而暢氣機。乙木（肝）左升，能上行而生君火，在情志不暢的條件下，若乙木上升受限，則心之君火乏源，使心陽缺乏，不能溫煦臟腑、推動血液運行，導致氣血凝滯，臟腑失養，可發為胸痹、心悸之病。中醫又有“心氣不足善憂悲”之說，心之君火乏源，心陽虛衰，神志失常，可見抑郁、失眠等精神類癥狀。另一方面，甲木（膽）隨胃氣右轉，能化生陰精以供腎水潛藏，至腎則相火下秘，使腎水不寒，心定而神安。現乙木不能左升，甲木不能隨戊土（胃）右降，相火難以潛藏，久則腎水獨寒于下，不能涵木，導致甲木上亢，相火上逆，燔灼心液，上熱下寒，善病躁狂^［13］。

2.2 脾虛不運，木郁金滯而礙氣行

肝為剛臟，五行屬木，位于水火之間，木氣升發則陽氣旺盛，氣機周流順暢^［14］?！堆κ厢t案》有云：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，可見肝氣不達易病于心，而肝氣不達之由，當責之于脾氣不升。黃元御所論之郁，還是強調脾胃的關鍵作用。“脾升則肝腎亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯”。脾升胃降是全身氣機之樞紐，只有樞紐轉動，才能帶動四象，若土濕中氣不運，則甲木不升郁滯，導致心脈氣血運行不暢，發為胸痹；肝氣郁結不散，則心情抑郁、焦慮煩躁。另外，氣郁還包括肺氣郁滯，肝氣不升則肺氣不降，《四圣心源·勞傷解·氣滯》曰：“肺主藏氣，凡臟腑經絡之氣，皆肺家之所播宣也，氣以清降為性?！比舴螝夥e聚則易痞塞于心胸，使心脈氣血不暢。同時，肺在志為憂，肺氣積聚易產生悲憂之感。故氣郁是導致雙心疾病的關鍵因素。

2.3 土濕陽衰，氣血凝聚而生痰瘀

痰飲、瘀血既為病理產物，又是致病因素。脾胃作為后天之本，不僅能化生氣血，還能運化水濕，清除病理產物。有學者指出，雙心疾病初期以痰濁為主要致病因素，發展期以瘀血為關鍵，而急性期則是痰瘀化毒，擾亂氣血、神機所致^［15］。黃元御認為，脾升胃降是維持圓運動正常運行的關鍵，配合腎精氣化、腎陽溫煦，則痰飲、瘀血無根而生。《四圣心源·勞傷解·血瘀》曰：“肝血實則直升，虛則遏陷，升則流暢，陷則凝瘀”“血中溫氣，化火之本，溫氣之源，在于坎中之陽”。據黃元御所論，溫氣即陽氣，左升于肝而轉輸于脾，若坎陽虧虛、脾土虛滯，則肝木不升，氣血凝聚，停于心脈則阻滯經絡，可見心胸部刺痛、舌紫暗等癥。同時血瘀導致血不載氣，全身氣機失調，可見易怒、喜哭、善太息等。

痰飲是水液代謝的病理產物，隨氣升降，停留在不同部位所表現的癥狀也不同，故有“百病皆有痰作祟”之說。論痰飲產生的原因，《黃帝內經》記載“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水為畏土，故其制在脾”，可見水液代謝失常與肺脾腎密切相關。黃元御在此理論基礎上，進一步指出：“痰飲者，肺腎之病也，而根源于土濕”，脾胃作為氣機升降之樞，是痰飲化生之本，若陽虛土敗，礙氣血環周之路，格精神交濟之關，則容易引發疾病。

3 “一氣周流”理論指導下冠心病焦慮抑郁的治療

3.1 培土運中，疏肝利膽，以和君相

對于冠心病焦慮抑郁病人來說，樞機不利，君相失和是其病機關鍵，治療則應以培土運中，疏肝利膽，和君相之火為主?！端氖バ脑础趥狻り幪摗菲?，黃元御認為君相二火泄露而升炎，可見心液消耗所致之胸痛、心神失常之證，提出用地魄湯治療。方中炙甘草補中，麥冬清心之君火，芍藥酸甘清相火，配伍半夏降逆，五味子酸收，元參清金滋水，牡蠣固澀斂神，使心陰得充，心神得養。近年來，小柴胡湯在雙心疾病中應用廣泛，作為和解少陽之基礎方，有暢氣機、調氣血之效，分析其遣方用藥，也符合圓運動的思想^［16］?！秱摗沸〔窈鷾街?，柴胡、生姜主升散，疏肝膽郁滯，暢胸中之煩，能引腎氣上行，益君火之源；黃芩、半夏主降泄，清心肝之火，蕩木火之濁，隨肺氣斂降，使相火得藏。最后配合參棗草三藥，補土扶正，生化氣血。全方用藥升降相因，散清相依，君相安位，病始得消。

3.2 斡旋中土，升肝肅肺，以暢氣行

“胸痹之為病，肝為起病之源……肝藏血，心行之……肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，雙心疾病的病機與心肝關系密切。心為君，肝為將，君將一心，諸事和合。諸多醫家認為肝主疏泄，肝氣郁滯是雙心疾病的重要病理因素。在“一氣周流”理論模型中，黃元御認為肝木不能上達，在于脾土左升，胃土右降受限，故治療時應該在疏肝基礎上，配合健運脾胃之藥，使氣機流轉，帶動肝木左升，肺金隨胃土右降，完成圓運動的一環。

3.3 燥土溫陽，宣肺行郁，以除痰瘀

黃元御認為木陷而血瘀，只有肝氣生發，肝血充實，血脈才能流暢。同時他提出肝脾不升之原，是陽衰陰旺所致，血瘀之證常表現為上熱下寒之象，在治療中，提倡溫下清上，用破瘀湯治療。方中甘草斡旋中焦，干姜、茯苓溫脾燥濕；又以桂枝三錢，調肝氣散脾郁，使氣血和暢；更用丹參、丹皮清涼活血、化瘀除煩；最后配以首烏養血柔肝，實現溫則木生，清則火長之意。至于痰濁的產生，黃元御也認為是肺腎之病，根源于土濕。陽衰土濕，腎氣不化，肺氣不宣，氣水停聚，形成痰飲，可用姜苓半夏湯燥土瀉濕，絕痰飲生化之原。綜上，黃元御認為痰瘀的產生，與腎氣不溫、脾氣不升、肺氣不宣有關，治療應以燥土溫陽，宣肺行郁為主。

4 討 論

冠心病伴焦慮抑郁是典型的雙心疾病，病位主要在心肝，與肺脾腎密切相關^［17］。情志因素是雙心疾病中的關鍵致病因素，肝體陰而用陽，主疏泄而惡抑郁，一旦肝氣受到郁滯，不能正常生發，人體氣血運行就會受阻，氣郁則情志不暢，若氣郁化火，則容易病躁狂。同時肝臟主血，氣滯必然導致血行不暢，氣血阻于心脈，則容易引發心前區疼痛的疾病，故在治療中，疏達肝氣是重要的一環。通過學習黃元御一氣周流理論，發現中氣是化生一身氣機之本，只有保證中氣正常升降，發揮其樞紐作用，全身氣機才能周流，機體陰陽才能平衡，故遣方用藥時要注重運中土之軸，帶動一氣周流。

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（收稿日期：2023-08-17）

（本文編輯 王麗）