單純基于NCCT-ASPECTS評價大核心梗死的急性缺血性腦卒中機械取栓治療有效性及安全性

摘要 目的：探討基于阿爾伯塔中風計劃早期計算機斷層掃描評分（ASPECTS）篩選大核心梗死的急性缺血性腦卒中機械取栓治療的有效性及安全性。方法：回顧性收集發病24 h內的NCCT-ASPECTS＜6分的大核心梗死病人，分為機械取栓（MT）治療組和單純藥物治療組。主要結局為90 d時改良Rankin量表評分（mRS）評分≤2分，次要結局為90 d時mRS評分≤3分，安全結局為48 h內癥狀性顱內出血、任何顱內出血及90 d時死亡。結果：共納入129例病人，MT治療組65例，藥物治療組64例。92%的大核心梗死均應用非增強平掃CT（NCCT）評價體系。前循環大核心梗死病人在90 d時mRS評分≤2分，MT治療優于藥物治療［校正比值比（aOR）＝3.20，95%CI （1.25，8.20），P＝0.02］。mRS≤3分，MT治療優于藥物治療［aOR＝3.52，95%CI（1.55，8.03），P＜0.01］。MT治療組發生任何顱內出血風險升高［aOR＝6.80，95%CI（2.14，21.73），P＜0.01）］，死亡率下降［aOR＝0.33，95%CI（0.16，0.69），P＜0.01］。結論：發病24 h內單純應用NCCT-ASPECTS篩選中國前循環大血管閉塞合并大核心梗死的急性缺血性腦卒中病人，機械取栓在90 d時功能預后優于單純藥物治療，死亡率下降，但發生任何顱內出血更多。

關鍵詞 缺血性腦卒中；大血管閉塞；血管內治療；大核心梗死；阿爾伯塔中風計劃早期計算機斷層掃描評分

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.20.032

基金項目 山西省重點研發計劃項目（社會發展方面）（No.201603D321061）

作者單位 1.山西醫科大學第二醫院（太原 030001）；2.山西省運城市中心醫院（太原044000）

通訊作者 朱青峰，E-mail：zhuqingfengvip@163.com

引用信息 曾海，王鳳偉，趙豐麗，等.單純基于NCCT-ASPECTS評價大核心梗死的急性缺血性腦卒中機械取栓治療有效性及安全性［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（20）：3811-3816.

機械取栓（mechanical thrombectomy，MT）已成為大血管閉塞引起的急性缺血性腦卒中病人的標準治療方法^［1］。以往許多機械取栓的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）將大核心梗死排除在外^［2-9］，因此，MT治療大核心梗死的有效性和安全性一直不明確，在卒中指南里證據級別低^［10］。最近的4項（RESCUE-JaPan試驗^［11］、ANGEL-ASPECT試驗^［12］、SELECT2試驗^［13］、TENSION試驗^［14］）關于MT治療大核心梗死的RCT研究均證明其優于標準藥物治療，更能降低致殘率及致死率，為此類特定腦卒中病人提供了高級別的MT治療證據。但在此類研究中，使用何種成像方法來定義大核心梗死存在爭議，尤其是大核心梗死運用灌注CT量化梗死體積來進行定義^［15-16］，造成其在篩選病人時所選擇的成像方法并不一致，呈現出多樣且復雜的特點。在我國大部分神經醫學中心的臨床實踐中，急性缺血性腦卒中的治療經常依賴于早期缺血征象的視覺評估，主要是在非增強平掃CT（NCCT）上^［17-18］。NCCT因其能代表細胞死亡后病理生理改變，被視為更可靠的梗死指標^{［15，19-20］}。根據現行卒中指南，NCCT上的缺血性變化表現為低密度區域，并使用阿爾伯塔中風計劃早期計算機斷層掃描評分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）的半定量測量來篩選合適的腦卒中病人^［10］，一般認為ASPECTS＜6分為大核心梗死^{［11-13，15］}。TENSION試驗是目前唯一應用NCCT為主的研究，但納入是歐洲人群且發病12 h內，對于在我國以顱內動脈粥樣硬化較多的人群中適用性受限^［14］。本研究旨在對發病0～24 h應用NCCT而未行灌注成像的大核心梗死病人，分析其在MT中的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究為兩個中心的回顧性觀察性研究。收集2021年10月1日—2023年8月15日兩所醫院（山西醫科大學第二醫院和運城市中心醫院）發病24 h內的大核心梗死病人。納入標準：1）年齡＞18歲；2）有符合急性缺血性腦卒中的癥狀；3）卒中前改良Rankin量表評分（Modified Rankin Scale，mRS）評分0～1分；4）美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分≥6分；5）腦卒中發生時間為24 h（包括醒后卒中，被定義為最后1次已知正常時間）；6）簽署治療知情同意書。神經影像學納入標準：1）CT血管造影或磁共振（MR）血管造影或腦血管造影（DSA）證實頸內動脈（internal carotid artery，ICA）或大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）M1或M2段閉塞（包括同側ICA和MCA-M1）或椎動脈（VA）和（或）基底動脈（BA）閉塞或NCCT顯示MCA高密度征象；2）NCCT-ASPECTS：0～5分。排除標準：1）中線移位或疝出，腫塊效應伴腦室消失；2）急性顱內出血；3）急性雙側卒中或多發顱內血管閉塞。后循環NCCT-ASPECTS評分為中腦、腦橋各2分，雙側小腦、丘腦、枕葉各2分，滿分10分^［21］，其他排除標準參考指南中的禁忌癥^［1］。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則，獲得了兩所醫院倫理委員會的批準［批件號：（2023）YX第（323）號］。

1.2 分組與干預措施

根據治療方式分為MT組和單純藥物治療組，MT組采用支架取栓裝置和（或）接觸式抽吸術進行血栓切除術作為一線技術，如果需要，進行球囊血管成形術、支架植入或動脈內溶栓并接受標準藥物治療。單純藥物治療組為單獨接受標準藥物治療。兩組單純藥物治療方法均按照指南進行，發病在4.5 h且符合靜脈溶栓標準的病人接受阿替普酶（0.9mg/kg）或尿激酶（1.0×10⁶～1.5×10⁶ U）^［1］。

1.3 結局指標

主要結局是 90 d時mRS評分≤2分。次要結局包括：90 d時mRS評分≤3分；90 d時前循環和后循環mRS評分≤2分和mRS評分≤3分［mRS評分范圍為0 ～ 6分，分數越高，殘疾程度越嚴重。0分表示沒有癥狀；1分表示不影響生活的輕微癥狀；2分表示輕度殘疾（病人能夠在沒有幫助的情況下處理自己的事務，但無法進行以前的所有活動）；3 分表示中度殘疾（病人需要一些幫助，但能夠獨立行走）；4 分表示中度嚴重殘疾（病人在沒有幫助的情況下無法滿足身體需要，也無法獨立行走）；5 分表示嚴重殘疾（病人需要持續的護理和照顧）；6 分表示死亡］。成功再灌注（在MT治療組，再灌注采用改良腦缺血治療量表（mTICI）進行評估，該量表分為 5 個等級，等級越高表示再灌注越多，成功再灌注的定義是 mTICI得分達到或超過2b，即至少再灌注50%～66%）^［22］。改良的Barthel指數（Modified Barthel Index，MBI）≥75分比例（總分100分，分數越高，獨立性越強，依賴性越小。總分＜20分為完全殘疾，完全依賴他人；25～45分為重度殘疾，明顯依賴他人照顧；50～70分為中度殘疾，部分依賴他人照顧；75～95分為輕度殘疾，100分表示生活獨立）。

安全性結果：1）48 h內出現有癥狀的顱內出血［按照海德堡出血分類的定義（NIHSS評分增加≥4分，或 NIHSS子類別評分增加≥2分，且影像學上有任何顱內出血］^［23］。2）48 h內出現任何顱內出血。3）90 d內死亡。4）住院期間行顱骨減壓切除術。5）不良事件比例。

1.4 統計學處理

參考TENTION試驗結果，MT組mRS 0～2分占17%，單純藥物治療組為2%^［14］。通過PASS軟件（2021），檢驗效能85%，雙側α＝0.05計算得出總樣本量130例。定量資料以均數±標準差（x±s）或中位數和四分位數表示，并根據其分布使用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗進行比較。定性資料以例數和百分比（%）表示，采用χ²檢驗或Fisher精確概率法進行比較。對影響90 d時mRS評分結果的基線特征進行單因素二元Logistic回歸，將P＜0.05的基線特征納入多元Logistic回歸進行校正。組間mRS分布差異應用Wilcoxon秩和檢驗。安全性結局計算相對危險度。不良事件發生率組間差異采用χ²檢驗或Fisher精確概率法。應用SPSS 26.0軟件進行數據分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2021年10月1日—2023年8月15日于兩所醫院共篩查了302例大核心梗死病人，其中，129例符合納入與排除標準的病人入組，根據治療方式不同，65例病人納入MT治療組，64例病人納入單純藥物治療組。ASPECTS評分由兩名不知道分組情況的影像科醫師評分后取平均值。隨訪結局由1名不知道分組情況的神經內科醫師在90 d時通過電話訪談進行評估并完成錄音，受訪病人有隨訪錄音。

2.1 兩組基線特征比較

除ASPECTS外，兩組病人基線特征比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

2.2 主要結局和次要結局

主要結局：MT治療組90 d時mRS評分≤2分者占33.8%，單純藥物治療組占12.5%［校正比值比（aOR）＝3.20，95%CI（1.25，8.20），P＝0.02］。次要結局：MT治療組90 d時mRS評分≤3分比例為47.7%，單純藥物治療組為20.3%［aOR＝3.52，95%CI（1.55，8.03），P＜0.01）。MT治療組前循環大核心梗死病人90 d時mRS評分≤2分比例為35.4%，單純藥物治療組為12.5%［aOR＝3.70，95%CI（1.28，10.65），P＝0.02］；90 d時mRS評分≤3分在MT治療組中比例為47.9%，單純藥物治療組為21.4%［aOR＝3.54，95%CI（1.40，8.98），P＝0.01］。MT治療組后循環大核心梗死病人90 d時mRS評分≤2分比例為29.4%，單純藥物治療組為12.5%，差異無統計學意義［aOR＝3.50，95%CI（0.30，41.14），P＝0.32］；MT治療組90 d時mRS評分≤3分比例為47.1%，單純藥物治療組為12.5%，差異無統計學意義［aOR＝9.61，95%CI（0.70，132.51），P＝0.09］。兩組90 d時后循環mRS評分差異無統計學意義（P＝0.05）。MBI≥75分在MT治療組中比例為29.2%，單純藥物治療組為12.5%［aOR＝2.98，95%CI（1.17，7.60），P＝0.02］。MT治療組成功再灌注比例為89.2%。詳見表2。根據試驗目的，設定主要結局的亞組分析，亞組結果支持試驗結果。詳見表3。

2.3 安全結局

48 h內出現癥狀性顱內出血，MT治療組有4例，占6.2%，單純藥物治療組有1例，占1.7%［aOR＝5.27，95%CI（0.53，52.17），P＝0.16］。詳見表2。MT治療組48 h內出現任何顱內出血者20例，占30.8%，單純藥物治療組4例，占6.3%［aOR＝6.8，95%CI（2.13，21.72），P＜0.01］。MT治療組90 d內死亡率為30.8%，單純藥物治療組為57.8%［aOR＝0.33，95%CI（0.16，0.69），P＜0.01］。單純藥物治療組接受去骨瓣減壓比例更高［aOR＝0.37，95%CI（0.11，1.18），P＝0.09］。MT治療組不良事件發生率為90.6%，單純藥物治療組為96.8%，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

目前已發表的4項合并LICV的急性缺血性腦卒中病人實施MT的RCT試驗中，評價核心梗死的影像學方法不盡相同。RESCUE-JaPan試驗應用的是MRI-ASPECTS為主的成像方式，但檢查所需時間長，會延長血管再通時間。根據RESCUE-JaPan子分析結果顯示，對于急性大血管閉塞且缺血區域較大的病人來說，盡早再灌注與良好的預后有關^［23-24］。擴散加權成像（DWI）雖然對早期缺血較NCCT更為敏感，但DWI高信號不一定代表全是不可逆轉的梗死組織，且存在一定逆轉比例^［25-26］。提示LICV病人對血管再通后獲得良好預后的部分原因可能是病變發生了可逆性改變，可能會提高試驗積極的結果。ANGEL-ASPECT研究及SELECT2研究均應用NCCT-ASPECTS與梗死體積多模式成像，且二者所應用腦灌注（CTP）設定LICV的體積范圍存在爭議，而且早期使用導致梗死體積易被高估^［23］，其次，腦灌注自動化計算軟件（RAPID）因價格昂貴不易推廣，尤其是醫療資源相對缺乏的地區。在我國臨床實踐中，許多神經科醫師首先應用NCCT進行視覺評估。NCCT-ASPECTS會因評估者之間的差異導致受試者存在不一致性，正如TENTION試驗^［27］所報道的。TENSION試驗是應用NCCT作為主要評估方法，但以歐洲人群為主且發病時間在12 h以內，因此，對我國以動脈粥樣硬化疾病為主要病因的病人適用性有限。目前以NCCT為主，正在進行中的試驗有LASTE（NCT03811769）和 TESLA（NCT03805308），但也是以歐美人群為主。本研究以發病24 h內的病人為代表人群，結果顯示，92%大核心梗死病人是應用NCCT篩查出的。在90 d時mRS評分≤2分和mRS評分≤3分，MT治療相比單純藥物治療更有效，尤其是前循環，這與其他4項隨機對照試驗一樣表現出獲益結果。其次，90 d時mRS評分的整體分布在兩組中存在差異。MBI≥75分結果顯示MT治療相比單純藥物治療病人的生活自理能力更好。兩組發生癥狀性顱內出血比例均較低差異無統計學意義，這與ANGEL-ASPECT研究相似^［12］；另一方面，隨著醫療設備的更新，技術的成熟，增加了再通率，減少了再通次數，同時臨床醫師能做到“點到為止”，這可能也是降低癥狀性顱內出血發生率的原因之一。MT發生任何顱內出血風險高于藥物治療，顯示出差異性。兩組的死亡率均偏高，然而接受MT治療較單純藥物治療低，其中，接受單純藥物治療的病人死亡率高達57.8%（后循環死亡7例），這可能與惡性腦水腫、腦疝、腦干大面積梗死以及監護人拒絕救治性的去骨瓣減壓有關。單純藥物治療去骨瓣減壓比例高于MT治療組，但差異無統計學意義。兩組在4.5 h內均有部分病人未進行靜脈溶栓，其原因主要是基線NCCT-ASPECTS＜6分，根據指南為靜脈溶栓的禁忌癥^［1］。

此外，本研究還納入了部分后循環LICV病人，但未能顯示出差異性。這可能與樣本量較少以及腦干大面積梗死有關，需要通過大樣本的RCT驗證。主要結局的亞組分析結果顯示，在發病12 h內應用NCCT的前循環LICV病人MT治療功能獨立性更好（mRS評分≤2分），這與TENTION試驗特點相似^［14］；ASPECTS 3～5分和ASPECTS 0～2分亞組中沒有顯示出差異性，因此，本研究沒有證實ASPECTS具體的下限值。但近期關于ASPECTS 0～2分的大樣本回顧性研究^［28］顯示ASPECTS 0～2分的病人也能從MT中獲益，或許未來更為精準的篩選標準能夠為超大核心梗死提供更為有力的治療方案。

由于本試驗的樣本量小，亞組結果對于這些分析支持是有限的。本研究有一些局限性。首先，本研究為兩個中心的回顧觀察性研究，存在一定偏倚，同時樣本量有限。第二，沒有分析側支循環在試驗中的作用，既往研究表明側支循環可改善梗死，但對于大核心梗死不明確。第三，后循環大面積梗死樣本量小，沒有能力支持分析結果。第四，研究人群在其他地區適用性受限。

綜上所述，發病24 h內單純應用NCCT-ASPECTS評估急性前循環大血管閉塞的大核心梗死病人，MT在90 d時功能預后優于單純藥物治療，但發生任何原因的顱內出血更多。后循環合并LICV的急性缺血性腦卒中病人，能否從MT治療中獲益，需要進一步臨床研究證實。

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（收稿日期：2024-03-07）

（本文編輯 王麗）